并行心律伴发特殊心电现象的分析

第十节　并行心律伴发特殊心电现象的分析

一、窦性并行心律

窦性并行心律是一种比较少见而特殊的并行心律。它可以显性形式出现，即窦房结内存在两个节律点，其中一个节律点周围有传入性阻滞圈保护，免遭另一个节律点对其节律重整;也可以隐性形式出现，“隐而不露”，由其他心律失常所揭示，即窦房结仅有一个节律点，其节律始终为本部同时相的房性期前收缩或(和)房性逸搏等异位激动所打乱，仍按自己固有的频率发放冲动，需要仔细分析方能明确诊断。

(一)窦性并行心律的类型

1．期前收缩型窦性并行心律　窦房结内有2个起搏点，其中1个为主导节律点，无传入保护性阻滞圈保护，可被另一个节律点的激动所重整;另一个节律点的周围有传入阻滞保护，免遭主导节律激动的侵入。

2．由房性期前收缩揭示的窦性并行心律　当窦房交接区有传入阻滞保护时，也可形成窦性并行心律。此时，偶联间期不等的不同时相的房性期前收缩，尤其是多源性房性期前收缩，均未能重整窦性节律而出现完全性代偿间歇。这表明窦房结周围存在3相性传入阻滞，免遭房性异位激动的侵入，仍按原有的节律发放激动。

3．由房性心动过速揭示的窦性并行心律　短阵性房性心动过速的异位冲动均未能侵入窦房结使其节律重整，窦性激动仍按原有的节律发放，表明窦房结周围存在3相性保护性传入阻滞。

4．由窦房传导阻滞、房性逸搏及其心律揭示的窦性并行心律　窦性并行心律可与窦房传导阻滞同时存在，传出阻滞是不完全的，而传入阻滞是完全的。此时发生的房性逸搏及其心律均不能逆传侵入窦房结使其节律重整，窦房结仍按原有的节律发放激动，表明窦房结周围存在4相性保护性传入阻滞。

5．由房性逸搏、房性期前收缩共同揭示的窦性并行心律　此时窦房结周围同时存在3相、4相性保护性传入阻滞。

(二)各型窦性并行心律的心电图特征

1．期前收缩型窦性并行心律　提早出现P'－QRS－T波群，P'波形态与窦性P波一致，呈等周期代偿间歇;偶联间期不等，两异位搏动的间距相等或呈倍数关系，互差≤±5%。(图60－122)。

图60－122　V1导联连续记录，显示并行性窦性期前收缩二、三联律，伴快频率依赖性完全性右束支阻滞、不完全性右束支阻滞

2．房性期前收缩揭示窦性并行心律　偶联间期不等的房性期前收缩或多源性房性期前收缩，均出现完全性代偿间歇，窦性激动按原有的节律发放激动，呈间位型房性期前收缩可使窦性P波后延(图60－123)。

图60－123　多源性房性期前收缩(含房性融合波)揭示窦性并行心律

3．短阵性房性心动过速揭示窦性并行心律　当短阵性房性心动过速的P'波落在收缩晚期和舒张早期时，其前后两个窦性搏动的间期为窦性基本周期的倍数。这表明房性心动过速P'波的冲动均未能侵入窦房结使其节律重整，提示窦房交接区或窦房结周围存在3相性保护性传入阻滞(图60－124)。

图60－124　与图2系同时不连续记录，显示多源性房性期前收缩、短阵性房性心动过速揭示窦性并行心律

4．房性逸搏揭示窦性并行心律　窦房传导阻滞引起房性逸搏及其心律出现时，窦性的长P－P间期与短P－P间期仍呈倍数关系，房性逸搏未能逆传重整窦性节律(图60－125)。

图60－125　MV1导联连续记录，显示二度Ⅱ型～高度窦房阻滞、房性逸搏伴不齐或起步现象、房性逸搏，揭示窦性并行心律、前间壁异常Q波

图60－126　二度Ⅱ型窦房传导阻滞、房性逸搏(P5)、房性期前收缩(P 7)、窦性夺获伴心室内差异性传导(P₆)、窦性并行心律、T波改变

5．房性逸搏、房性期前收缩并存揭示窦性并行心律　房性逸搏揭示窦房交接区存在传入4相阻滞、房性期前收缩揭示窦房交接区存在传入3相阻滞，由此组成了保护性传入阻滞圈(图60－126)。

6．若窦性并行心律的频率＜60次/min，则称为并行性窦性心动过缓;若频率在60～100次/min，则称为窦性并行心律;若频率＞100次/min，则称为并行性窦性心动过速。

7．可见房性融合波。

二、房室旁路性并行心律

房室旁路性并行心律少见，其心电图特征如下:①提早出现宽大畸形的QRS－T波群类似于既往预激时QRS－T波群，但更宽大，表现为完全性预激波形。②可有逆行P波位于QRS波群的前、中、后或无逆行P波。若逆行P波位于QRS波群之前，其P^－－R间期＜0．12s，与心房下部期前收缩伴预激无法区别。③偶联间期不等，互差＞0．08s。④两异位搏动的间距相等或有一最大公约数，互差≤±5%。⑤常有室性融合波出现，系旁路异位起搏点激动沿旁路下传与窦性激动沿正道下传，两者在心室内产生融合所致。⑥异位搏动的基本周期大多在1．0～1．5s，频率40～60次/min(图60－127)。

图60－12732　岁A型预激综合征患者，上行显示间歇性预激综合征，下行出现频发并行性房室旁路性期前收缩二联律、室性融合波(R₈)

三、并行灶周围显性和隐性折返

(一)电生理基础　保护性阻滞区从内到外细胞受损程度由重至轻，膜电位水平由小至大，故窦性激动传入过程呈衰减性传导，终止于保护性阻滞区的不同深度而呈隐匿性传导，所产生的不应期不一致可引发并行灶周围折返。此外，保护性阻滞区内还可存在单向阻滞，亦促使并行灶周围折返的形成。

(二)显性折返和隐性折返概念　并行灶发放的激动在传出过程中，部分激动可在并行灶周围组织产生折返。该折返激动既可再次兴奋并行灶使其节律重整，或因并行灶尚处于前一激动的不应期而未被再兴奋，也可传出保护性阻滞区使心房或心室除极而呈显性折返;若该折返激动未传出保护性阻滞区，仅使并行灶节律重整则为隐性折返。

(三)心电图特征　其心电图特征包括:①异位搏动的偶联间期不等;②有多个成对期前收缩，其R'－R'间期一般恒定，为显性折返周期;③长R'－R'间期不是成对期前收缩R'－R'间期的倍数，而是所测得并行灶基本周期的倍数和余数，其余数为成对期前收缩R'－R'间期的倍数(图60－128)。

图60－128　V1导联连续记录，显示频发并行性室性期前收缩、室性融合波(R9)、时呈成对及二联律、室性并行灶周围呈显性或隐性折返四联律

四、并行灶周围折返径路内文氏现象

(一)异位搏动的偶联间期不等。

(二)有多个成对期前收缩，其显性折返搏动的R'－R'间期由长→短或由短→长，直至异位搏动消失，且能重复出现。

(三)长R'－R'间期不是成对期前收缩R'－R'间期的倍数，而是所测得并行灶基本周期的倍数和余数，其余数为成对期前收缩R'－R'间期的倍数(图60－129)。

图60－129　室性并行灶周围显性折返伴折返径路内反向文氏现象

五、并行灶周围外出文氏现象

(一)电生理基础

1．保护性阻滞区从内到外细胞受损程度由重到轻，膜电位水平由小到大，只要并行灶的激动有足够的强度，传出一定范围后，其外出传导速度就逐渐加快。

2．并行灶周围组织可被来自主导节律和并行灶节律本身的激动不完全性侵入而产生隐匿性传导，使并行灶周围组织的不应期延长，从而引起外出阻滞。

(二)心电图特征

1．异位搏动的偶联间期不等。

2．异位搏动的R'－R'间期由长→短→突长或由短→长→突长，周而复始。根据各组文氏周期的长度可推算出并行灶的基本周期(图60－130)。

图60－130　室性并行心律伴异－肌交接区外出3∶2文氏现象、折返性室性期前收缩三联律(R₃'、R₆'、R₉')、完全性干扰性房室脱节

六、并行灶周围外出交替性文氏周期

(一)电生理基础　保护性阻滞区由不同程度受损细胞组成，这是并行灶周围组织的近端和远端存在分层阻滞的电生理基础。

(二)心电图特征

1．偶联间期不等。

2．异位搏动的R'－R'间期由长→短→突长或由短→长→突长，周而复始。

3．根据各组文氏周期的长度推算出来的周期恰好为并行灶基本周期的2倍。

4．若并行灶周围近端2∶1阻滞，远端文氏现象，导致连续3次并行灶激动外出受阻，则为A型交替性文氏周期;反之，近端文氏现象，远端2∶1阻滞，导致连续2次并行灶激动外出受阻，则为B型交替性文氏周期。以A型交替性文氏周期多见(图60－131)。

图60－131　室性并行灶周围外出交替性A型文氏周期

七、并行灶周围外出多径路传导

(一)电生理基础

1．并行灶激动可在保护性阻滞区周围的不同出口处传出。

2．并行灶周围出现纵向分离，异位搏动间歇性地由快、慢径路传出。

(二)心电图特征

1．偶联间期不等。

2．异位搏动P'波或R'波形态多变。

3．两异位搏动的间距相等或有倍数关系。

4．有数个长、短异位搏动的间距出现，虽然长、短异位搏动的间距无倍数关系，但该长、短异位搏动的间距之和恰好为并行灶基本周期的2倍(图60－132)。

(三)鉴别诊断　主要与多源性期前收缩相鉴别。后者亦属起源异常，与其前配对的心搏无关，但两异位搏动之间不等或无倍数关系而有别于并行灶周围外出多径路传导。

图60－132　MV1导联连续记录，显示并行性房性期前收缩及房性融合波呈三联律、房性并行心律伴异—肌交接区多径路传导(P₂'、P₃'、P₅'、P₆'形态不一致)

八、多重性并行心律

可表现为心房或心室内有2个源以上的并行节律点，或心房、房室交接区、心室等部位同时存在1个源或2个源以上的并行节律点，由此产生的多种形态的融合波、多种形态的P'波或R'波，往往使心律失常复杂化(图60－133)。

图60－133　双重性并行心律(房室交接性、室性)、完全性右束支阻滞、不完全性干扰性房室脱节

九、与束支阻滞有关的室性并行心律

(一)电生理基础　Pick等指出，只要有束支阻滞存在，就具备产生阻滞侧室性并行心律的条件，因阻滞远端的异位灶可保证不受主导节律的干扰。Watanabe亦证明，支阻滞时室性并行心律常发生于束支阻滞区，保护机制也发生在阻滞束支中或在其周围组织中。

(二)心电图特征

1．主导节律的QRS波形呈束支阻滞型。

2．室性异位搏动的QRS波形与主导节律束支阻滞形态相反，即主导节律呈右束支阻滞型，室性异位搏动呈左束支阻滞型。

3．两异位搏动的间距相等或呈倍数关系。

4．当束支阻滞消失时，该室性异位搏动消失或呈单纯性异位兴奋性增高特征，即两异位搏动之间无倍数关系。

(何方田)