第三节 电除颤与电转复术
电除颤技术于60年代初期开始应用于临床。由于这项技术的出现，使急性心肌梗死的主要致死并发证——原发室颤可以成功地治疗，死亡率大大下降，因此得以大力推广。目前不仅医院，而且在院前抢救中，电除颤都是一项不可缺少的手段。原发室颤是猝死的主要原因，在当今心血管病，特别是冠心病成为人类主要死因的情况下，解决猝死是一个关键性的步骤。国际有关心肺复苏的标准或指南中，都把除颤放在一个非常重要的地位，指出只有尽早除颤，才能真正使患者复苏。与此同时，电转复技术也有了长足的发展，可使有适应证的患者得到更好的治疗。
一、电转复与电除颤所需仪器
两项操作技术均由除颤器完成。按照现代抢救技术的要求，除颤器的标准为能直流电操作，可高电量，有同步与非同步放电选择，有一定的示波功能(包括除颤电极板示波功能)。对于特殊的科室，可能还需要小儿使用电极板、胸内除颤功能、无创起搏功能等。
二、电除颤技术
(一)适应证与禁忌证 心室颤动是电除颤的绝对适应证。根据美国心脏病协会心肺复苏指南，有血液动力学障碍的室性心动过速也应列入除颤范围。过去曾将洋地黄中毒造成的心室颤动列为除颤的禁忌证，现在看来没有什么根据。许多此类患者均可经除颤抢救成功。
(二)快速识别晕厥的性质 在患者发生意识丧失后，除按心肺复苏标准抢救外，要尽快心电示波了解心律情况。未被监测的患者应提倡用除颤电极板示波。
(三)电量选择 对于心室颤动，第一次选择200J，如无效，增加电量，直至最大300J，三次连续完成。若第一次用某电量除颤成功后心室颤动又复发，可重复前次所用的电量。对于室性心动过速，可从50J开始，逐渐增加剂量。同时要配合心肺复苏和药物治疗。
(四)减少经胸阻抗 要正确应用导电糊或盐水纱布，注意电极板的位置和距离，除颤时要向电极板施加10～15kg的压力。
(五)放电技术 电除颤要用非同步放电。对于有血液动力学障碍的室性心动过速，可试用同步放电;但若QRS波形宽大畸形，同步可能有困难，允许非同步放电。
(六)放电后观察 除颤后应持续心电监测，预防心室颤动的再发。原发室颤除颤后，往往会有短暂的长间歇，一般为窦性停搏(室颤时缺血所致)，经过数个室性逸搏(或交界性逸搏)后，可逐渐恢复窦性心律，此时可辅助心肺复苏或药物治疗。继发室颤除颤后虽也可能恢复原有心律，但极易出现停搏或反复发生的室性心动过速、室颤。
三、电转复技术
(一)适应证 ①阵发性室上性心动过速、阵发房扑、房颤药物治疗无效或有禁忌，或影响血液动力学者;②阵发室性心动过速药物治疗无效者;③持续房扑、房颤可除外下述禁忌证者。
(二)禁忌证
1．绝对禁忌证 洋地黄中毒引起的室上性心律失常。
2．相对禁忌证 ①房扑、房颤持续长于1年者(换瓣术后可适当延长);②左心房巨大;③孤立性房颤伴室率慢者;④疑有病态窦房结综合征综合征者;⑤反复发作的室上性心律失常;⑥不能耐受抗心律失常药物维持治疗者;⑦有血栓栓塞病史或疑有心腔内血栓形成者;⑧合并风湿活动、感染、甲亢、电解质紊乱等情况者。
(三)术前准备 包括抗心律失常药物准备，停用洋地黄，检查除颤器，试验同步性能等。复律前要进行麻醉至朦胧状态即可放电。
(四)同步技术 电转复均采取同步放电方式。转复前一定将除颤器的放电方式开关拨置同步位置，并观察示波器上同步信号的位置。同步性能好时可见同步信号落于QRS波群降支上。若所选导联为rs波，也可落在s波的最低处。除此外，在其他任何部位发现同步信号均应视为同步不好，要寻找原因纠正后才可放电。若所选导联QRS波群振幅低或畸形，同步信号时有时无，也应视为同步不好。为获得好的同步性能，应选择QRS波群振幅高且以R波为主的导联，避免其他波形的干扰。
(五)电量选择 房扑和室上速可以从50～100J开始，房颤从150J开始，室性心动过速从50J开始。无效时递增电量，连续3次。最大电量不宜超过300J。三次放电不成功应视为转复失败而不宜继续放电。
(六)放电技术 正确应用导电糊或盐水纱布。正确放置除颤电极板。放电时要施加10～15kg的压力，持续按放电按钮至放电后再松开，否则可因赶不上同步信号而不能放电。
(七)术后观察 包括生命体征、神志情况、心电监测。注意观察有无栓塞、心功能变化等征象、继续药物治疗。
四、经食管心脏电复律
由于食管与心脏的解剖关系，食管紧贴心脏后面，如果将除颤电极自鼻或口腔送至食管靠近心脏部位，在此处进行心脏电复律，具有用电量小，易于复律等优点。如在复律后出现窦性停搏或缓慢性心律失常，可以利用食管电极立即进行经食管心脏起搏，抢救患者生命，增加电除颤安全性。经食管电复律Whipple等于1956年首先作动物研究，由Menally等于1966年首先用于临床。他将一特制的食管电极导管置于食管内，另一电极置于心前区，选择20～60J电能进行直流电同步电复律成功。近年来有关该技术临床应用的报道越来越多。结果显示，经食管电复律较体表电复律具有低能量、安全，一般不需麻醉或仅需局部麻醉，电复律成功率高，并可随时经食管心脏起搏等优点。目前，该技术临床应用尚处于早期研究应用阶段，若在电极导管结构和直流电除颤仪的设计、改良、操作方法等方面作进一步改进，必将日臻完善并进一步推广应用。
我们设计研制了一种经食管导电球囊电极导管，用导电球囊电极取代原金属环电极，导电球囊经抽或充气可瘪缩或膨胀。当球囊膨胀后，其导电表面积增大，高达22cm2，较以往食管金属环电极表面积增大40～50倍。增大的球囊电极与食管及心脏接触紧密，使电复律能量降低，电复律成功率增高。
(一)经食管心脏电复律操作
1．患者平卧在木板床上，描记心电图以观察心律情况，测量血压及呼吸。静脉点滴输液，保持一条静脉通路。
2．医务人员各守其责，负责医师应再次检查一次准备情况。负责机器操作人员接连好地线及电源线，开启心脏电复律仪，检查同步系统是否良好，选择心电图R波高大，T波及F波振幅较低的导联以防误触发。按下同步按钮观察R波某一点是否较亮，即R波上有无触发信号。反复检查无误后备用。检查除颤电极之阴阳极是否与除颤仪连接良好。
3．认真仔细检查食管电极导管是否良好，如采用导电球囊电极导管，应检查球囊有无破损，用针管向球囊内充气观察球囊膨胀是否良好，并记录充气量。嘱患者口服黏膜麻醉润滑剂5～10ml。将导管用酒精消毒后涂擦石蜡油，自鼻或口腔插入食管电极导管，当远端食管电极记录心电图波形之P波呈直立向上，波峰尖锐振幅较高，QRS波呈Qr或QR型，表明远端电极位于食管靠近心房的下端。结合近端食管电极心电图波形，将食管电极定位并固定。
4．如为四极金属环电极，可将远端两个电极与除颤仪阴极连线相连接，近端两个电极与除颤仪阳极连线相连接。这样可以加大电极面积。
5．如为导电球囊电极导管，应将导电球囊充气使球囊膨胀。将远、近端两个导电球囊电极分别与除颤仪阴、阳极之连线相连接。
6．食管心脏电复律的放电能量选择，以最低的电功率达到有效成功的复律为目的，放电能量过大可导致心肌的损伤。结合国内外报道及我们的临床应用体会，采用球囊电极导管，经食管电复律转复房扑可从10J开始，如不成功可再加10J，即20J，我们曾经经食管心脏电复律转复26例房扑，平均放电能量为22．67J。对于心房颤动或病程较长的房扑患者，经食管电复律开始的能量较普通房扑要大，电复律能量可从20或30J开始。
7．转复现场工作人员应远离病床，不得接触患者。此时观察并告之患者即将复律，嘱患者做好准备，按下放电按钮进行经食管心脏同步电复律，在放电的瞬时多数患者可有不自觉四肢抽动，时间极短，一般均可耐受。即时观察心电图示波器并记录心电图同时严密观察患者血压，呼吸，如出现窦性停搏或严重缓慢性心律失常，应立即经食管心脏起搏。如为窦性心律，患者无特殊变化，可以拔出食管电极导管。观察1～2小时8后送回病房。
(二)经食管电复律时应注意事项
1．电复律所用各种用电仪器应连接好地线，最好连接至专用地线，切不可与暖气管连接。
2．同步电复律时，要选择R波较高的导联，若R波振幅不够5mm可将增益放大，最好R波振幅在10mm以上。当选择较高R波导联亦应注意T波与F波振幅要小。
3．插入食管电极后，根据患者身高及食管心电图波形，将食管远近端电极准确定位食管靠近心房部位。如用导电球囊电极，应将球囊充气使球囊膨胀贴近食管与心脏。
4．放电时应告之患者，使其有思想准备，防止过度紧张。
5．将食管心脏起搏仪连接好，使其处于备用状态。放电后密切观察心电示波，一旦出现窦性停搏或严重心动过缓，应立即经食管心房起搏。如出现完全性房室传导阻滞，应将导管下插至远端电极位于食管靠近心室的位置，进行经食管心室起搏。并立即配合药物治疗。
6．电复律后拔出食管电极导管。如采用球囊电极导管，应将球囊电极抽瘪然后再拔出导管。
此外，经食管心脏电复律转复阵发性室上性心动过速及室性心动过速均有报道，尤其对于应用经食管心房起搏的方法不能终止的阵发性室上性心动过速疗效较好。用电量较低。一般可从3或5J开始，如不能复律则加大电复律能量。
五、除颤技术的发展
始于80年代的自动埋藏式除颤器(AICD)，现在已得到广泛的应用。最新一代AICD不但可以除颤，还可用电生理刺激法终止心动过速和心脏起搏，结构上也由原来的多电极变为单电极，发生器的重量大大减轻，使安装技术也明显简化。另外，治疗阵发房颤的埋藏式转复设备也已问世，对患者无疑是一个极大的福音。
(陈清启 郑方胜)
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