心律失常的心电散点图

时间：2023-05-05 理论教育版权反馈

【摘要】：A．一段室上性期前收缩的心电图;B．制作散点图的过程;C．室上性期前收缩散点图的示意图;D．临床最常见的室上性期前收缩的24小时真实散点图A．心电图中的RR间期依次是RR1、RR2、RR3、RR4、RR5，P1、P2、P3、P4是欲被制作的散点;B中P代表作成的散点，P1的位置由RR1、RR2确定，RR1是该点在X轴上的数值，RR2是该点在Y轴上的数值。但如果在正常窦性心搏中间突然开始了室性期前收缩二联律，而且一直发作下去，在心电图

第七节　心律失常的心电散点图

一、临床常见心律失常散点图解析

(一)室上性期前收缩图形

图70－11　室上性期前收缩的散点图解析

A．一段室上性期前收缩的心电图;B．制作散点图的过程;C．室上性期前收缩散点图的示意图;D．临床最常见的室上性期前收缩的24小时真实散点图

A．心电图中的RR间期依次是RR1、RR2、RR3、RR4、RR5，P₁、P₂、P₃、P₄是欲被制作的散点;B中P代表作成的散点，P₁的位置由RR1、RR2确定，RR1是该点在X轴上的数值，RR2是该点在Y轴上的数值。P₂的位置由RR2、RR3来确定，RR2、RR3分别是该点的X值和Y值。同样P₃亦由RR3、RR4来确定，依此类推，做成C、D的图形

散点图表述一次室上性期前收缩需要做四个散点，即P₁～P₄，其中每个散点都代表一次RR间期所发生的变化。在普通心电图上，正常窦性心搏的RR间期大致匀齐，散点的X值与Y值紧相邻的两个RR间期(X是前一个RR间期，Y是紧挨其后的RR间期)，长短大致相等，故窦性心搏的连续RR间期散点都分布在等速线(45°线)上，这就是P₁点(组成A图的散点)。当室上性期前收缩发生在一连串匀齐的窦性心搏中间时，期前收缩的RR间期(联律间期)突然变短，代表这次期前收缩的散点的X值是正常RR间期(期前收缩之前的正常窦性RR间期)，Y值是紧挨其后缩短的期前收缩RR间期(联律间期)，因此这个散点的X值Y值关系发生变化，Y值小于X值。这个散点分布于等速线下方靠近X轴一侧的加速区，形成P₂点(组成B图的散点)。紧接着，由联律间期与其代偿间期形成的散点，其Y值(代偿间期)大于X值(联律间期)，散点位于等速线上方靠近Y轴一侧的减速区，形成P₃点(组成C图的散点)。代偿间期结束后，RR间期回到正常，由这两个RR间期做成的散点，相对而言，其Y值(代偿间期之后的正常RR间期)也小于X值(代偿间期)，散点分布在正常心搏散点下方的加速区，但由于Y值是正常的RR间期，所以实际上并不像期前收缩的偶联间期那样明显的缩短，因此由代偿间期与其后正常RR间期做成的散点又回到等速线附近，形成P₄点(组成D图的散点)。在散点图上P₄点往往与众多的P₁点相重叠混杂，因此往往看不到由P₄点单独形成的图形，而只出现A图与D图这两个子图的重叠。临床上多数室上性期前收缩的图形为三分布，即由A、B、C三个子图组成，其中的A图中实际包含有D图的成分。

在连续记录的众多RR间期中，只要出现一次室上性期前收缩，就会有这样一系列散点位置的变化。如果孤立地考虑，每发生一次期前收缩这些散点就会重叠一次，有多少次室上性期前收缩，这些散点就会重叠多少次。实际上由于心率变异(RR间期的时长与相邻RR间期变化的比率关系)的存在，使代表窦性心搏的散点不断发生位移。在一次室上性期前收缩散点位置变化周期中，随着P₁的位移，P₂、P₃、P₄点都有规律地发生相应的位移，这种室上性期前收缩的RR间期变化规律与窦性心搏心率变异共同作用的结果，就使众多的P₁点、P₂点和P₃点各自成形成线形的图形。众多P₁点和P₄点形成A图，P₂点形成B图，P₃点形成C图。

临床室上性期前收缩散点图多数具有图70－11的特点，呈三分布，其B图中的B线的斜率多在0．132～0．80。B线的形态表明，室上性期前收缩的联律间期有一定的正性心率依赖性，即前一心动周期越短，紧随其后的心动周期也越短，反之前一心动周期越长，后一心动周期也越长。因此当期前收缩之前的RR间期较短(心率比较快)时，代偿间期较短的室上性期前收缩的RR间期也相应变短，反之相应变长。

心率快慢是由自主神经控制，自主神经纤维在心脏各部位分布的多少与种类不同，所以对心脏各部位的控制作用和强度都不完全相同。室上性期前收缩的激动起源是在心房或房室结部位，可能由于该部位有其本身的电生理特性，决定了从这里发出的期前收缩联律间期心率依赖性保持在一个相对稳定的范围内。

(二)室性期前收缩图形

图70－12是1例反复单发室性期前收缩，散点图表述一次室性期前收缩同样需要做4个散点，即P₁～P₄，其中每个散点都代表室性期前收缩过程中RR间期所发生的变化。正常窦性心搏的RR间期大致是匀齐，形成P₁点(组成A图的散点)，位于45°线上。当单发室性期前收缩发生在一连串正常心搏中间时，RR间期(联律间期)突然变短，Y值小于X值。其散点处于等速线下方靠近X轴的一侧的加速区，形成P₂点(组成B图的散点)。由联律间期与代偿间期做成的散点，其Y值明显大于X值，其散点位于等速线上方靠近Y轴的一侧的减速区，形成P₃点(组成C图的散点)。代偿间期结束后，心搏回到正常状态，X值明显大于Y值，其中Y值是正常的RR间期，只是X值明显地增大，其散点不能回到45°线上，而是位于A图与C图之间，形成P₄点(组成D图的散点)。

同样由于窦性HRV的存在，随着代表窦性心搏的散点发生位移，使P₂、P₃、P₄点都随之有规律地发生一定的位移，这种室性期前收缩的RR间期变化规律与窦性心率变异共同作用的结果，就使众多的P₁点、P₂点、P₃和P₄点各自成形成线性的图形。所以在频发室早，虽然每一次室性期前收缩在散点图上只有4个散点，而在散点图中表现具有A、B、C、D4个子图。

临床反复单发的室性期前收缩散点图均具上述特点，即呈四分布，与室上性期前收缩相比，室早的B线斜率更接近于0。B线形态表明，室性期前收缩的联律间期无明显正性心率依赖性，无论前一窦性心动周期如何变化，对紧随其后的室性期前收缩联律间期均无明显影响，散点图表现B线斜率明显小于室上性期前收缩的B线斜率。其原因与室性期前收缩与室上性期前收缩激动起源的部位不同有关，反映出心脏各部位电生理特性的差异。

图70－12　室性期前收缩的散点图解析

A．一段室性期前收缩的心电图;B．制作散点图的过程;C．室性期前收缩散点图的示意图;D．临床最常见的室上性期前收缩的24小时真实散点图

(三)阵发性室性期前收缩二联律图形

图70－13是阵发性室性期前收缩二联律，将其RR间期数据作成散点图，是三分布图形，B图的B线斜率近于0。形成该图形的原因是频发的室性期前收缩二联律形成三分布图形的B图与C图。

散点图表述这样一次室性期前收缩从开始到结束，需要做4个散点，即P₁～P₄。但如果在正常窦性心搏中间突然开始了室性期前收缩二联律，而且一直发作下去，在心电图记录期间一直没有停止，则只用3个散点就可以表达，即P₁～P₃。阵发室性期前收缩二联律突然发作时，代表期前收缩的RR间期(联律间期)突然变短，与单发室性期前收缩的RR间期变化模式相同，出现P₁、P₂、P₃点，分别组成A、B、C3个子图。但与单发室性期前收缩不同，在二联律时，代偿间期结束后，再一次出现室性期前收缩，RR间期又一次变短，由这两个RR间期形成的散点，X值明显大于Y值，其中X值是前一次室早的代偿间期，Y值是下一次室早的RR间期，其散点P₄不能回到45°线上，而是回到P₂点(组成B图的散点)的附近，与P₂点共同成为B图的成分。因为在室早二联律中同样有窦性心搏参与，有心率变异存在，所以A、B、C三图均呈线性图形。与单发室性期前收缩一样，其B线斜率同样接近于0。

图70－13　阵发室性期前收缩二联律的散点图解析

A．一段阵发室性期前收缩二联的心电图;B．制作散点图的过程;C．阵发室性期前收缩散点图的虚拟图形;D．临床阵发室性期前收缩二联律的24小时真实散点图

(四)无休止性室性期前收缩二联律图形

图70－14是无休止性室性期前收缩二联律，将其RR间期数据作成散点图，是只有B图与C图的二分布图形，B线斜率近于0。如图70－14所示，在二分布图形中A图缺如。形成图形的原因是持续的室早二联律总是一次窦性心搏与一次室性期前收缩交替出现，两相邻的窦性RR间期完全消失，失去形成A图的必要条件。

散点图表达持续性室性期前收缩二联律只需要做2个散点，即P₁、P₂形成2条线形图形。室性期前收缩RR间期很短是X值，Y值是紧挨其后代偿间期(RR间期很长)，由这两个RR间期形成的散点就是P₁点，由于决定P₁点的X值小于Y值，这一点位于等速线上方靠近Y轴的一侧的减速区，形成C图。P₂点是由代偿间期的长RR间期与紧随其后的室性期前收缩的短RR间期做成，由于X值大于Y值，P₂点位于等速线下方靠近X轴的一侧的加速区，形成B图。RR间期长短的变化的模式为加速与减速的交替变化，形成二分布图形。

图70－14　无休止性室期前收缩二联律的散点图解析

A．无休止室早二联律的一段心电图;B．制作散点图的过程;C．无休止室早二联律的散点示意图;D．临床无休止性室早二联律的24小时真实散点图

(五)持续性心房颤动图形

图70－15是用持续性心房颤动患者的24小时动态心电RR间期作成散点图的过程，房颤的散点图呈扇形，其底边(靠近X轴一侧的扇形边缘)也有一定的心率依赖性，其依赖程度较室上性期前收缩小，较心室性期前收缩大。房颤是特殊的心律失常，激动起源的多源性、兴奋与传导的不同步性、房室结部位的隐匿传导等，是产生房颤时RR间期离散度大的根本原因。房颤时快速的心房激动，受房室结功能不应期(Functional Refractory Period of the Atrioventricular Node;AVNFRP)的限制，不能全部下传，成为隐匿传导，在房室结形成新的不应期。当这一不应期结束时，已经到达此处的后续房性激动立刻穿越房室结到达心室，形成体表心电图上最短的RR间期。因此房颤时最短的RR间期接近或近似等于AVNFRP。在房颤图形中，离散度很大的散点呈扇形分布。扇形底边代表不同心率时最小的RR间期。房颤图形的底边与X轴呈夹角，表明存在正性心率依赖性。扇形底边与X轴之间的空白区是AVNFRP，扇形的底边是动态AVNFRP界线。