第二节 经食管心室起搏
一、概述
多年来虽经学者们悉心研究，但由于技术问题等因素，成功例数报道不多，致使经食管心室起搏一直未能广泛应用于临床。近几年来，采用自行设计的一种经食管全导电球囊电极导管及其辅助装置，进行经食管心室起搏，使经食管心室起搏的能量阈值明显降低，大大提高了经食管心室起搏的成功率。
二、食管心室起搏的方法学
(一)食管电极导管
1．六极食管电极导管 用7～8F六极食管电极导管。
2．食管导电球囊电极导管该导管 由导电球囊电极，远端金属环头电极，7 F空心塑料管，金属丝等制成，导电球囊电极由高分子材料制成薄膜球囊，球囊电极外形呈圆柱形，其长9cm，直径2．5cm。整个球囊分隔成两个导电部分，即远近端两个球囊电极。每一个球囊电极表面积多达22cm2。自塑料导管的尾端用针管可向导管抽充气，使球囊瘪缩或膨胀。
(二)操作步骤
1．采用六极食管电极导管 除急诊情况外，均先停用作用于心脏的药物至少3天。检查当日晨禁饮食。患者多取平卧位，描记常规心电图以备对照。经鼻孔插入电极导管(45±5)cm，观察单极食管导联心电图，自远端1～2个电极显示矮小而直立的P波，其QRS波大多呈QR或qR型，固定电极导管。应用心脏电生理刺激仪发放S1s1刺激，S1s1频率较受检查者心室率快10～20次/min，脉宽10ms。输出电压从15V开始，逐渐升高，直至有效起搏心室为止。如起搏不顺利，可改变电极组合，变换电极的极性，或由平卧位转为右侧卧位，这样经食管心室起搏大都能获得成功。测定输出电压数值，选用电压较低，起搏稳定。不适感轻的一对电极进行心室调搏。
2．采用食管导电球囊电极导管 插管前操作同上，自鼻孔插入导电球囊电极导管(45±5)cm，至记录到食管心电图QRS波呈QR或qR，P波小而直立呈心室图形。固定电极导管，在此处向导管充气，使球囊膨胀。应用心脏电生理刺激仪发放S1s1刺激，S1s1刺激频率较受检查者心室率快10～20次/min，脉宽10ms。输出电压从5V开始，逐渐升高，直至有效起搏心室为止。
(三)经食管心室起搏成功的标志 起搏心电图显示起搏脉冲信号后紧接出现宽大QRS波，呈完全性右束支传导阻滞图形，同时触及与起搏节律一致的脉搏，表明心室起搏成功。
(四)做好急救准备 在进行经食管心室调搏过程中有一定危险性，应行心电监护，备好电除颤器及心脏急救药品并保持一条静脉通路，应有心肺复苏设备及气管插管准备。这样在万一发生意外情况时，可以及时抢救。
三、食管心室起搏的临床应用
(一)抢救心脏停搏
(二)终止阵发性室上性心动过速(PSVT) 电生理研究证实，阵发性室上性心动过速多为折返机理所致。因此，对应用其他方法治疗无效的AVNRT，AVRT经食管起搏心室治疗有效。
(三)心室程控刺激 经食管心室起搏进行心室程控刺激可作为一种无创伤性临床心脏电生理检查方法，用于室性心律失常电生理研究和抗心律失常药物的研究，以指导用药及判断心脏病预后。心室程控刺激最好只用一个期前收缩刺激，以避免诱发室颤，并且在检查时要有除颤等抢救准备，以确保安全。
(四)保护性心脏起搏 为预防以及心脏病患者在进行手术中发生心脏停搏或有三度房室传导阻滞患者手术中发生阿—斯综合征，可用经食管心室调搏进行保护性心脏起搏。
(五)室性心动过速的终止 使用经食管心房起搏及心室起搏均可终止折返性室性心动过速，但前者成功率较后者明显为低，后者又较心室内刺激法为低。这是由于心腔内刺激脉冲易进入折返环内，从而使折返终止。治疗室性心动过速可用舒张期扫描，短阵快速起搏或程控刺激使室性心动过速终止。
(六)食管心脏起搏的其他应用
1．安装起搏器中的应用
2．食管心脏起搏电药理试验 虽然近年来电复律、射频消融术、起搏技术等在治疗心律失常方面取得很大成就，但药物治疗仍为主要方法。食管心脏起搏电药理试验的目的，就是利用程控期前刺激可诱发和终止快速性心律失常，测定传导系统不应期的特点，观察抗心律失常药物对心动过速和不应期的影响，进而为心律失常的预防和治疗选择合适的药物。
3．食管心脏起搏在缓慢性心律失常治疗中的应用 食管心脏起搏因无创性且无许多抗心律失常药物不良反应等特点，在治疗缓慢性心律失常中具有不可替代的地位。
4．食管心房起搏转复心房扑动 心房扑动的发生机制，认为是循环折返激动，即在心房肌某一局部，存在一个折返激动环(主导环)，致使心房连续地进行激动。房扑可分为Ⅰ型、Ⅱ型。在Ⅰ型(普通型)房扑，心房率为250～350次/min，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上，房扑波常呈负性波，在QRS波之间形成状如锯齿的基线。这是常见的一型，可被心房超速起搏所抑制。Ⅱ型房扑少见，其心房率更快(350～450次/min)。Ⅱ型房扑不能被拖带。
Ⅰ型心房扑动只要给予适当的调搏频率、足够的调搏时间及足够的刺激电流强度，可用程序控制调搏转为窦性心律，而Ⅱ型心房扑动调搏治疗无效。在食管心房起搏转复房扑时切忌食管导管插入过深，以免造成快速心室起搏，诱发室颤。
5．心脏不应期测定
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