与起搏器有关的心律失常

时间：2023-05-05 理论教育版权反馈

【摘要】：此种心律失常少见。室性心律失常的发生主要取决于基础心脏病的状态。一般起搏器不能制止这类快速心律失常。VOO/AOO/DOO没有感知功能，用于有自主心律的患者很容易发生竞争心律，从而诱发一系列的心律失常，如房性心律失常、室性心律失常，甚至心室颤动等

第十节　与起搏器有关的心律失常

与起搏器有关的心律失常包括起搏器诱发的心律失常、起搏器伴发的心律失常和起搏器介导性心律失常。

一、起搏器介导心动过速

起搏器介导性心动过速(pacemakermediated tachycardia，PMT)广义上指多种由起搏器参与的心律失常，狭义指DDD起搏器的介导性心动过速。通常是指心室起搏搏动或室性异位搏动通过房室结逆传心房时被心房电极感知，经起搏器下传触发心室起搏，心室起搏后再次逆传至心房，心房电极感知后又触发心室起搏，如此周而复始，形成一个人工折返性心动过速，其频率低于或等于起搏上限频率。发生PMT的机理为患者存在室房逆向传导，当逆向传导时间长于心室后心房不应期时，逆传的P波可再次被感知，并触发下一个A－V间期和心室起搏，如此循环，就形成PMT，又称环形心动过速。PMT常见的诱因有室性期前收缩、房性期前收缩伴长A－V间期、心房感知不足、阈下心房刺激和程控较长的A－V间期。起搏器介导性心律失常发生时过快的心室率常能影响心脏的充盈和泵血量，进而影响患者的心功能，严重者影响生活质量，甚至危及生命。这类心律失常多数有效的治疗是调整起搏器工作模式及参数，而抗心律失常药物常常无效。

发生起搏器介导性心动过速需具备以下4个条件:①房室正道存在室房逆传功能。②室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知逆行P波后触发心室起搏。③必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能。④需有一个促发因素，通常为室性期前收缩逆传心房。

起搏器介导性心动过速的心电图特征(图61－138～140):①突然发生快速、整齐的心室起搏QRS－T波群，起搏频率低于或等于起搏器上限频率(心室最大跟踪频率)，常在90～130次/min。②该快速、整齐的心室起搏QRS－T波群可能由房性期前收缩、室性期前收缩、肌电干扰等因素诱发。③快速、整齐的心室起搏QRS－T波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图。④逆行P波常落入心室起搏的T波中而被掩盖，若能分辨出逆行P波，则P^－－R^－间期等于程控的A－V间期或R－P^－间期与P^－－R间期之和接近起搏器上限频率的R－R间期，R－P间期固定。

图61－139　室性期前收缩诱发PMT室性期前收缩经房室结逆传心房，逆传的P'波落入心室后心房不应期(PVARP)之后，心房激动被感知，形成PMT

图61－140　房颤时DDD起搏器室介入性心动过速

DDD起搏器，程控最大心室跟踪频率100次/min，图示心房纤颤时，心房感知后以VAT方式快速心室起搏形成PMT

若患者植入DDD起搏器后突然出现心悸、心慌等不适，心电图或Holter记录到快速心室起搏性心动过速，频率90～130次/min，应考虑PMT。PMT的处理:①放置磁铁在起搏器部位，使起搏器工作模式变为无感知模式时，PMT可迅速终止;②通过延长心房不应期;③将DDD程控为DOO、DDI、DVI、VVI等非跟踪起搏方式，使其失去心房感知和触发功能可以解决;④许多DDD起搏器具有处理PMT的功能，可在程控时将此项功能打开;

二、起搏器诱发的心律失常

(一)室房传导　在VVI起搏的QRS波后可见逆传P^－波，室房传导时间为180～350ms，最长可达600ms以上。室房传导可呈1∶1、2∶1、3∶1或文氏型等传导方式(图61－141)。出现室房传导后，心房不是舒张末期加速心室的充盈而是在房室瓣关闭的情况下有规律地将血液排及腔静脉系统，引起右心房压力及肺毛细血管楔嵌压上升。

图61－141　VVI起搏室房传导右心室起搏的QRS波群后有逆P^－，R－P^－间期固定180ms，为1∶1的室房传导

(二)反复搏动　房室节双径路患者安装起搏器以后可以出现房性或室性反复搏动(图61－142)。房性反复搏动见于AAI起搏，表现为P'–QRS–逆行P波序列。室性反复搏动常见于VVI起搏，表现心室起搏的QRS–逆行P室上性QRS序列。

(三)房室结内折返性心动过速　VVI起搏时，激动可沿着房室结一条经路逆传心房，在沿另一条径路下传心室，完成一次折返，持续性折返将形成房室结内折返性心动过速。

(四)房室反复搏动及房室反复性心动过速　VVI起搏时，来自心室端的激动可沿正常径路逆传心房，也可旁路逆传心房，形成前传型及逆传型房室反复搏动(图61－143)或房室反复性心动过速。此种心律失常少见。

(五)心房扑动或心房颤动　心室起搏的激动逆行传入心房，落入心房肌易颤期，即触发了心房颤动。我们曾观察到VVI起搏诱发的心房扑动及心房颤动。

(六)心室不当快速跟踪起搏　植入DDD起搏患者，在快速房性心律失常发作或存在肌电干扰时，起搏器可以发生心室快速跟踪起搏(图61－144)，从而引起患者的不适。在具有自动模式转换功能的起搏器，这种快速跟踪的发生率降低，但在下列情况下仍可能发生:①自动模式转换功能没有打开，或起搏器本身没有自动模式转换功能(较早期的DDD起搏器;②感知的心房频率没有达到自动模式转换所要求的标准;③在自动模式转换功能被触发之前，或感知的快速心房率持续时间较短;④心房部分感知低下。

这种心律失常的特点为:①存在快速房性心律失常，或者明显的肌电干扰;②心室起搏频率较快，但介于下限频率和上限频率之间，可以心室起搏规则也可不规则;③快速心房起搏与患者的症状出现的时间一致。由于这种快速跟踪常呈发作性，而且肌电干扰可能与患者的活动有关，因此有时需要动态心电图监测方能记录下发作时的心电图。

处理方法包括:①通过程控降低起搏器(多数是心房通道)感知灵敏度;②将单极感知改为双极感知，但患者植入的必须是双极导线;③加用抗心律失常药物;④减少植入起搏器侧的肢体的活动。

图61－142　室房逆传伴反复心律

图61－144　肢体活动引起的快速心律失常(上图为上肢活动的心电图)

三、起搏器伴发的心律失常

该类心律失常与起搏器无直接关系，但起搏器可促使心律失常的发生。

(一)房性心律失常　VVI起搏可使房室瓣关闭不全，造成血液反流，引起心房负荷增重，心房因之扩大，易于出现房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动或心房颤动(图61－145)。

图61－145　起搏心律伴房颤

第4个心搏是室早，第5个心搏是室上性搏动，其余心搏是起搏心律，其QRS波形态不同于室上性QRS波

(二)室性心律失常　最常见的是室性期前收缩。安装起搏器之前可能已有室性期前收缩，安装起搏器之后室性期前收缩数目可能会增多，甚至发生室性心动过速或心室颤动(图61－146、147)。室性心律失常的发生主要取决于基础心脏病的状态。一般起搏器不能制止这类快速心律失常。

图61－143　心房回搏和反复搏动

心室起搏后均出现逆行P波，并再次下传夺获心室，形成反复搏动二联律

图61－146　心室起搏与室性期前收缩呈二联律，起搏后室内折返

图61－147　心室起搏后在室内折返诱发室性期前收缩(R－V－R)

四、竞争性心律失常

VOO/AOO/DOO没有感知功能，用于有自主心律的患者很容易发生竞争心律，从而诱发一系列的心律失常，如房性心律失常、室性心律失常，甚至心室颤动等，严重危害患者的健康。因此，除了特殊情况外，没有感知功能的起搏器在临床上被废弃;对于有感知功能的起搏器，竞争性心律的发生主要由于感知不足引起。

竞争性心律可以是心房(心房感知不足)，也可以是心室(心室感知不足)。在心电图上，竞争性心律表现为，出现自身的电信号后，应该抑制心房或心室起搏脉冲的发放，但起搏器仍按自身的频率(或间期)发放起搏脉冲，从而使这些脉冲落在自身心动周期的不同阶段。如果起搏脉冲落入心房或心室的易损期，则可能诱发房性或室性心律失常。

(一)心室竞争心律无论有无自身心律存在，VOO起搏器按照规定的频率连续和规则地发放刺激脉冲。它没有感知功能，不受自身心律的影响，所以可以把VOO起搏器看作具有保护性传入阻滞而独立存在的一个人工的心室并行收缩灶。因此当有自身心律存在时，起搏器刺激与自身起搏点将竞争对心室的控制。据随访统计，接受永久性VOO起搏器治疗的完全性房室传导阻滞患者中，以后有20%～30%间歇地或永久地恢复房室传导。不难理解，当有固定频率起搏的心室律存在时，房室传导能力的恢复将导致发生室性并性收缩(图61－148)。由于起搏器心律与自身心律间的竞争，常可产生不同程度的融合搏动。由于类似的原因，规则的起搏器刺激可落在自身搏动(窦性的或异位的)的任何部位，当然也可落在心室的易损期内而可能诱发室性心动过速和心室颤动。理论上，落在心室易损期内的起搏器刺激将能诱发心室颤动。目前临床上已不用埋藏型VOO起搏器，而大多采用右心室感知功能的VVI或DDD起搏器，因而起搏器引起的室性快速心律失常已明显减少。

图61－149　心室起搏—窦性夺获二联律

图61－148　固定频率心室(VOO)起搏器刺激与自身窦性冲动竞争而形成心律失常

患者因窦房传导阻滞伴有症状而安装了VOO起搏器。此图显示，窦性频率为70次/min左右，有二度窦房阻滞存在(图右侧)。起搏器刺激信号以71次/min的频率连续和规则地出现。第三个刺激信号后无心室反应(QRS)，因为它落入前一个窦性QRS波后的心室有效不应期内。其余的刺激信号都继随着QRS波(自身搏动)。从这条心电图可看出:①自动搏动与其前自身(窦性)搏动的配对间期不等(0．28～0．36s);②长的自动搏动间距(第2个与第3个自动搏动间的时距1．70s)为其他基本的自动搏动间距(0．85s)的2倍。这些改变符合并行心律的心电图诊断指标，虽然未出现另一个指标——室性融合波。VOO起搏器正好象心室内的并行收缩灶，以固有的频率发放冲动，与窦性冲动发生竞争。它能否夺获心室取决于它是否落在心室的不应期内。VOO起搏器无感知功能，不受自身心律的影响，正好象室性并行收缩灶周围存在着保护性传入阻滞。

VAT起搏方式也没有感知心室的能力，因此当发生室性期前收缩时(它不被感知)，起搏器释放的刺激可落在室性期前收缩的QRS内或T波上，因而有可能导致严重的竞争心律—室性快速心律失常。因此如今临床上需要进行生理性起搏时，一般采用具有心室感知功能的双腔起搏器(VDD、DDD)，而不用VAT。

(二)心房竞争心律　用AOO方式起搏时，连续和规则的起搏器刺激与自身起搏点(窦房结或异位心房起搏点)可能发生竞争，甚至诱发房性心动过速或心房颤动。目前AOO起搏器一般仅用于临时性起搏。

房室顺序起搏器(DVI)没有心房感知功能，其释出的心房刺激有可能与自身心房电活动发生竞争，导致房性快速心律失常。据Fisher报告，在他们的使用DVI起搏器的患者中，心房颤动的发生率高达30%。起搏器诱发的心房颤动是一个易于反复发作的麻烦问题，解决这个问题只能靠在DVI起搏器引进心房感知功能，即DDD起搏器。

(三)逸搏—夺获心律　用VVI起搏器治疗的患者，若有下传的窦性搏动，可形成起搏器引起的逸搏—夺获心律。例如，在一个起搏的QRS后出现一个下传的窦性QRS，后者被起搏器所感知，起搏器的刺激发放机制暂时受阻抑而重整周期;当预先选定的起搏器逸搏间期终了时尚未出现下传的自身QRS，VVI起搏器便发放一个刺激是心室起搏。如果这种现象接连发生，便形成一种与窦性心动过缓时发生的逸搏—夺获心律相似的起搏器逸搏—夺获二联律，即一个起搏的QRS后跟着一个窦性搏动。(图61－149)。

(四)融合波

1房性融合波AAI起搏与窦性心律的激动在心房内发生干扰，形成房性融合波。窦性激动也可与逆行心房传导的心室起搏的激动形成房性融合波。

2室性融合波室性融合波很常见，波形介于室上性QRS–T与室性QRS–T之间。其前既有心房波，又有心室起搏脉冲信号。

五、与起搏器有关的其他异常

(一)起搏器电池耗竭　起搏器电池耗竭的心电图表现主要为起搏频率降低、起搏方式改变及起搏感知功能障碍。起搏方式改变包括VVIR方式变为VOO方式、AAI方式变为AOO方式、DDD方式变为DOO方式以及部分DDD起搏器变为VVI方式。起搏功能异常包括持续性或间歇性不起搏及无输出信号。感知异常主要为感知不足。当出现上述心电图变化时需怀疑电池耗竭。另外，电池重置时也可以出现DDD方式变为VVI方式，此时需结合病史及程控检查以明确诊断。图61－150为1例VVI起搏器电池耗竭的心电图。图61－151为1例AAI起搏器电池耗竭心电图。DDD起搏器电源耗竭时输出能量降低，多数起搏器脉宽延长。电池耗竭近一步发展时，起搏器的基础起搏频率及磁铁频率下降。部分可表现心房线路自动关闭，起搏方式由DDD自动转变为VVI工作模式(图61－152)，此后VVI起搏频率再逐渐下降。图61－153为一例起搏器电池耗竭起搏频率奔放。