疑难动态心电图的散点图分析

第八节　疑难动态心电图的散点图分析

一、房室结功能不应期

心脏的功能不应期(FRP)是指电激动通过心脏某一区域所需的最短传导时间，房室结功能不应期(AVNFRP)是室上性激动通过房室结所必须经历的最短时间。FRP的长短取决于不应期(RP)和隐匿传导。由于体表心电图对心律失常的诊断不依赖RP指标，长期以来能反映不应期的心电图现象受到忽视。房颤的心电散点图(简称散点图)可清晰提供AVNFRP信息，可作为宽QRS波鉴别诊断的参照指标。

在传导系统中，通常房室结的不应期最长，只有室上性激动发放的时间间隔≥AVNFRP时间，激动才能通过房室结传至心室。测量房室结不应期，是在心房连续给予S₂间隔逐次递减的S₁、S₂刺激。房颤时，心房激动的频率已覆盖了测量AVNRP所需的刺激频率，所以房颤RR间期序列中“最短的RR间期”就是AVNFRP。AVNFRP有个体差异，在同一个体，也总因受到某些生理、病理或药物因素的影响，存在一定的变化，是随时间变化而呈动态变化的指标。在房颤的普通心电图或动态心电图上，无法确知哪些RR间期是属于能代表AVNFRP的“最短RR间期”。而用动态心电图的长时程RR间期数据制作散点图发现，房颤的散点图总是呈扇形，在心电图上“参差不齐”的RR间期在散点图上都被“限定”在扇形之中，在扇形之外并无散点分布。根据散点图的作图原理可知，此时能代表动态AVNFRP的“最短RR间期”就分布在扇形的两个边缘上。靠近X轴的扇形边缘上，所有散点都是由前(RRn)长后(RRn+1)短的两个RR间期形成，所以组成图形边缘的这些散点的Y值是不同时间条件下“最小的RR间期”;靠近Y轴的扇形边缘上，所有散点都是由前(RRn)短后(RRn+1)长的两个RR间期形成，所以组成图形边缘的这些散点的X值是不同时间条件下“最小的RR间期”。根据作图原理可知，扇形的两个边缘上的散点相互对称，即X轴一侧的散点Y值等于Y轴一侧散点的X值。因此图形边缘的任意一侧(X或Y轴)都是动态AVNFRP。目前通常将X轴一侧的图形边缘称为“动态AVNFRP界线”。

动态AVNFRP界线(简称界线)的特征是与X轴呈夹角。对182例房颤散点图的观察显示，心率依赖系数(斜率)为0．261±0．185。这一现象揭示，在房颤的自然状态下，AVNFRP与基础心动周期的长度有关，基础心动周期越长，AVNFRP也在一定范围内相应延长。在不同个体和不同条件下界线的Y值不同，其所反映的是当时真实的AVNFRP。

图70－17　房颤的扇形及动态AVNFRP界线房颤的散点图呈扇形，图中虚线所示扇形边线是动态房室结功能不应期(AVNFRP)界线，将房颤心搏“限制”在扇形之中

二、宽QRS波的散点图

宽QRS波的散点图形(前RR是N－N间期，后RR是N－V间期)可分为与X轴平行的线状图形、与界线重叠的线状图形、呈不规则的片状图形等。其中包括有室性心搏(简称室早)、室内差异性传导(简称差传)的心搏和预激传导(简称预激)的心搏。

(一)室性期前收缩的散点图　散点图揭示不同起源和传导方式的RR间期序列有不同的RR间期变化关系，突出表现为线状图形的斜率(心率依赖系数)的不同。房颤时通过房室结传导的最小RR间期心率依赖系数为0．261±0．185;对203例室上性期前收缩的图形观察显示，心率依赖系数约为0．495±0．129;对197例室早图形的观察显示，心率依赖系数约为0．084±0．094，相互之间均有显著差异(图2)。房室分离的心电图表现是诊断室性宽QRS波的确凿证据，在房颤的散点图上可以见到“显性”房室分离，图形表现是在界线与X轴之间有散点分布，且根据图形测量所得心率依赖系数符合室早(0．084±0．094)。综上已知，房颤时室上性起源的心搏散点肯定位于界线上方的扇形中，而不可能位于界线下方与X轴之间。所以位于此处的散点(预激除外)只能是未经房室结下传的室性期前收缩(图70－19)。所以宽QRS波的散点分布于界线下方或图形的心率依赖系数符合室早都是房室分离的证据。

图70－18　房早与室早散点图的B线斜率

A．是窦律室上性期前收缩伴差传，其B线有一定斜率，与X轴呈夹角;B．图是窦律室早，其B线斜率为零，平行于X轴

图70－19　房颤伴室性期前收缩的散点图

室早联律间期较为固定，短于AVNFRP的室早线状图形从扇形中分离出来，平行于X轴

(二)室内差异性传导的散点图　室上性激动提早到达束支起始部是发生差传的必要条件，其越是提前到达束支起始部，越容易发生差传。但这个提前量受到AVNRP的限制，故引起差传的RR间期应大于并更接近于AVNRP，提示差传的联律间期有趋短的特性。

差传作为室上性心搏，在房颤的散点图上，其散点位于界线上方的扇形之中。又由于有趋短特性，其宽QRS波的图形可能分布更接近界线，或沿界线分布，其心率依赖系数与界线相似。

图70－20是动态心电图诊断为差传的病例，在一象限散点图中只有一分布的扇形，宽QRS波的图形被包埋在扇形中，用四象限图将宽QRS波的图形单独提取出来，观察其形态。结果是一个线状图形，其心率依赖系数(斜率)与自身界线的斜率、形态非常接近，从其在图中的位置可知，如将该图形“还原”回扇形中，则该图形恰好沿界线分布。在散点图上差传联律间期的散点紧紧地贴附在AVNFRP的边缘，甚至成为组成动态AVNFRP界线的散点，是差传联律间期趋短特性的体现。

图70－20　房颤伴差传的散点图

左右两图是同一份心电数据，左图是一象限散点图，差传的B图被扇形包埋;右图是四象限散点图，重叠在扇形之中的差传线状B图被“提取”到第四象限中，其B线斜率与动态AVNFRP界线的斜率绝对值相等

(三)预激传导的散点图　预激是源于心房，不经房室结传导，而经旁路下传心室的心搏，其“联律间期”的长短与AVNFRP无关。所以房颤伴预激传导时(图70－21)，反映预激联律间期的散点既可分布在“AVNFRP界线”上方，也可分布在其下方。预激传导属于房室连续传导，不存在房室分离，由于预激通过旁路下传心室，所以房颤伴持续性预激传导的扇形边缘是“动态旁路功能不应期界线”，而不是AVNFRP界线，反映预激的散点一定分布在扇形之中。旁路不应期与AVNRP的电生理特性不同，其不应期是“全或无”式，以自身固有频率传导，不受基础心率的影响，没有心率依赖性，所以代表“动态旁路功能不应期界线”的扇形边缘完全与X轴平行，即无论前一心动周期的长短如何变化，预激的“联律间期”都不随之改变。

图70－21　房颤与房颤伴预激的散点图

A．是房颤，扇形边缘(动态AVNFRP的界线)有一定斜率，与X轴之间呈夹角;B．是房颤伴预激，扇形的边缘(动态旁路功能不应期的界线)斜率为零，与X轴平行［引自:Anan等．Jpnheart J，1982，23(Suppl)∶694］