房室结双径路及多径路检测

第五节　房室结双径路及多径路检测

房室结双径路(Dual atrioventricular node pathways)及房室结多径路传导是一种常见的心脏电生理现象，常与房室结折返性心动过速、不典型文氏型房室传导阻滞等多种心律失常的发生有关。通过食管心脏电生理检查可以了解房室结双径路及多径路的电生理特性，判断其伴发的心律失常性质。

一、顺向性房室结双径路(Cisdirectional dual atrioventricular node pathways)

一般房室结双径路的电生理特性为快径路不应期长，传导速度快;慢径路不应期短，传导速度慢。窦性心律时常因快径路传导速度快掩盖了慢径路传导。食管心脏电生理检查通过分级递增或程控期前刺激，使激动在不应期较长的快径路内发生阻滞，从而显示出慢径路传导。少见情况下，传导速度慢的慢径路不应期反而长于快径路，无论在窦性心律或心房刺激时均无法显示，只有在心室起搏或诱发出快慢型房室结折返性心动过速后才能确诊。

(一)s₁s₁分级递增法刺激

1．S₁s₁刺激频率接近快径路不应期时，表现为S－R间期逐渐延长后出现跳跃，长S－R间期持续至刺激结束(图66－10)。

2．当S₁s₁刺激频率达快径路有效不应期时，出现互差＞60ms且规则的短、长两种S－R间期交替或间隙出现。短S－R间期为快径路传导，长S－R间期为慢径路传导(图66－11)。

3．当快、慢径路不应期相近、传导速度明显不等，而S₁s₁刺激频率又接近双径路不应期时，会出现3∶2、4∶3、5∶4等不典型文氏型房室传导，具有S－R间期突然成倍延长的特点，在文氏周期中此时增量最大。

图66－10　S1S1刺激显示房室结双径路传导

心房S₁s₁刺激100次/min，第5次S－R间期突然成倍跳跃延长，并持续至刺激结束，其前后窦性P－R间期正常，表现出房室结双径路传导伴慢径路蝉联现象

图66－11　房室结双径路传导现象A为130次/min的S₁s₁刺激，见S－R间期呈现3∶2成倍延长的房室结双径路传导跳跃现象。B～E为基础刺激周长700ms的心房期前刺激。B∶S₁s₂ 600ms时见S₂－R间期210ms，为激动沿快径路传导。C∶S₁s₂ 590ms时见S₂－R间期突然延长至360ms，快径路进入有效不应期，激动沿慢径路传导

图66－11　(续)房室结双径路传导现象

D∶S₁s₂偶联间期缩短至380ms时，S₂－R间期继续延长至420ms。E∶S₁s₂ 370ms时慢径路也进入有效不应期，房室传导中断

4．当快、慢径路传导速度相差较大，尤其慢径路传导速度异常缓慢，并且下部共同径路和心室肌有效不应期短于快、慢径路传导时间差，慢径路又存在逆传阻滞时，适时的心房刺激频率会诱发出1∶2房室传导现象。即1次心房激动分别循快、慢径路同步显著不等速下传，引起2次心室激动(图66－12)。

A

B

图66－12　窦性心律时房室结双径路同步不等速传导形成1∶2房室传导实线代表房室结快径路传导，虚线代表慢径路传导A示窦性心律时经食管给予频率60次/min的4次心房刺激，均稳定起搏心房并重整窦性周期，每次心房起搏的P波后又出现2次P－R间期固定不变的QRS波群。第2、3次心房起搏P波后的R₂波群分别呈完全性右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞图形，表明这种心电图改变由房室结双径路同步传导引起。B示1次心房激动同时沿房室结双径路同步不等速顺向传导至心室，产生2次心室激动

(二)程控S₁s₂或RS₂/PS₂刺激法

1．快径路有效不应期长于慢径路　随着S₂期前刺激偶联间期缩短10ms，S₂激动在快径路内传导受阻，改从慢径路下传，S₂－R间期出现跳跃式延长＞60ms的现象。S₂偶联间期缩短到慢径路有效不应期时，房室传导发生中断，S₂后QRS波群消失(图66－11)。如随着S₁s₂偶联间期的缩短，S₂－R间期出现2次或3次跳跃现象，可考虑存在房室结三径路或四径路传导现象，以不同基础刺激周长的心房期前刺激均能反复出现时较为可靠。

2．慢径路有效不应期长于快径路　无论S₁s₂偶联间期长或短，慢径路因传导速度慢，其传导特性均被快径路掩盖，只有诱发出快—慢型房室结折返性心动过速时才能揭示此类双径路。

3．形成房室结双径路折返的必需条件　①双径路下端存在一条共同径路，上端存在共同径路或与心房肌直接相连;②快径路逆传不应期较短，否则不易形成逆传;③慢径路顺传速度慢，能使折返激动脱离快径路逆传不应期;④适时的房性激动在快径路内形成顺传阻滞，才能沿慢径路顺传。

二、房室结双径路参与的心律失常

房室结双径路参与的心律失常有快速性心律失常(见第七节阵发性折返性室上性心动过速)、房室结双径路同步不等速形成1∶2房室传导、缓慢性心律失常等。

(一)假性房室传导阻滞

1．一度房室传导阻滞　当激动连续沿房室结慢径路顺传，并隐匿性逆行传导至快径路，造成快径路持续的功能性阻滞时，心电图便形成一度房室传导阻滞的改变(图66－13)。

图66－13　室性期前收缩终止房室结慢径路持续性传导形成的一度房室传导阻滞。纸速:25mm/s

(2)二度Ⅰ型房室传导阻滞　当房室结快、慢径路发生3∶2交替传导或者双文氏型传导时，心电图可表现出不典型二度Ⅰ型房室传导阻滞的改变。发生双径路折返心搏或发放期前刺激能恢复正常房室传导者，可以诊断房室传导阻滞系房室结双径路传导造成。

(二)慢径路参与的束支裂隙现象　在心房程控期前刺激中，一侧束支有效不应期长于房室结快径路有效不应期时，束支先发生传导阻滞。当期前刺激偶联间期缩短至快径路有效不应期时，激动改从房室结慢径路传导，突然延长的缓慢传导有助于束支脱离不应期而恢复传导。房室结慢径路在束支裂隙现象中作为近端传导延缓区域起着重要的诱发作用。

图66－14　心室预激程度形成因素示意图

A．窦性激动均从右侧旁路下传心室，沿房室传导系统下传的激动被干扰，形成最大预激;B．窦性激动分别从右侧旁路和房室传导系统下传心室，以旁路下传为主，预激程度减轻;C．窦性激动分别从房室传导系统和左侧旁路下传心室，以房室传导系统下传为主，预激程度进一步减轻;D．窦性激动均从房室传导系统下传心室，沿左侧旁路下传的激动被干扰，心室预激消失，QRS波群恢复正常