生理性起搏心电图

第八节　生理性起搏心电图

生理性起搏的概念包括了心房起搏、房室顺序起搏、频率适应性起搏、保持正常的心房激动顺序及保持正常的心室激动顺序。也就是说除频率适应性起搏以外，要保持五个同步，即房室同步、房内同步、房间同步、室内同步和室间同步。张澍教授概括为新的三个概念，第一是“When”，什么时候需要心室起搏?目的是鼓励自身传导(如病态窦房结综合征患者)，减少或避免不必要的右心室起搏。第二是“Where”，在哪里起搏?如果患者需要心室起搏(如三度传导阻滞的患者)，要选择非心尖部位，而是相对更生理的部位(如室间隔)起搏。第三是“How”，用什么方式来起搏?对心功能不良、需要起搏的患者，需要考虑双心室起搏。因此，临床上生理性起搏包括了心房起搏、DDD双腔起搏、频率适应性起搏、选择性部位起搏以及心脏再同步治疗。

一、双腔起搏器及其心电图

见本章第六节双腔起搏器心电图。

二、病态窦房结综合征患者的生理性起搏方式

对于房室结功能正常的心动过缓患者，植入DDD起搏器后应最大限度地降低心室起搏比例，主要通过延长A－V间期，保持房室结领先，减少不必要的心室起搏。SAVE研究结果证实，植入永久起搏器的病态窦房结综合征患者，与传统双腔起搏器相比，最小化心室起搏(minimization of pacing in the ventricular，MPV))的策略能大大减少心室的不同步起搏及持续性房颤的发生风险，首次证实新型起搏器能显著减少心室不良起搏，而最小化心室起搏能减少病态窦房结综合征患者持续性房颤的发生。2007年欧洲心脏病学会公布的心脏起搏和心脏再同步治疗指南中建议，对于病态窦房结综合征患者应该最小化心室起搏。

三、心脏再同步治疗的起搏心电图

心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)已成为心力衰竭的有效治疗手段。CRT通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，能够恢复心脏运动同步性，从而改善心脏功能、降低住院率和死亡率。对于射血分数降低(LVEF≤35%)合并心脏治疗后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级)时，CRT可作为一线治疗。

心脏再同步治疗的心电图表现为:①左心室起搏的心电图特点为右束支阻滞(RBBB)型改变，其额面电轴取决于电极导线顶端的位置，电极导线朝向心尖，则电轴左偏(Ⅰ导联主波向下)。否则，可以不偏或右偏。左心室导线常见放置位置是心脏侧静脉、侧后静脉及后静脉。②双心室起搏的心电图表现可以是多变的，取决于左心室提前起搏或右心室提前起搏，以及程控的V－V间期。多数情况下，左心室提前起搏对心室运动再同步化的作用优于右心室提前起搏。

四、选择性部位起搏

(一)右心房选择性部位起搏　常规右心耳起搏时，激动自右心房延迟传导至左心房，左心房激动比右心房晚20～70ms，;如存在房间阻滞，AA间期甚至可达300ms，而引起左右心房不同步，也可引起房室不同步。房间隔起搏，尤其在房间隔顶部、Bachmann束处起搏可使左右心房同时激动，减轻心房阻滞，使心房复极趋于均一，从而达到左右心房运动同步及预防房性心律失常的作用。房间隔起搏的心电图表现为:①高位房间隔起搏的心电图特点为P波时限较短，在Ⅱ、Ⅲ导联P波正向或等电位。②低位房间隔起搏的部位位于冠状静脉窦口附近的Koch三角区域。心电图表现为P波时限短于窦性心律，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联P波为负向波。

研究表明，与右心耳起搏相比，在Bachmann束的间隔部起搏能明显减少未用抗心律失常药物的慢快综合征患者进展为慢性房颤。间隔部起搏预防房颤的触发和维持的可能机制是:①抑制房性期前收缩并使心房律规整;②延长在异常部位的期前收缩的联律间期;③改善心房的电生理特性。2007年欧洲心血管病学会公布的心脏起搏和心脏再同步治疗指南中建议，对于病态窦房结综合征合并快速房性心律失常的患者，倾向于用双腔起搏器，同时最小化心室起搏，心房起搏位点选用房间隔而不是右心耳。

(二)右心室流出道起搏(RVOT)　RVOT可分游离壁和间隔部，游离壁起搏目前已被证实，其QRS时限与RVA并无差别，只有在间隔部起搏，才可能获得益处。

1．右心室流出道间隔部起搏的心电图包括:①左束支传导阻滞(LBBB)图形改变，②电轴右偏;③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联低平或主波向下(右后间隔起搏时，Ⅰ导联主波可向上为主)，QRS较窄。

2．右心室流出道游离壁起搏的心电图　包括:①左束支传导阻滞(LBBB)图形改变;②电轴正常;③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联主向上，QRS宽大畸形。

间隔部与游离壁最主要的心电图区别是间隔部在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为单相R波振幅高、QRS波时限短及胸前R/S移行导联发生早;而导线置于游离壁时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上R波大多有切迹，且QRS宽大畸形。