动态心电图检查的临床应用和适应证选择

第二节　动态心电图检查的临床应用和适应证选择

一、动态心电图临床应用和适应证选择

动态心电图临床应用和适应证选择:①评定患者与症状时相关的心律失常;②对发作性心律失常进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估;③协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性缺血的诊断;④对已确诊的冠患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析;⑤对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定;⑥评定窦房结功能、并可对窦房结的变时性作初步评估;⑦评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效;⑧评定ICD和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能是否对该患者适宜;⑨检测长QT综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常;⑩可进行心率变异、心室晚电位、QT离散度、T波电交替、窦性心率震荡以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析。

二、1999年ACC/AHA动态心电图应用工作指南

随着循证医学的发展，国际上许多国家为了规范动态心电图的仪器参数、操作规程、适应证和禁忌证、结果解释和临床意义及操作技师和报告医师所应具备的知识等制定过相关的指南。其中最完善、最具影响的是美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)制定的动态心电图指南。

ACC/AHA于1980年成立专门的分委会和工作组来评估各种心血管的诊断方法和治疗措施。分委会由9人组成，Suzanne B．Knoebel任主席。工作组由5人组成，Charles Fisch为主席。工作组主要负责回顾文献，衡量各个证据支持或反对某种诊断技术或治疗手段的强度，包括评价已知资料的预期结果、患者特殊因素、并发症、可能影响试验选择或患者选择的问题、随访频率及费用等。工作组于1988年起草了ACC/AHA的第一个动态心电图指南。该指南于1988年10月被ACC/AHA两个主要的学术组织接受和批准，于1989年1月同时在美国Circulation和JACC杂志上发表。指南试图通过制定普遍接受的诊断、处理、预防特定疾病或情况的方法帮助临床医师决策。指南实际上只适用于大多数情况和大多数患者的需要;对于特殊患者，医师需要根据患者的具体情况而定。

1999年由11人组成的新的委员会和由9人组成的工作组对该指南进行了大幅度的修订。美国心脏病学会/美国心脏病协会/美国内科医师学会—美国内科学会1998年成立临床能力工作组。2001年该工作组制定和发表了一个《心电图和动态心电图的临床能力声明》，对动态心电图监测的适应证、阅读动态心电图所必需的最基本的医学知识、技术知识、培训和保持这种能力的要求作了更明确地阐述。

1999年修订的动态心电图指南引用了80年代以来设计合理、结果可靠的有价值的文献304篇，全文长达37页。所以该指南更注重于证据、表述的客观性和新的医学进展。下面通过对1989年和1999的动态心电图指南做一个大概的比较，并对指南中非常重要而临床中很容易忽视的问题进行简述，希望对认识两个指南发表相隔10年期间动态心电图的发展趋势有所帮助。

(一)概述　10年间固态数字技术的迅速发展扩展了心电图数据经电话传送，并提高了软件分析系统的准确性。这些进步，加上更好的信息质量和更强的计算机分析心律失常的能力开拓了动态心电图应用的新领域。多导联及遥测信号的应用扩大了在心律失常检测上的应用。新的研究证实，监测心律失常可评估药物和医疗器具(起搏器和ICD)的作用。动态心电图对一过性ST段改变的解释仍有争议，但已积累了相当多的资料，特别是在评价无症状心肌缺血的预后价值方面有更多可用资料。心率变异(HRV)分析在预测高危心脏病患者的死亡率方面显示了良好的前景。尽管有这么多的新进展，但真正的全自动分析系统仍未完善，技师和医师参与分析系统的分析仍是必需的。1999年指南在动态心电图的适应证分类中均将1989年指南中的“一般同意”改为了“有证据和(或)一般同意”，把有证据放在了各类适应证的首位，说明1999年指南中的各项建议多数是建立在循证医学的基础上。另外，将原来的Ⅱ类适应证进一步细分为Ⅱa和Ⅱb，使指南的各项建议更加准确客观。

动态心电图技术在特定的临床情况下的有用性和有效性按以下分类表示:①Ⅰ类:有证据表明和(或)一般认为某种诊断方法或治疗措施是有用和有效的。②Ⅱ类:对某种诊断方法或治疗措施的有用和有效性的证据有矛盾和专家观点有分歧。③Ⅱa类:证据/观点支持有用/有效。④Ⅱb类:证据/观点不能充分证明有用/有效。⑤Ⅲ类:有证据表明和(或)一般认为某种诊断方法或治疗措施无效，而且在某些病例中可能有害。

(二)动态心电图设备　1999年指南对动态心电图的记录和回放设备的研究进展、性能参数及操作要求作了更详细地阐述，对心律失常和缺血分析提出了更具体的技术要求。循环记录仪，特别是可植入皮下的循环记录仪及固态记录技术在十年中迅速发展。动态心电图设备可以检测和分析心律失常和ST段改变，也可以对更为复杂的RR间期和包括晚电位、QT离散度和T波改变的QRS－T形态进行分析。

动态心电图记录仪有两种:一种为持续监测仪，通常应用24～48小时，用于监测发生在这一时间段内的症状或心电图改变;另一种为间断记录仪，可长期监测(数周到数月)，提供短暂的、简短的数据来发现发生频率较低的事件。间断记录仪有两种类型:一种是循环记录仪(loop recorder)，适合于症状十分短暂，或症状仅为短暂乏力，可以马上触发记录仪并记录储存心电图的患者。新型循环记录仪能够植入皮下而进行长期记录，对很少出现症状的患者特别有用。另一种类型的间断记录仪是事件记录仪，佩戴在患者身上，并在事件发生时由患者触发。它不适用于意识丧失或意识几乎丧失的心律失常患者。适用于症状发生频率低、不严重但持续存在的心律失常患者。

持续记录仪:常用的动态心电图记录仪小而轻便，有2～3条双极导线。记录和回放系统的频率响应从0．67～40hz。常用的记录方法是盒式磁带记录。磁带转动速度为1mm/s。这种记录方法允许重放和问询整个记录期，故称全息显示(full disclosure)。因此它适用于检测心律失常及传导异常，但它可能在记录低频信号如ST段上有一定局限性。不恰当的低频反应或从高频QRS信号的明显的时段转换可能导致ST段的干扰变形，从而可能导致缺血判断的错误，特别是在应用某些振幅调节(AM)系统的情况下。较新的AM系统设计具有改进的低频记录和回放的特点，并已证明能够准确地记录ST段偏移甚至T波改变。频率凋节系统(FM)避免了这一缺点，因为它们的设计采用理想的低频反应而没有低频“推动”作用。另一种记录方法是应用固态记录装置直接以数字化模式记录心电图信号。直接数字化记录避免了磁带机械记录在分析前需进行模拟—数字转化的缺点。心电图信号记录可达每秒1000个。这些固态记录可以迅速得到分析，并且目前一些记录仪装备了微处理器，可以在获得QRS－T波群的同时对其进行“在线分析”。存储方法包括闪光卡或便携式硬盘。记录完成后可将闪光卡从记录仪中取出，并插入另一台仪器中进行回放和数据分析，或者将数据通过电子传送到其他地点进行分析。与闪光卡不同，硬盘不能从记录仪中取出，但数据可以下载到其他存储装置上或进行电子传送。

电极准备和导线系统应用的方法:放置电极区域的皮肤应备皮，必要时应该用砂带轻轻擦拭，并用酒精棉签彻底清洁。为了更好地记录低频的ST段，应在电极放置前用电阻计测量皮肤电阻。电极间的阻抗应≤5 kΩ，最好≤2 kΩ。多数在胸壁贴5～7个电极，通过2或3个双极导线记录信号到2或3个通道，第三条通道专门用于记录起搏器信号。双极导联最常用的是CM₅、CM₃和改良下壁导联。如果进行AECG监测的患者其运动试验存在缺血性改变，AECG导联结构应模拟运动试验中ST段改变最大的导联。当患者佩戴好记录仪后，可用一条检验导线连接记录仪和标准心电图机来校验振幅、心率和记录的波形。一旦放置好导线，在患者离开实验室之前，应记录患者站位、坐位、左右侧卧位和仰卧位的图形，以除外干扰所致的ST段改变。

CM₅是检出心肌缺血敏感度最高(89%)的单一导联。加上CM₃可使敏感度增加到91%，加下壁导联可使敏感性增加到94%，特别是可提高单纯下壁缺血的检出率。AECG所有3个导联联合应用的敏感性为96%，比联合应用2个导联(CM5和下壁导联)敏感性高2%。因此，常规鉴别缺血可能只需要2个导联。

心律失常和心肌缺血的日间变异以及最佳记录时间:心律失常发作的频率或ST段压低的程度每日存在变异。要确定心律失常频率大幅度减少与治疗有关，那么在治疗后心律失常的发生频率需减少65%～95%。缺血性ST段压低的频率、时程和程度的变异同样显著。因此，鼓励患者在AECG记录间进行相似的日常活动是必要的。检出缺血并对缺血发作进行量化的最理想和最可行的记录时间是48h。AECG变异对判断治疗效果的影响很大，如患者治疗前后监测48h，缺血事件需减少75%才能达到统计学意义。

间断记录仪也称为“事件记录仪”，包括:①患者有症状后触发、记录并存储短期心电图的记录仪;②可持续记录心电图，但仅存储患者感受到症状并触发仪器后的短期心电图(5～300s)。这两种记录仪常应用固态存储器，并能通过常规电话线传输数据。

回放系统和分析方法:绝大多数回放系统用计算机软件进行数据分析并打出报告。应由有经验的技术员或医师对心律失常的分类和每次缺血发作进行回顾，以确保诊断的准确性。尽管单独应用计算机可能有助于鉴别缺血，但有经验的观测者评估后发现，计算机得出的结论常常是错误的。通读全部记录是最基本的要求。

1．心律失常分析　每次搏动均应分为正常、室性期前收缩、室上性期前收缩、起搏心律、其他或未知，并且每种异常均应创建一个模板。计算机将每一模板的异常心律数量制成表格，描述房性和室性心律失常频率的总结数据通过图表形式加以显示。系统自动存储有意义心律失常事件的心电图条图并记录每日发作次数。

2．缺血分析　必须仔细检查QRS－T形态，以确保适于鉴别缺血性改变。心律应为正常窦性心律，基线ST段偏移应≤0．1mV，形态为上斜型，T波直立。尽管ST段平坦或伴随T波倒置仍可判断，但应避开下斜型或铲挖状(scooped)ST段。监控导联的R波高度应≥10mm。12导联心电图提示，左心室肥厚、预激综合征、左束支传导阻滞或非特异性室内传导延迟≥0．10s的患者，不适用AECG检测缺血。AECG检测缺血时，选择的导联不应有≥0．04s的Q波或明显的基线ST段改变。右束支传导阻滞时ST段偏移是可以判断的，特别是在左胸导联。药物如地高辛和一些抗抑郁药可以干扰ST段，并妨碍对ST段压低作出正确解释。通常用标尺在PR段确定等电位点，在J点和(或)J点后60～80ms来鉴别是否有ST段偏移。缺血的诊断依赖于一系列的心电图改变，包括ST段水平或下斜性压低≥0．1mV，逐渐出现并消失，持续时间最少1min。每次短暂缺血发作的间隔时间至少为1min，在此期间ST段回到基线(1×1×1标准)，指南推荐的发作间隔时间为5min。

(三)心率变异性　在1989年的指南中只对心脏移植、重度糖尿病的神经病变、睡眠呼吸暂停综合征和冠心病患者的RR间期变异特点作了简短介绍，将重度糖尿病的神经病变、睡眠呼吸暂停综合征作为AECG评估RR间期特征的Ⅰ类适应证，将预测冠心病的预后作为Ⅱ类适应证。但在1999年的指南中，将重度糖尿病神经病变和睡眠呼吸暂停综合征均改为了Ⅲ类适应证。而对冠心病预后的判断主要是观察有无心肌缺血。1999年指南对心率变异性产生的机制、分析方法、记录和分析的技术要求作了详细地阐述。

心脏交感和迷走神经的平衡明显反映在心脏周期每搏的变化中，通常可用频谱分析和时域分析两种方法对每一个RR间期进行分析。频谱分析可以评价RR间期的迷走调节。频谱分析通常通过快速傅立叶转化完成，将RR间期分为高频(0．15～0．40hz)、低频(0．04～0．15hz)、极低频(0．0033～0．04hz)和超低频(≤0．0033hz)。频谱测定收集自不同时间间隔(2．5～15min)。副交感调节主要影响高频(HF)组成部分。低频(LF)部分受到交感和副交感神经系统的共同影响。LF/HF被认为是交感—迷走平衡和交感调节的量度标准。时域分析提供了一种简单的方法来确定那些平均RR间期和RR间期标准差变异减低的患者。时域分析包括所有正常搏动的平均RR间期;SDANN指整个记录中每5min时段内平均正常窦性RR间期的标准差;SDNN指所有正常窦性RR间期的标准差;SDNN指数指整个记录中所有5min时段内平均正常RR间期标准差的平均值;pNN50指RR间期变异超过50ms所占的百分数;rMSSD指全程RR间期差的均方根。HRV的另一种时域测定是三角指数，是把运用离散标度7．8ms测得的所有RR间期制成直方图，其高度代表所有RR间期的总数而得到的几何数据。直方图的高度等于模式框内间期的总数。

记录和分析的技术要求:

1．记录时间　由于HRV具有特殊适应证，长期(24小时)或短期(5min)记录均需进行。HRV随监测时间延长而增加。ESC和NASPE特别工作组提供了长、短期记录获得的各个HRV参数的频率范围。频域方法在短期记录中更有优势。在频率最低的波段，记录时间至少10min。如短期评估，HF记录应接近1min，而评估LF时应接近2min。ESC/NASPE特别工作组成员建议HRV短期分析的标准化记录时间为5min。

2．伪差和心律失常　无论短期还是长期监测，HRV分析取决于输入数据的完整性。心电图信号中的伪差或噪音可能导致R波时程的分析错误。HRV检测的另一个问题是存在与运动有关的伪差。R波的漏检或错检可以导致RR间期的较大偏差。导致HRV分析困难的其他因素是存在心律失常。持续房颤时不能进行HRV分析。间断异常的心跳能够扰乱正常的RR间期，处理异常心跳有两种方法，包括剔除偶发的异常波动和对无异常搏动的时段限制分析。

(四)对与心律失常相关症状的评估　1999年指南对应用AECG评估可能与心律失常有关的症状的适应证提出更详细的建议。在Ⅰ类适应证中强调晕厥和心悸等症状应是“原因不明”或“无法解释”，原来的Ⅱ类适应证被改为Ⅱb类，附加了另外2条适应证。另外，对晕厥和心悸等常见症状被AECG检出的可能性和临床意义作了较详细地介绍。

AECG最广泛的应用之一是确定患者的短暂症状与心律失常的关系。一些症状通常是由一过性心律失常造成的，包括晕厥、先兆晕厥、头晕眼花以及心悸。然而，其他的一过性症状并不与心律失常相关，如呼吸困难、胸部不适、乏力、出虚汗、或者神经系统症状。ACEG记录可能有4种结果:①患者出现典型症状的同时存在导致此种症状的心律失常。这一发现最为有用，并对治疗有指导意义。②有症状但AECG没有发现心律失常，这一发现同样有用，因为它证明症状与心律失常无关。③AECG有心律失常存在，但患者一直没有症状。这种结果仅有不可靠的价值。④在AECG监测过程中无症状，同时也未记录到心律失常，这种结果没有价值。

患者的症状通常决定选择何种记录方法。持续AECG监测适用于意识完全丧失，以及不能佩戴或打开事件记录仪的患者，尤其适用于每天或几乎每天都出现症状的患者。许多患者数周或数月才出现一次症状，对这种患者可选用间断或事件记录仪(通常可以经电话传输)。

AECG对一些特殊症状的检查作用不一。晕厥的诊断评估决定于许多临床因素，晕厥患者无症状期的心率可能有一定价值。AECG监测到的间断、无症状心动过缓可能提示诊断。一项研究评估了重复3次24小时动态心电图监测的结果，第一个24小时记录有15%的患者出异常，第二和第三个记录时间段的阳性率分别为11%和4．2%。心悸患者发作时AECG监测的收获比晕厥患者大，因为心悸发作的频率高于晕厥。门诊AECG监测的患者中31%～43%有心悸发生;而且，在以前有心悸症状的患者中，发生无症状的室上性心律失常比有症状的更为常见。

应用AECG评估可能与心律失常有关的症状的适应证:①Ⅰ类:发生无法解释的晕厥、先兆晕厥或原因不明的头晕患者;无法解释的反复心悸患者。②Ⅱb类:发生不能用其他原因解释的气短、胸痛或乏力的患者;疑一过性心房颤动或心房扑动时发生神经系统事件的患者;患者出现晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，已鉴别出其原因并非心律失常，但治疗这种病因后症状仍持续存在者。③Ⅲ类:患者有晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，通过病史、体格检查或实验室检查已经确定病因;患者发生脑血管意外，无心律失常发生的其他证据。

(五)对无症状心律失常患者风险评估　在1989年的指南中，特发性肥厚型心肌病和心梗后左心室功能不全的患者都是Ⅰ类适应证，但在1999年的指南中均改为了Ⅱb类适应证;1989年指南中Ⅱ类适应证如已知的稳定冠心病或已行CABG或PTCA术的患者伴有心功能不全或心律失常，预激综合征，长QT综合征，已证实的明显主动脉瓣并伴有心律失常的症状及扩张型心肌病伴有心律失常症状的患者等，在1999年的指南中均被取消。而且在1999年的指南中没有Ⅰ类适应证，比较详细地介绍了心肌梗死后、充血性心力衰竭和肥厚型心肌病的研究进展。

心肌梗死后存活者发生猝死的风险增加，在心肌梗死后头一年内发生率最高。造成猝死的主要原因是室性心动过速和心室颤动。目前，已出院的心肌梗死后生存者1年内发生恶性心律失常的风险为5%或更低。24小时以上的AECG监测通常在出院前完成。心肌梗死后生存者在梗死后出现频繁室性期前收缩(PVC≥10次/h)和严重室性心律失常(如频发室性期前收缩、多形性室性期前收缩、室性心动过速)者死亡率较高。在大多数研究中，室性心律失常的阳性预测价值(PPV)较低，范围为5%～10%。如果同时伴左心室功能降低，能够使其敏感性增加。HRV(如rMSSD或pNN50)以及压力反射敏感性(BRS)等高频测定的值降低，提示迷走神经对RR间期的调节作用降低。心肌梗死后HRV和BRS降低的特殊机制尚不清楚。HRV和BRS的降低是心肌梗死患者死亡率增加的预报因子。上述指标尽管有明显的统计学意义，但心肌梗死后单独应用HRV和BRS评价预后的价值较低。风险分析的最理想时域参数是SDNN和HRV的三角指数。高危患者的SDNN＜70ms，HRV的三角指数＜15，或者BRS＜3ms/mmHg。将AECG、左心室功能和普通心电图联合应用可提高危险分层的阳性预测准确性(敏感性80%，特异性89%)。FarreH等认为，HRV降低和晚电位阳性是心肌梗死后发生心律失常事件的较强预兆。射血分数≥40%的无症状的心肌梗死患者不需要进行AECG监测，因为这类心肌梗死极少发生恶性室性心律失常。心肌梗死后左心室功能降低的生存者死于心血管事件的风险增加。

充血性心力衰竭，无论是缺血性心肌病还是扩张型心肌病的患者，通常存在复杂的室性心律失常，死亡率较高。近期几项大样本的研究发现，室性心律失常(如室性心动过速，非持续性室性心动过速)是患者死亡和猝死的敏感指标，但不是特异性的。没有证据表明，严重CHF的患者应用药物治疗减少心律失常发生频率或增加HRV能够明显地降低总死亡率或猝死的发生率。因此，在CHF或扩张型心肌病患者中，常规应用AECG或HRV评估风险尚无充分的证据。

肥厚型心肌病患者中猝死和晕厥十分常见。室性心律失常或HRV与肥厚型心肌病患者预后之间的确切关系仍有待讨论。AECG在这些患者日常治疗中的特殊意义尚不清楚。

目前，不伴其他症状的二尖瓣脱垂、慢性二尖瓣反流及主动脉瓣狭窄患者是否需要进行AECG监测或HRV评估尚未定论。糖尿病与交感神经和副交感神经细小纤维的弥漫性病变有关。一半以上有症状的糖尿病神经病变患者将在5年内死亡。常规进行HRV检查是不必要的。通过心电图或超声心动图证实有左心室肥厚的高血压患者，其复杂室性心律失常的发生率增加。左心室肥厚患者发生室性心律失常、心肌梗死和猝死的风险均增加。对没有症状的左心室肥厚患者进行AECG监测的意义并不确定。AECG监测已经用于各种心脏手术的术前及术后评估。没有心肌缺血和严重左心室功能不全的非心脏手术的高危患者术前进行AECG监测，发现术前存在室性心律失常与术后事件的发生无相互关系。AECG监测对持续心肌挫伤或睡眠呼吸暂停诊断的价值不大。一些治疗心脏疾病的药物能直接或间接地影响自主神经系统。分析RR变异可能为判断药物的药理作用提供帮助。在药物开发中，分析RR变异可能有助于明确药物作用机制。

总之，尽管心律失常检测和HRV分析提供的信息可能对判断无症状心律失常患者远期发生心脏事件的风险增加有益，但由于它们的敏感性及PPV相对较低，目前它们的应用价值受限。将AECG、HRV、信号平均心电图和左心室功能等检查结合起来分析，有可能提高信息的质量，但将这些不同检查的数据最佳地结合起来仍很困难。特发性心肌病、慢性心力衰竭以及心肌梗死后射血分数低的患者可能从AECG或HRV监测中受益。然而，目前这些检查不能推荐作为其他患者的常规检查。

在无心律失常症状患者中用AECG检出心律失常评估远期心脏事件发生风险的适应证:①Ⅰ类:无。②Ⅱb类:心肌梗死后左心室功能不全的患者(EF≤40%)，CHF患者，特发性肥厚型心肌病患者。③Ⅲ类:持续心肌挫伤的患者，高血压伴左心室肥厚患者，心肌梗死后左心室功能正常患者，非心脏手术患者进行术前心律失常评估，睡眠呼吸暂停患者，瓣膜性心脏病患者。

无心律失常症状患者测定HRV评估远期心脏事件发生风险的适应证:①Ⅰ类:无。②Ⅱb类:心肌梗死后左心室功能不全的患者，CHF患者，特发性肥厚型心肌病患者。③Ⅲ类:心肌梗死后左心室功能正常患者，糖尿病患者评估糖尿病神经病变，存在可能干扰HRV分析的心律失常(如房颤)的患者。

(六)评估抗心律失常治疗的效果　AECG广泛应用于评估抗心律失常治疗的效果。其中用AECG监测所行的CAST试验的结果，使无症状心律失常患者抗心律失常治疗的概念发生了彻底的改变。控制无自发症状或症状轻微的室性心律失常的治疗不仅无效，而且是有害的。因此，目前不推荐此类患者使用Ⅰ类抗心律失常药物治疗。

AECG指导其他抗心律失常药物治疗影响死亡率的对照研究数据尚不充分。但许多研究评估了Ⅰa、Ⅰb和Ⅲ类抗心律失常药的应用。这些研究已经证明，抗心律失常药物治疗既无获益也无不良反应。对于胺碘酮的研究，得到的结论是相互矛盾的，一些研究显示有所收益，而另外一些则显示死亡率没有明显的变化。已经证明，在AECG监测期间，根据药物反应指导胺碘酮治疗能够改善这些结果。ICD为危及生命的室性心律失常患者提供了治疗。目前使用的ICD许多都可以存储事件发生时的心电图，因此，目前不要求应用AECG监测ICD的治疗效果。

致心律失常的概念包括心律失常药物治疗导致新的心律失常出现或使原有的心律失常恶化。致心律失常可能发生在药物治疗的早期或晚期。以前无症状的室性心律失常患者，致心律失常通常被定义为室性心律失常或室性心动过速发作频率的增加。这种增加需要区分是致心律失常，还是心律失常频率的变异。无症状的临床致心律失常还包括Q－T间期延长、窦房结功能障碍及新出现的房室传导异常或使原有异常加重，这些可以在接受抗心律失常药物治疗的患者中通过AECG监测而发现。

AECG评估抗心律失常治疗的适应证:①Ⅰ类:评估个体对抗心律失常药物的反应，其心律失常的基线特点是可重复，并且频发的程度应足以进行分析。②Ⅱa类:高危患者中检测抗心律失常治疗的致心律失常作用。③Ⅱb类:评价心房颤动心室率控制，门诊判定治疗期间反复发生的有症状或无症状的非持续性心律失常。④Ⅲ类:无。

(七)评估起搏器和ICD功能　在1989年的指南仅有评估起搏器功能的内容，对植入除颤器患者指南只在Ⅱ类适应证中建议用于评估室上性心律失常。1999年的指南将评估ICD和起搏器功能并列在指南中，将1989年指南中有关评估抗心动过速起搏器功能和评估频率反应性生理起搏器功能的Ⅰ类适应证从指南中删除，而将评估频繁接受ICD治疗患者对辅助药物治疗的反应加入到Ⅰ类适应证中。应用AECG可监测心脏节律异常与频繁发生的症状之间的关系，从而对评估有症状患者是否需要安置起搏器起到一定辅助作用。AECG对证实是否存在显著的缓慢性心律失常，以及评估患者症状与心律失常之间是否相关两方面均有作用。起搏器植入后，AECG可评估起搏器功能，并且可指导设定频率反应和自动模式转换等参数。有时AECG可以作为起搏器术后持续遥测评估起搏器功能的辅助手段，从而辅助决定是否需要重新设定程序或进行手术干预。目前应用的起搏器具有有限的AECG监测功能，尚不能完全替代传统的AECG。现在仍需通过各种复杂的步骤来完成这项工作，无论分类的依据是心房感知还是起搏。在随访问询时，可以通过起搏器内存获的表格数据，定量分析心房心室感知及起搏所占的百分比，包括无心房活动的心室感知的定量分析。尽管这些步骤主要是为了了解起搏器的功能，使包括房室延迟、频率适应、心率的上限和下限在内的参数的设定最佳，这些数据还能够确定室性心律失常发生的频率。与起搏器相比，目前应用的ICD具有事件发生时详细记录心电图的能力。然而，这些记录在十分有限的时间内完成(通常设定为每次事件5～30s，总的记录时间最长不超过5～10min)。尽管这些记录为临床医师提供了更完整和详尽数据，但记录时间有限和缺乏体表心电图QRS波群形态成为其主要的局限。

在对植入ICD的患者进行门诊随访时，AECG可对与ICD有关的症状进行间断监测。电极植入后，心房和心室的起搏阈值有所改变，长期随访中能够发现异常的感知和夺获。适当设定输出参数能使ICD使用寿命延长，在重新设定程序后可应用AECG对ICD功能进行评估。AECG是评估ICD放电治疗是否恰当的有效辅助工具，并能评估药物辅助治疗的效果，药物治疗的目的是为了使ICD放电的频率减到最小。尽管目前应用的ICD可存储触发ICD的心电图，但是单纯通过此记录区分是室性心动过速还是室上速较为困难。目前，AECG仍是调整仪器功能的有效辅助工具，包括确保设定的心动过速检出心率与日常活动所能达到的最大心率没有重叠。

AECG评估起搏器和ICD功能的适应证:①Ⅰ类:通过评价频繁发生的心悸、晕厥或先兆晕厥等症状来评估设备的功能，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速，并且帮助设定改进参数如频率适应和自动模式转换等;在设备问询未能确定诊断时评估可疑的部件失灵或功能障碍;评估频繁接受ICD治疗的患者对辅助药物治疗的反应。②Ⅱb类:作为对连续遥测的替代或辅助方法，评估起搏器或ICD植入后即刻的术后起搏器功能;评估植入除颤器患者室上性心动过速发作时的心率。③Ⅲ类:通过设备问询、ECG或其他有用数据(如胸片等)足以确定潜在的原因/诊断时，评估ICD或起搏器功能障碍;对无症状患者进行常规随访。

(八)对心肌缺血的监测1989年的指南就认为如果整个AECG设备从记录、分析和回放都进行适当的控制，AECG就可以可靠地检测到心肌缺血的ST段改变。1989年的指南将检测心肌缺血的适应证按有胸痛患者检测心肌缺血、无症状患者检测心肌缺血和已知冠心病患者检测无症状心肌缺血三种情况分别提出建议。1999年的指南只将心肌缺血检测作为单独一项提出适应证的建议，但在该建议中没有Ⅰ类适应证。1999年指南认为随着技术的进步，AECG监测可以提供冠心病患者的心肌缺血的准确而有临床意义的信息。没有证据表明，AECG可以提供关于无症状的未诊断冠心病患者出现缺血的可靠信息。鉴于运动试验中没有缺血证据的患者进行AECG监测的相对较少，多数研究评估了运动试验阳性与AECG监测发现心肌缺血的关系。在运动试验阳性患者中，只有25%～30%患者在AECG监测时证实有缺血存在。运动负荷试验中缺血的程度和AECG监测中缺血发生的频率和持续时间有明显的相关性。

与运动试验不同，AECG监测的优势为日常活动状态下对心肌缺血的监测。AECG监测也可对因躯体残疾、周围血管病变或肺部疾病不能运动的患者进行危险分层。如果可疑为变异型心绞痛而运动试验阴性的心绞痛患者，应用AECG监测有助于对其进行评估。然而，对于有症状的患者，诊断仍依靠运动试验。

AECG监测可对缺血提供综合的评估。许多研究证明，如果不应用AECG进行评估，有80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被诊断。一些研究的结果证实，对接受抗心绞痛药物治疗并且能够充分控制症状的患者进行AECG监测中发现，无症状缺血事件的发生很频繁。然而，这些缺血的临床意义尚不清楚。

关于AECG对心肌缺血的预测价值，指南认为应用AECG监测心肌缺血可以识别高危患者，对于稳定型冠心病的患者，AECG监测的心肌缺血事件与将来冠状动脉事件和心脏性猝死的高发相关。与一些临床情况和ECG相比，AECG监测到的心肌缺血为一项独立的预测指标。与运动试验相比，AECG监测检出的缺血能够提供更多的预后信息。对冠心病患者进行危险分层或进行术前评估时;单独行运动试验检查或同时进行心肌显像仍然作为首选。对于不能完成运动试验的患者，AECG可以用于进一步评估。

AECG在冠心病治疗评估中起着重要的作用，随机临床研究结果提示，治疗后AECG提示心肌缺血改善可能与冠心病患者预后改善相关。

AECG对心肌缺血的监测有一定的局限性，除心肌缺血外，其他许多原因也可引起ST段的改变。这些原因包括过度通气、高血压、左心室肥厚、左心室功能不全、传导异常、体位改变、快速心律失常、预激综合征、交感神经系统异常、精神药物、抗心律失常药物、洋地黄、药物水平变化和电解质异常等。因此，AECG监测心肌缺血时必须预先排除这些情况的影响。另外，ST段压低和缺血事件的频率和持续时间存在每日间的差异，这使得AECG记录缺血并评价治疗疗效十分困难。因此需要通过延长AECG监测时间(48～72小时)和连续监测患者相似的情绪和体力活动。由于技术要求和诊断标准的复杂性，AECG监测心肌缺血必须在专门的试验室内进行，并且技术人员要经特殊的培训。

ST段压低是AECG监测缺血时常见的心电图改变，偶尔可以表现为一过性的ST段抬高(特别是变异型心绞痛患者和主干近端狭窄的患者)，这种改变提示存在透壁心肌缺血。有时AECG监测也能发现T波方向和形态的变化;然而，目前没有证据表明这种改变对心肌缺血有特殊的提示意义。

AECG监测心肌缺血的适应证:①Ⅰ类:无。②Ⅱa类:怀疑变异型心绞痛患者。③Ⅱb类:评估无法运动的胸痛患者，无法运动的血管外科患者进行术前评估。已知CAD和不典型胸痛综合征患者。④Ⅲ类:不能运动的胸痛患者进行初次评估，有症状患者进行常规筛查。

(九)儿科患者1989年指南中没有儿科患者的内容。1999年指南认为，儿科患者应用AECG的目的是评估与心律失常相关的症状，对有或无心律失常症状的心血管疾病患者进行危险评估和对药物治疗或起搏器治疗进行评估。

AECG监测普遍用于对有或无心律失常的小儿心脏病患者进行定期评估。进行此项检查的基本目的是评估疾病的进程(如长QT综合征或肥厚型心肌病)、患儿的生长发育、是否需要调整药物剂量以及先天性心脏病患者外科手术后是否有迟发心律失常等。

应用AECG对以往进行过手术治疗的先天性心脏病患者进行定期评估，必须要考虑到缺陷的类型、心室功能和术后迟发心律失常的风险。尽管心律失常对于这些患者的临床意义尚有争议，但与心室功能不全相关的频发室性期前收缩确实提示患者远期猝死的风险较高;甚至在没有明显症状的情况下，在这些患者中发现复杂心律失常也提示需要进一步完善检查。

对患有肥厚型或扩张型心肌病、长QT综合征的年轻患者应定期监测AECG，因为这些疾病是进展性的，同时随着生长发育，需要对药物剂量进行调整。AECG监测的主要作用是发现潜在的心律失常，对无症状患者的治疗进行再评估。

AECG监测对Q－T间期临界延长的患者诊断长QT综合征的作用有限。AECG可用于发现突发心律失常事件风险较高的无症状先天性完全房室传导阻滞患者，这些患者可以从预防性植入起搏器中获益。

儿科患者AECG监测的适应证:①Ⅰ类:发生晕厥、先兆晕厥或头晕的已知心脏疾病患者，以前证实为心律失常或为起搏器依赖者;其他方法不能确诊的与劳力相关的晕厥或先兆晕厥;评估肥厚型或扩张型心肌病患者;评估可能的或已证实的长QT综合征;先天性心脏病术后遗留明显血流动力学异常并发生心悸的患者;评估快速躯体发育期抗心律失常药物的效果;无症状的先天性完全房室传导阻滞。②Ⅱa类:无合理解释的和无明显的心脏病临床证据的晕厥、先兆晕厥或持续心悸;开始抗心律失常治疗后，特别是有显著致心律失常作用的药物治疗后评估心律;在与心脏手术或导管消融相关的一过性房室阻滞发生后评估心律;评估有症状患者的频率反应或生理起搏功能。③Ⅱb类:评估先天性心脏病术后无症状的患者，特别是遗留明显血流动力学异常或术后迟发心律失常发生率较高的患者;评估以前发作过心动过速的小儿(＜3岁)以确定先前未知的心律失常是否复发;评估可疑持续房性心动过速患者;ECG或运动试验可见复杂室性期前收缩的患者。④Ⅲ类:发生非心源性原因所致的晕厥、先兆晕厥或头晕;无心脏病临床证据的胸痛;为无症状的运动员进行常规筛查;无心脏病患者发生短暂心悸;无症状的预激综合征。

(十)对动态心电图医师的能力要求　2001年ACC/AHA发表了有关心电图和动态心电图的临床能力的声明，这就是ACC/AHA对从事动态心电图工作的人员应具备的相关能力的一个指南。该指南再次确认连续动态心电图装置可提供包括心律失常，ST段改变和心率变异性等多个心脏电活动参数分析。当应用监测评估间断性症状的原因时，症状的频率决定了记录仪的类型。连续记录可用于评价频发的与心律失常相关的症状(至少每日1次)、晕厥或先兆晕厥及不能解释的心悸。相反，对于发生频率低的症状，间歇事件记录的效价比更高。在某些情况下，连续监测后继以间歇事件监测更有临床价值。对于接受抗心律失常药物治疗的患者，可用连续监测评价药物反应，记录房颤节律和排除药物的致心律失常作用。连续性动态监测适于对植入心脏起搏器或除颤器(ICD)患者的频繁心悸、晕厥或先兆晕厥进行评价，适于评估植入装置对心肌电活动的抑制、起搏器介导的心动过速和帮助优化生理性起搏。连续监测还适于评价潜在的起搏器或ICD工作不良和评价伴随的药物治疗效果。它还有利于评估无症状心肌缺血。这可能包括发现缺血和评价抗缺血药物的疗效。对于可以接受运动试验的患者首选动态心电图筛查有无潜在缺血或无症状心肌缺血是不理想的。

指南阐述了动态心电图诊断人员必备的知识。动态心电图是临床心电图学的一部分，因此对判断动态心电图能力的标准与心电图相同。然而动态心电图在检测技术和认识方面有特殊之处，需要额外的知识。这些知识包括:①动态心电图的适应证;②心律失常知识，正常人和心脏病患者心律失常的诊断和意义;③正确评价患者昼夜的心律变异性和自主神经对心律的影响;④运动、过度通气、传导异常、电解质紊乱、药物、饮食、体温、Valsalva动作、缺血和与多种心脏疾病相关的短暂复极现象等所致心电图变化的知识;⑤关于心脏病药物和它们对心电图中传导和复极的影响，特别是致心律失常作用的知识;⑥关于对各种年龄段患者，动态心电图诊断的敏感性、特异性和正确性的认识，特别是ST段动态改变和Bayer理论的应用知识;⑦对缺血性ST段变化最大范围标准的认识;⑧动态心电图中心脏起搏器和ICD的夺获、感知或起搏失败的表现;⑨对动态心电图中ICD适当和不适当的抗心动过速起搏或除颤表现的认识;⑩对动态心电图连续或间断记录的利与弊的认识，和由于该装置固有的缺陷或信号处理的限制出现假阳性或假阴性结果认识;⑪可以做全导心电图的动态心电图装置特点;⑫正确评价技术员编辑动态心电图计算机计算的结果，和需要确定技术员的能力。

因为在记录、分析和报告系统方面有所不同，该指南仅描述动态心电图共同的特征。重要的是做出判断的医生应理解用于动态心电图的设备和技术，熟悉本实验室应用的特定系统。然而医生能通读动态心电图是至关重要的。不管系统处理的方法如何，医生应了解该系统在心律失常的识别和分类和诊断心肌缺血方面潜在的假阳性和假阴性。

在动态心电图判断的技术方面，由于记录和分析程序固有的问题，动态心电图可能会产生一些错误信息。计算机错误识别和分析心律失常和ST段变化主要由于在长达24小时记录过程中来自多方面的噪音。计算机分析系统许多错误的潜在来源非常复杂，动态心电图技术方面的专家需要理解计算机在识别QRS波群和分类的计算方法，而且问题还与计算机分析结果的编辑有关。解释动态心电图的医生应具备评价所有失败可能存在的技术方面的知识。因此，显示全导心电图的系统为临床医师首选，因为这样可以象阅读12导联心电图一样。标准12导联心电图在动态心电图的判断方面有额外的作用。

指南规定分析动态心电图的人员必须经过基本训练。分析动态心电图的能力取决于对标准12导联的理解程度。由于动态心电图装置的原因，多种因素会使评价心律失常或心肌缺血时出现假阳性或假阴性。除了上述要求的分析动态心电图的所需的相关知识外，还要熟悉产生这些假阳性或假阴性的原因。动态心电图识别心律失常和分类出现技术性假阳性或假阴性的原因有:①计算机对QRS识别和分类计算方法不恰当;②噪音干扰或导联基线漂移或伪差;③记录低电压;④记录器使用不同的磁带驱动器或存储不当;⑤QRS图形和电压的生理性变异;⑥对先前的磁带或记忆存储器消磁或记录清除不完全;⑦分析时技师对动态心电图作了不适当或不正确的分析;⑧动态心电图中不正确的时间标记。

动态心电图对心肌缺血的识别和解释出现假阳性或假阴性的原因:①ST段定位的变化;②过度通气;③突然的过渡运动诱发的ST段改变;④血管调整性或Valsalva诱导的ST段改变;⑤心室内传导异常。

另外，分析动态心电图的医生还应具备关于伪差或短暂的生理性改变的知识。

重要的是接受训练者应在有经验医生的指导下阅读足够的动态心电图，这些图应包括干扰正确判断的大多数技术或生理现象。指南建议学习动态心电图分析的医师必须在动态心电图高年资医师指导下分析150份动态心电图。直接与操作动态心电图装置的技师交流能使初学者更好地理解在记录和分析中产生的伪差和错误。通过动态心电图专家周密设计的课程，并配合包括典型的记录和对这些记录分析的教学可以使医生胜任对动态心电图的分析工作。

要维持分析动态心电图的能力，指南建议每年至少阅读25份动态心电图。