心电图长间歇伴心电特殊现象的解析

第十二节　心电图长间歇伴心电特殊现象的解析

心电图上出现长间歇在临床上十分常见，其临床意义取决于患者的的临床情况，但其伴发的各种心电现象对临床的诊断及治疗往往起着重要作用，甚至是决定性的作用。

一、定义

当心电图上出现P－P间歇或R－R间歇突然延长，超过基本心律(包括正常的窦性心律或异位心律)的P－P间歇或R－R间歇，即为长间歇。长间歇常见原因有窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞、隐匿性传导等。心电图长间歇可伴有一些特殊心电现象，这些特殊心电现象往往给心电图诊断和临床处理带来一定的困难。

二、心电图长间歇伴发的特殊心电现象解析

(一)心电图长间歇伴发的常见特殊心电现象　心电图长间歇伴发的常见特殊心电现象有窦性停搏、窦房阻滞、隐匿性传导、心房颤动伴长间歇、房室传导阻滞伴长间歇、伴干扰现象、伴四相阻滞、伴超常传导、房性期前收缩未下传、隐匿性房性期前收缩、隐匿性交界性性期前收缩、隐匿性室性期前收缩、期前收缩的代偿间期、伴并行心律、伴融合波、伴Ashman现象、同时伴多种心电现象、各种代偿间期、器械或患者的干扰引起的长间期等。

(二)窦性停搏　由于某种原因，窦房结内起搏细胞暂时不能发出激动时，即出现窦性停搏，也称为窦性静止。窦性停搏是出现长间期的常见原因。

窦性停搏的心电图表现(图60－134):①在正常的窦性节律中出现P波、QRS及其后T波群消失一段时间，停搏时间长短不等，数秒至数十秒，常间歇发作;②长P－P间距与短P－P间期不成倍数关系，而且在停搏以外其余P－P间距规则或有不齐;③长间歇中常出现交界性或室性逸搏。

图60－134　窦性停搏

当你看见类似一个窦性停搏图形时，应除外是否是一个未能下传的房性期前收缩。出现窦性停搏意味着窦房结有病变，而一个未能下传的房性期前收缩通常无需处理。为了除外一个没传导的房性期前收缩，应仔细查看邻近T波前面的基线上任何的标志和皱纹，并且仔细和其前后的T波进行比较，并注意T波本身的任何微细的改变(图60－135、136、137)。

图60－135　在两个窦性搏动之后，没有P波，而是交界性逸搏。迟到的P波很快出现在交界性心搏之后，然后恢复窦性心律

图60－136　在四个窦性搏动之后，一个未能下传的AP B产生一个较长的周期(P'波在第4个窦性搏动的ST段上)

图60－137　图中两个窦性搏动之后，有一个室上性期前收缩。无法分辨这一提前的P波，因此无法说出它是房性的或是交界性的。下图中有两个长周期。在每个周期的起始部，T波与两条图中的其他T波相比有点尖。很清楚这是提前的P'波使T波变形，经测量进一步证实上图中提前的心搏是房性的，而不是交界性的，因为下图中长周期(含有可识别的提前P'波)是同上图中含有期前收缩的周期完全相同的－T波顶上一定有一个隐藏的P'波

同样窦性停搏要与二度窦房阻滞相区别。其要点是二度窦房阻滞长间歇的P－P间期为基本窦性P－P间期得2倍或3倍，但在窦性停搏时长P－P间期与短P－P间期不成倍数关系(图60－138)。窦性停搏与三度窦房阻滞在体表心电图无法鉴别。

图60－138　与伴发窦房阻滞的区别

(三)隐匿性传导　隐匿性传导(concealed conduction)是指一个窦性或异位激动激动了心脏的特殊传导组织，但未能传到心房或心室，在体表心电图上不能显示P波或者QRS波群而出现长间歇(图60－139)。隐匿性传导是心律失常中最常见的现象之一。

图60－139　心房颤动隐匿性传导引起长间歇

(四)隐匿性夺获　隐匿性夺获(Wins by occult)亦称下行性隐匿传导(anterograde concealed conduction)，是隐匿性传导的一种表现形式。激动虽然没有引起心室除极产生QRS波群，但确实夺获房室交界区，甚至希氏束，对下一次激动产生干扰而出现长间歇。

心电图特点为:①二度Ⅰ型房室传导阻滞时，文氏周期的第一个P－R间期意外地延长;②2∶1房室传导阻滞或2∶1传导的心房扑动，可因隐匿性夺获而导致传导阻滞加重，使其变为3∶1或4∶1的房室传导比例;③单个未下传性房性期前收缩之后的窦性P－R间期延长或两个房性期前收缩连续受阻;④房性心动过速或心房扑动时，房室传导比例发生改变，致使室律不齐;⑤房颤时心室律极不规则，可能系不同程度的甚至连续发生的隐匿性夺获引起同源性干扰性传导中断所致;⑥房颤伴二度房室传导阻滞时，连接性逸搏在过长的间歇出现;⑦在窦性心律与连接性心律形成干扰性房室脱节时，有时性激动可在连接区发生隐匿性夺获，提前兴奋了连接区起搏点的激动，使预期出现的下一个连接性激动后移，产生了一个较长的间歇。

(五)房室传导阻滞伴长间歇　二度、三度房室传导阻滞均可引起长间期，诊断比较容易，本章不再赘述。

(六)成对现象　成对现象指心电图上成对出现的长短周期现象，我们来分析几种成对现象(图60－140、141、142、143、144)。

图60－140　来自窦房结的3∶2文氏现象，窦房传导阻滞的文氏现象

图60－141　3∶2A－V文氏现象

图60－142　3∶2Ⅱ型A－V传导阻滞(注意伴正常的P－R间期和LBBB)

图60－143　在交界区起搏点下的一个加速的交界性心律伴3∶2文氏现象(见梯形图)

图60－144　来自异位室性起搏点的右心室源心动过速伴3∶2文氏现象

见梯形图:e=异位起搏点。同时有一个至心房的逆向传导文氏现象－R－P间期延长(箭头表明逆行P波)，但是潜在的逆向文氏现象被室性漏搏产生的长间歇所打断

(七)跨越传导现象及越顶现象　跨越传导(AcrosSThe conduction)是指前一次激动跨越下一次激动而下传的现象。在心房扑动伴2∶1房室传导障碍中常见。在心房扑动伴2∶1房室传导障碍的情况下，因为F－R间期多超过F－F时间，前一个F－R间期延长并跨越下一个F波下传至心室，后一次激动下传时正置绝对不应期未能下传，而发生干扰性房室传导中断。

越顶现象(More top phenomenon)指一个房性冲动越过一个QRS综合波的顶端传到下一个QRS波群的现象，与跨越传导有一定的联系。图60－145显示成组心搏，最长周期小于最短周期的两倍;并且在每组中，第1个周期通常比第2个周期较长。心搏伴有明显的P－R间期进行性延长。但每组中第1个和第2个P－R间期对二度Ⅰ型A－V传导阻滞来传导时间太短，故认为每个QRS不是由其前紧邻的P波引起的，而是由更前面的一个P波下传所致(见梯形图)。

图60－145　心电图的越顶现象

图60－145　(续)心电图的越顶现象

A～C．心电图为连续记录。此为急性前间壁心肌梗死的患者，窦性心动过速(心率125次/min)伴3∶2、4∶3和5∶4文氏现象;B．心房率仅有95次/min，并A－V传导伴P－R间期持续长于室性周期(梯形图)

(八)超常期传导后长间期　超常期传导亦称超常传导，是指心脏传导功能在受抑制的情况下，本应传导阻滞的早期激动，都意外地发生了传导的矛盾现象。超常传导的QRS波群后出现了长间期(图60－146)。

图60－146　超常期传导后长间期

A－V传导阻滞合并交界性逸搏律心率为48次/min，并且每幅图中每当有超常A－V传导时交界性逸搏律被中断上图:第4个心搏明显是窦性冲动(PonT)的超常A－V传导(PonT)合并无变化的室内传导

中图:第4个心搏又是明显的超常A－V传导(PonST)，但合并RBBB差异性传导

下图:在第3个心搏之后，下一个窦性冲动(箭头处)下传至交界区并且延迟下一个心搏(见梯形图)

(九)隐匿性房性期前收缩　隐匿性房性期前收缩(concealed atrial prerriature beats)指被掩盖而未能显现的房性期前收缩(图60－147、148)。

1．发生机理　其发生机理一般认为有下列两点:①在窦性心律中，心房异位起搏点交替性兴奋性增高或异—房连接区处存在传出阻滞;②窦性激动在心房内折返径路中发生不同水平的隐匿性传导。

图60－147　隐匿性房性期前收缩(1)

患者女性，病毒性心肌炎后遗症期。心悸、乏力半小时就诊，部分肢体导联体表心电图如下。下面是同一患者在同一时间段内另一片段心电图。

图60－148　隐匿性房性期前收缩(2)

图中第5个P波是房性异位，与上图相同，但第2、3个窦性P波的P－P间期较长。心电图为屏气描记，排除呼吸性窦不齐，P－P长间歇的出现多考虑2个因素:Ⅱ度窦房传导阻滞或窦性停搏。但仔细分析本例特殊，长间歇恰好与含有房性期前收缩的两个窦性P－P间期相同，都是1800ms

2．心电图分析

(1)窦性P－P长间歇与含有房性异位P－波的P－P'－P间期相同，考虑隐匿性房性期前收缩。此例房性期前收缩异位P波极性与窦P相同，形态与之近似，符合界嵴部房性期前收缩或伴房内差异性传导的窦房交接区房性期前收缩。

(2)隐匿性房性期前收缩临床少见但不罕见。其机理是房性异位激动在心房—窦房结之间的隐匿传导。位于窦房交接区或距该区较近的界嵴部房性期前收缩发生较多，原因是距窦房结近，容易隐匿传导到窦房结引起节律重整，而未激动心房，因此房性期前收缩仅表现窦房结的节律重整而没有P波。本例基础窦性心律频率缓慢，支持心房肌由此不应期延长而发生隐匿房性期前收缩。

(3)与二度窦房阻滞鉴别:文氏型SAB窦性P－P的特点是渐短突长，莫氏型SAB长P－P与短PP成倍数关系。此两点本例均不具备。

(4)窦性停搏的长间歇是不定性延长，且与窦性P－P呈大比值关系。本例长间歇1800ms，正常窦P－P为1200ms，比值较小，并且两者差值正好是显性房性期前收缩的联律间期，因诊断考虑隐匿性房性期前收缩。

(十)隐匿性交界性性期前收缩　隐匿性交界性性期新前收缩指交界性期前收缩隐藏在A－V交界区，有时干扰其传导功能。它们酷似Ⅰ型和Ⅱ型A－V传导阻滞可以突然产生P－R间期延长，或交替性P－R间期。虽然只有心脏内记录能证实它们。当有以下情况时应考虑隐匿性交界性性期前收缩(图60－149):①如果Ⅰ型和Ⅱ型传导阻滞都出现在同一个心电图记录上;②如果明显的Ⅱ型传导阻滞伴随着一个正常QRS综合波;③如果是突然的不可解释的P－R间期延长。

如果见到上面的任何情况，并且心电图记录中有明显的交界性期前收缩，应引起我们注意隐匿性交界性性期前收缩的诊断。

图60－149　隐匿性交界性性期前收缩

由于每第3个心搏是一个隐藏的交界性期前收缩，因此产生交替性P－R间期(见梯形图)

(十一)隐匿性室性期前收缩　隐匿性室性期前收缩(conccaled ventricular prematurebeats)当呈联律的室性期前收缩合并传出阻滞时，可使部分室性期前收缩未能显现，这种被掩盖的未能显现的室性期前收缩称为隐匿性室性期前收缩。隐匿性室性期前收缩由Scham－roth和Marriott于1963年首次提出。当二联律或三联律伴有隐匿性室性期前收缩时，心电图可出现长间期。

(十二)伴多种心电现象并存　长间期可以出现在多种心电现象并存的情况下。下面看几个例子(图60－150、151、152)。

图60－150　mV₅导联系同时不连续记录

上行显示双源性房性期前收缩、房室交接性逸搏、窦房结节律恢复不良(窦房结功能变动时间为0．62～0．78s)、异常Q波;下行显示成对房性期前收缩后出现短暂性全心停搏、过缓的房室交接性逸搏。故本例由成对房性期前收缩揭示了双结病

图60－151　MV5导联连续记录

阵发性不纯性心房扑动终止后出现短暂性全心停搏、快速性房性心律失常揭示了双结病

图60－152　此心电图为连续记录

为窦性心动过速伴完全性A－V传导阻滞及来自双侧心室的频率为21～22次/min的逸搏节律。上图的3个心搏来自RV(或者可能来自交界区伴LBBB)，而第三行中的2个心搏来自LV。第二行中第1个心搏来自RV，第3个心搏来自LV，它们中间的搏动为融合波，第五行是第二行的重复。较窄的融合波心律是由于双侧的心室被各自的起搏点同时激动而引起的

图60－153　起搏器的滞后功能

(十三)起搏器的滞后功能　起搏器的滞后功能是指在自身心律R波(P波)出现后至下一次起搏脉冲发放之间的间隔，又称逸搏间期。通过起搏器程控将逸搏间期人为延长或缩短称为滞后功能。此间隔长于起搏间隔为负滞后，等于起搏间隔为无滞后功能，短于起搏间隔为正滞后。负滞后设置目的是尽可能给自身心律下传创造一个机会，因在较长的逸搏周期内，心脏会得到较好的休息，为其恢复自主心律带来更多的时机(图60－153)。

(十四)机器或患者的干扰引起的常见间期　有时由于机器的原因、操作的原因或患者的原因造成干扰性伪差易被认为是心搏停止。请看下面的例子(图60－154)。

图60－154　电极松动引起

这些描记易被认为是心搏停止期。这种情况经常是由于在Holter监护期一个电极暂时分离所引起。随着电极松动，接触消失，然后又重新接触，QRS波逐渐变小，然后逐后逐渐增大，由此，可以较容易地判断出这是一种人为现象，而非真实的心脏状态

此外，还有很多情况下出现长间期，如房颤伴长间歇、期前收缩后的代偿间期、干扰现象、时相阻滞、伴并行心律、伴Ashman现象、各种逸搏等，因限于篇幅，不再赘述。

(陈清启)