房室传导阻滞心电图分析方法

第十五节　复杂窦房、房室传导阻滞心电图分析方法

一、窦房传导阻滞的心电图诊断

(一)操作分析注意时事项　在心电图检查观察过程中，如果发现受检者窦性P－P间期有快慢不齐的现象时，应当在屏气的条件下进行描记。有条件的情况下，选择P波清楚的导联做长条描记。原因是，有窦不齐的存在，无法对有关P波节律不齐的其他异常心律失常进行鉴别，如房性期前收缩(特别是窦房交接区期前收缩)、窦性期前收缩、二度窦房传导阻滞与窦性停搏等。屏气描记还可以规避呼吸对P波形态的影响，利于后继的心电图分析诊断。

(二)一度窦房阻滞　由于窦房结发出电激动时体表心电图无波显示，因此一度窦房传导阻滞在普通心电图上多不表现。在偶然的情况下可以推断有一度窦房传导阻滞存在的可能:房性期前收缩或心房期前收缩刺激，出现不完全性代偿间期，期前收缩后的代偿间期较基本窦性心律的P－P间期略长，二者之差既是房窦—窦房传导时间，假设房窦传导和窦房传导的时间相同，则代偿—正常窦性周期的时间之差即为2倍的窦房传导时间。正常人的窦房传导时间为60～120ms，如果房性期前收缩代偿间期与正常窦性P波间期之差＞250ms时，提示可能存在窦房传导延迟的情况(图60－185)。

需要说明的是，由于这种测算方法受诸多因素的影响，重复性和准确性都较差，因此仅作为有相关临床背景条件下的估测方法，要获得确切的数据需做心脏电生理检查。

正常情况下，窦性期前收缩的代偿间歇为等代偿，即代偿间期与正常窦性P－P间期相同。若窦性期前收缩的代偿间期小于正常的窦性P－P间期，称为次等周期代偿间歇，提示快频率依赖性一度窦房阻滞。其机理是，窦性期前收缩的激动到达窦房交接区时遇到前一激动的相对不应期而延缓了传导，激动心房的时间延迟，期前收缩的P波延迟出现，缩短了下一心动周期的P－P间期。

图60－185　窦性期前收缩伴次等周期代偿间期，提示功能性窦房传导延迟

同一心电图现象的另一种解释却不支持上述观点。这就是临床出现较多的窦房交接区期前收缩。期前收缩激动从窦房交接区发出后，有正反两个方向的传导:一方面反向传导并激动窦房结，引起窦房结节律重整;一方面正向传导并激动心房，形成提前的“窦性”P波。由于正反两个方向的传导都需要一定的时间，因此根据二者传导时间差的不同，窦房交接区期前收缩后可以有三种代偿间歇:①若正向传导快于反向传导，期前收缩代偿间期为不完全性，与房性期前收缩的机理基本相同;②若正向传导与反向传导时间相同，期前收缩后为等周期性代偿间期，心电图表现与窦性期前收缩表现一样，二者鉴别非常困难;③若正向传导慢于反向传导，期前收缩后为次等周期代偿间期，表示正向传导较反向传导慢的部分占用了下一心动周期的P－P间期，但并不一定表示正向传导异常减慢。

窦性期前收缩与窦房交接区期前收缩都可能形成等周期代偿间期，又因二者P波形态均为窦性，因此体表心电图很难鉴别。建议体表心电图仅作疑诊处理。

期前收缩的P波形态与基本窦性不一致，但代偿间期为等周期性，不排除窦性期前收缩的存在可能。此期前收缩可能不同于基本窦性激动发出的另一部位发出，尽管报道窦性期前收缩折返机制者多。

动态心电图中，如果基本窦性心律有明显的窦不齐，因不能做屏气后描记，因此不宜诊断窦性期前收缩。

心内心电图直接测定窦房传导时间问题，不少学者提出用心内心电图直接测量窦房结电位并测算窦房传导时间，但国内外相关实践的报道文献甚少。从所记录的心内窦房结电图上看，窦房结电位的带宽与心房电位的带宽差别很大，在相同参数设置的生物电放大器中很难将二者激动电位理想化地描记出来，因此我们所见到的心内电生理测算SACT依然以心房期前收缩刺激的方法为主。

(三)二度窦房传导阻滞　屏气后描记的心电图中，窦性P－P间期如果符合渐短突长、周而复始的规律，是为典型的文氏型窦房阻滞。文氏型窦房阻滞多发生在窦性心律较慢的情况下，但心率快时也会发生，可能与频率依赖性有关。

窦房传导的反文氏现象非常少见，其机理不确定，或依例而定。我们发现1例，患者为56岁，病态窦房结综合征。心电图表现为房性异位心搏后的窦性P－P间期逐搏延长，每个周期均由房性期前收缩或短阵房性心动过速引领。其机理是房性异位激动使窦房交接区传导功能减弱，随后逐渐改善，致使激动在窦房交接区传导加快，逐搏减少占用下一心动周期的窦性P－P间期，因此心电图表现为窦性P－P间期逐搏延长。当然同一心电图表现也可有多种机理解释，比如窦房结与心房二者之间的钩拢现象等。

二、房室传导阻滞的心电图诊断

(一)一度房室传导阻滞　国内有学者主张，根据P－R间期延长的程度不同，临床意义也不尽一致，应当区别对待:①P－R间期200～210ms:为房室传导延迟，多见于老年健康人和房室传导功能障碍的初期患者。②P－R间期＞210ms:一度房室传导阻滞，主张在操作时做交感神经兴奋试验，P－R间期缩短者与迷走神经功能影响有关，P－R间期不变者为固定型P－R间期延长，临床病理意义要大于前者。③P－R间期＞360ms:为特长P－R间期，应注意有无心功能障碍的临床证据。发现伴有不能用其他原因解释的心功能不全临床征象称为P－R间期过度延长综合征，提示心电异常已经引起患者的血流动力学异常改变。

在正常P－R间期的基础上，少数患者做交感神经兴奋试验时可诱发一度房室传导阻滞，称隐匿性一度房室传导阻滞，伴心率增快时称快频率依赖或三相一度房室传导阻滞。值得注意的是，P－R间期由短突然延长的现象称为房室跳跃传导现象，提示患者可能有房室交接区双径路。典型的AVNRT发作前多有这种心电图表现，但房室跳跃传导现象并非都是房室结双径路DAVNP，无后继阵发性室上速者诊断应慎重。对于同一患者短时心电图P－R间期有长、短两种表现者最好加做一个床边的交感神经兴奋试验，如果P－R间期逐渐缩短可基本排除DAVNP。

(二)文氏型房室传导阻滞　也称二度Ⅰ型房室传导阻滞，伴基本心率慢者多为迷走神经张力增高影响所致，伴基本心率快者多为功能性三相房室传导阻滞。整体上看，文氏型房室传导阻滞多为功能性和可逆性的房室传导功能障碍。

(三)莫氏型房室传导阻滞　多为器质性房室传导功能障碍，诊断时注意异位搏动或逸搏隐匿性传导所致的假性房室莫氏传导。

(四)完全性房室传导阻滞　有学者主张常规体表12导联心电图不能诊断三度房屋传导阻滞，原因是其记录时间过短。一旦在床边心电监护或Holter监护过程中出现窦性心室夺获，原诊断就不能成立，因此常规体表心电图对具有三度房屋传导阻滞表现者仅能做疑诊处理。

(于小林)