第六节 预激综合征电生理检查
预激综合征(WPWsyndrome)常引起多种快速性心律失常，对预激旁路进行较全面的电生理检查有重要临床意义。主要内容有:①提高预激综合征诊断的准确性，如通过经食管心房起搏确诊可疑预激旁路及检出隐匿性预激旁路(Bypass concealed WPW)等;②根据心房起搏造成的最大预激波来确定显性旁路部位，或诱发出心动过速后，逆行P－波在各导联的形态及R－P－间期可初步判断隐匿性旁路部位;③检出不同类型或多发性旁路;④测定旁路不应期是预激综合征电生理检查的重要内容，顺向不应期(Forward refractory period)的长短可作为伴发快速性心律失常时临床判断危险性大小的指标之一;⑤了解心动过速的诱发、终止机制;⑥判断心动过速折返部位;⑦判断预激综合征药物及非药物性治疗前后疗效等。
一、形成最大预激的几种因素
预激综合征的QRS波群是激动同时分别从房室结和房室旁路下传形成的室性融合波，预激程度的大小与下列因素有关(图66－14)。
(一)起搏点与旁路部位 旁路距心房内起搏点越近，预激程度越大，反之则越小(图66－14)。
(二)心房内传导时间 激动在心房内传导到达旁路的时间比房室结越早，预激程度越大，反之则越小。
(三)旁路传导速度 激动在旁路传导速度越快，预激程度越大，反之则越小。
(四)房室结传导速度 房室结传导速度越慢，预激程度越大，反之则越小。经食管心房S1s1分级递增刺激或S1s2期前刺激可使房室结传导速度明显减慢或传导中断，激动从旁路下传速度快于房室结，心室呈现最大预激成分，使可疑预激综合征得以确诊。另外，经食管心房起搏时由于起搏点位于左心房后壁，激动到达左侧旁路时间比房室结早，有利于显示左侧房室旁路。
图66－15 经食管起搏左心房与右侧房室旁路的传导关系
右侧显性房室旁路，窦性心律时心室预激程度较重。经食管给予频率为110次/min的11次电脉冲刺激左心房，见前3次心室预激程度减轻，随着持续起搏，房室结－希浦系的传导进行性减慢，自第4次QRS波群起畸形程度逐渐增大，最后4次QRS心室预激程度超过窦性心律，QRS波群时限达0．18s，其间P－δ间期始终为0．10s，显示出不同起搏点以及房室结－希浦系传导速度改变了心室预激程度
二、诊断隐性(潜在性)预激综合征
部分旁路不应期偏长或位置离窦房结较远时，窦性心律无法显示出预激图形。在食管心脏电生理检查时，通过心房剌激频率的增快或期前刺激偶联间期的缩短，使激动落入房室结不应期中传导减慢或阻断，旁路传导速度相对加快，心室预激成分增多即可显示出预激图形。
(一)分级递增刺激 随着刺激频率增快，S－R间期缩短，QRS波群呈预激图形(图66－16)。
(二)程控期前刺激 S2期前偶联间期逐渐缩短，QRS波群开始增宽呈预激图形。但此时需与心室内差异性传导相鉴别，前者S－R间期短于正常，可见δ波;后者S－R间期长于正常，起始向量与窦性相似，无δ波;QRS波群多呈右束支阻滞图形。
图66－16 心房起搏揭示隐性房室旁路
虚线代表旁路传导，实线代表房室结－希浦系传导
图66－17 隐匿性右后间隔、左前侧壁房室双旁路分别逆行传导引起的顺向型房室折返性行动过速
前半部分示顺向型房室折返性心动过速，R－R间期310ms，频率193次/min，QRS波群后可见在Ⅰ导联直立，aVF导联倒置的逆行P波。经食管发放3次频率为100次/min的心房刺激后，心动过速仍然存在，R－R间期不变。但第2次心房刺激提前夺获心房，造成其后逆行P波的形态及R－P－间期发生了变化，逆行P波在Ⅰ导联倒置，V1导联直立(箭头处)，提示存在两条房室旁路逆行传导。后经射频导管消融术分别在三尖瓣环6点钟处(右后间隔)和距冠状窦口5cm处(左前侧壁)成功阻断两条房室旁路
三、诊断隐匿性预激综合征
部分旁路因无前传功能，无论窦性心律还是心房起搏时从不显示预激图形，称为隐匿性预激综合征。但该类旁路具有逆向传导功能，心室激动能沿旁路逆行传导引起心房激动，并参与房室折返。食管心脏电生理检查通过诱发顺向型房室折返性心动过速或旁路逆传性P波可证实存在隐匿性预激旁路，根据逆行P波在各导联的不同形态及V1导联与食管导联的R－P－间期，初步判断隐匿性旁路的心房端所在部位。
(一)右侧房室旁路
1．旁路位于右侧时，右心房激动在前，左心房激动在后，V1导联逆行P波早于食管导联逆行P波出现。
2．逆行P波在Ⅰ、aVL导联直立，V1导联倒置。其中:①逆行P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深倒置时旁路位于右后间隔;②逆行P－波在Ⅲ、aVF导联直立时旁路位于右前间隔。
(二)左侧房室旁路
1．旁路位于左侧时，左心房激动在前，右心房激动在后，食管导联逆行P波早于V1导联逆行P波出现。
2．逆行P波在V1导联直立，Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置。当逆行P波在Ⅰ、aVL导联深倒置，Ⅲ或aVF导联直立时旁路位于左前侧壁。
3．逆行P波在Ⅰ、aVL、V1导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深倒置时，旁路位于左后间隔。
四、诊断多发性房室旁路
由于各条旁路的解剖部位、不应期和传导速度均不同，通过改变心房刺激频率或程控期前刺激偶联间期可以显示出不同的旁路。经食管心脏电生理检查中多发性房室旁路的诊断线索有:
(一)心房递增刺激或程控期前刺激时，显示出两种不同的预激图形，出现介于两种预激图形之间的QRS波群是双旁路同时顺传的证据。
(二)诱发出两种预激图形的宽QRS心动过速及(或)QRS波群形态多变，并排除功能性束支阻滞者。
(三)排除房室结双径路后，同一患者的逆向型房室折返性心动过速的频率明显快于顺向型房室折返性心动过速。
(四)顺向型房室折返性心动过速时出现两种R－P－间期和P－波形态(图66－17)，或伴有心动周期改变。
(五)P－波提示的旁路部位与显性预激显示的部位不同。
(六)顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞时R－R周期长度出现与同侧旁路相矛盾的改变。
五、揭示房室旁路合并房室结双径路
因旁路和房室结双径路的不应期及传导速度不同，可通过改变心房刺激频率或期前刺激的偶联间期来显示不同的旁路和房室结双径路。
(一)显性旁路合并房室结双径路
1．旁路不应期长于房室结双径路 因旁路传导速度快，心房刺激频率较慢或期前刺激偶联间期较长时激动从旁路下传，S－R间期短，QRS波群呈预激图形，房室结双径路传导被掩盖。刺激频率增快或期前刺激偶联间期缩短至旁路有效
不应期时，激动在旁路受阻改从房室结快径路顺传，S－R间期和QRS波群突然恢复正常。当刺激频率进一步增快至或期前刺激偶联间期缩短至快径路有效不应期时，激动改从慢径路顺传，S－R间期出现跳跃式延长，有时会诱发出慢－快型房室结折返性心动过速或顺向型房室折返性心动过速(图66－18)。前者P－波隐埋在QRS波群中，R－PE－＜70ms。后者R－PE－＞90～110ms。出现R－R间期或P－－R间期长短交替显著、R－P－间期不变时，系折返激动分别从快、慢经路顺传，旁路逆传所致(图66－19)。
2．旁路不应期短于快径路 并长于慢径路快径路因不应期偏长并传导速度慢于旁路而被掩盖无法显示。当心房期前刺激偶联间期到达旁路有效不应期时，激动改从慢径路顺传，S2－R间期突然显著延长，QRS波群形态恢复正常。
3．旁路不应期短于房室结双径路 因旁路传导速度快，在心房分级递增刺激或程控期前刺激过程中激动总是沿着旁路顺传，QRS波群呈预激图形，房室结双径路传导被掩盖无法显示，只有应用使旁路不应期延长的药物或消融术阻断旁路后才可能暴露出房室结双径路传导。
(二)隐匿性旁路合并房室结双径路
1．旁路无顺传功能，不能显示预激图形，在心房起搏时只表现出房室结双径路传导特征。心房刺激频率较慢或期前刺激偶联间期较长时，激动沿快径路顺传。当心房刺激频率增快或期前刺激偶联间期缩短至快径路有效不应期时，S－R间期出现跳跃式延长，激动改从慢径路顺传。由于房室传导的减慢，心室激动便沿已脱离逆向不应期的旁路逆传至心房，出现逆行P波或诱发出顺向型房室折返性心动过速(图66－6)。如果无旁路折返性逆传P波出现就无法证实隐匿性旁路的存在。
图66－18 房室旁路顺向有效不应期长于房室结双径路并诱发顺向型房室折返性心动过速短虚线代表旁路传导，实线代表房室结快径路传导，长虚线代表房室结慢径路传导
2．有时顺向型房室折返性心动过速(Ortho-
图66－19 房室结双径路交替顺向传导，左侧房室旁路逆向传导的顺向型房室折返性心动过速
图示S1s1基础刺激周期600ms，S1s2偶联间期400ms时，S－R间期320ms，随后诱发出窄QRS波群心动过速。逆行P波在I导联倒置，V1导联直立。自第3次逆行P波开始，R－P－间期固定为160ms，但P－－R间期出现短、长交替，造成R－R间期380ms与460ms短、长交替，表现出房室结快、慢径路交替顺向传导，左侧房室旁路逆向传导的电生理特征。其后给予周长600ms的3次亚速S1s1刺激，见第1次S1夺获心房后即终止了心动过速
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