小时动态血压监测的临床应用

第四节　24小时动态血压监测的临床应用

24小时动态血压监测(ABPM)已在全世界范围内广为应用，成为临床高血压诊断、指导和评价降压治疗的重要手段之一。ABPM能够提供24小时期间多达数十次到上百次的血压测量数据，为了解患者全天的血压波动水平和趋势，提供了极有价值的信息。

一、ABPM的基本概念

(一)ABPM监测的方法

1．测量原理

(1)柯氏音法　利用充气袖带压迫动脉血管，动脉血管呈完全阻闭－渐开－全开的变化过程，通过辨别动脉血流受阻过程中过流声音及相应压力点来确定收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。

(2)振荡法　用袖带阻断动脉血流，检测袖带内气体起源于血管壁的搏动所引起的振荡波，其与动脉SBP、平均压(MBP)及DBP有一定函数关系。

2．测量方法　采用无创性携带式动态血压监测仪，22cm×12cm袖带(适用于臂24～32)缚于受试者左上臂，按时间自动充气测量，记录并贮存收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)。监测24小时。24小时内测得的完整血压读数应该是72次。受试者照常日常工作和生活起居。监测结束后输入具有数据编辑功能的计算机进行分析，打印出有效监测次数、测压时间和血压、心率值。

3．测量频度　即测量时间间隔，一般情况下，白天两次邻近测量间隔为15或～30min，夜间测量时间间隔为60min。

(二)动态血压常用参数

1．血压负荷值　即监测过程中SBP或DBP测量值大于正常参考值次数的百分率。血压负荷值大于50%可作为高血压诊断的一项指标。

2．血压随时间变动趋势图　以小时为单位将1天划分为24个时间区间，连接各时间区间的平均SBP或DBP的曲线图。

3．曲线下面积　指计算24小时区间SBP与DBP曲线下面积之和。各个时间区间的面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷值和曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标。

4．血压变异系数　采用各时段动态血压的标准差除以动态血压均值可分别求出24小时、白昼、夜间血压变异系数，即个体在单位时间内血压波动的程度，反映血压随心血管的反应性，昼夜节律，行为及心理的变化程度。

5．昼夜血压波动曲线　即连续24小时测试的每个血压测量值所形成的曲线。一般血压应呈明显昼夜波动性，曲线呈长柄勺状即血压在8am～9am出现第一高峰，此后处于较高水平但趋于平稳;6pm出现第二高峰;夜间进入睡眠，0am～3am处于最低谷。

6．夜间血压下降率　即白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值，是一项判断昼夜节律状况的定量指标。一般以夜间平均血压较白昼下降≥10%表示正常昼夜节律，＜10%提示昼夜节律减弱或消失。

7．脉压　脉压(PP)指收缩压减去舒张压的值，作为反映动脉弹性的参数，在预测心、脑血管等靶器官损害方面较收缩压和舒张压更有价值。

(三)动态血压正常值

国内动态血压正常值协作组研究推荐:24小时动态血压均值＜130/80mmHg;白昼均值＜135/85mmHg;夜间均值＜125/75mmHg。夜间血压下降率≥10%，可作为暂时动态血压正常值。但此标准的缺陷是由于样本数较少，尚不能提供年龄和性别分组的正常血压值。随着年龄的增长，血压呈上升趋势，即SBP和DBP，随年龄增长有轻度或明显增高。因此，血压的正常值应按年龄组确定。一些研究小组包括Wiinberg、O'Brien、Batistella对60～69岁以及70岁以上年龄段老年人群进行ABPM，最后得到的正常参考值见表71－1。

表71－1　正常老年人群动态血压(mmhg)参考值

(四)动态血压的节律

正常人血压呈明显昼夜波动，白昼升高夜晚降低，呈双峰－谷的昼夜节律改变。经ABPM，夜间血压平均SBP下降≥10mmHg或夜间平均SBP下降≥10%为昼夜节律正常或杓型性血压，反之为昼夜节律消失或非杓型性血压。血压负荷值表示一定时域内SBP和DBP超过正常范围次数的百分率。一般认为正常人24小时血压负荷值应＜10%，而老年高血压患者动态血压均值存在着不同程度的变异。国内一组研究结果报道老年人SBP夜间下降百分比的临床参考值范围－11114%～20155%，其影响变量有性别、年龄和脑梗死。还有人观察到有夜尿习惯的健康老年人，儿茶酚胺的分泌节律性丧失，且夜间血压升高较非夜尿组明显，提示老年人夜尿与血压变化节律有一定相关性。

(五)ABPM常用的几个基本概念

1．偶测血压　被测者在没有任何准备的情况下测得的血压。

2．动态血压　使用动态血压记录仪测定一个人昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值。动态血压包括收缩压、舒张压、平均动脉压、心率以及它们的最高值和最低值等项目。

3．理想血压和正常血压　收缩压＜120mm-Hg和舒张压＜80mmHg。正常血压:收缩压应＜130mmHg，舒张压＜85mmHg。

4．血压正常高限、高血压前期和临界高血压　收缩压在130～139mmHg和/或舒张压在85～89mmHg为血压正常高限或高血压前期或临界高血压，其动态血压变化失去正常人节律性，昼夜血压差值缩小，并有可能造成高血压性的肾损害。可能与自主神经功能失调有关。

5．平均动脉压　一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，大约等于舒张压加1/3脉压。

6．原发性高血压和继发性高血压　原发性高血压的原因不明，占90%以上，目前尚难根治但能被控制，也叫高血压病。继发性高血压，也叫症状性高血压。由于某些疾病(肾脏疾病、内分泌疾病如肾上腺肿瘤或增生和其他原因所致)在其发展过程中产生的，原发疾病治愈后，血压也会随之下降，占高血压患者的5%～10%。

7．睡眠性高血压　在睡眠时或睡眠后血压升高。

8．老年高血压指　年龄大于65岁，血压值持续或非同日3次以上超过血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg者。

9．单纯性收缩期高血压　一个人舒张压不高，仅仅收缩压超出正常范围。1999年世界卫生组织规定的单纯性收缩期高血压的标准为收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。如果收缩压140～149mmHg，舒张压＜90mmHg称临界单纯收缩期高血压。

10．肾血管性高血压　和肾性高血压肾血管性高血压指各种原因引起的肾动脉或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压。肾性高血压指肾脏血管或实质疾病，如肾动脉狭窄，急、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，多囊肾等引起的高血压。

11．医源性高血压　医生用药不当引起患者血压升高，超出正常值而导致的高血压，又称药物性高血压。

12．白大衣高血压　指在医院或诊所环境下测量血压时，个体血压升高，而在其他场合下血压正常的现象。这也被某种程度上定义为独立的办公室高血压。

13．血压不安症　指一种主要症状为过分注意自己的血压值，一天只有多次反复测量血压，才能定下心来的病症。

14．杓型“与”非杓型高血压目前，国内学者把血压昼夜变动分成4型:杓型(夜间血压下降＞10%但＜20%);非杓型(夜间血压下降＜10%);反杓型(夜间血压不下降，反升);极度杓型(夜间血压下降＞20%)。

15．血压变异性　血压变异性(BPV)是ABPM的一个重要参数，表示一定时间内血压的波动程度，以血压变化的百分率(VC)表示，计算公式为VC=100×血压标准差(SD)/平均血压(MBP)。研究发现，血压变异性增加是心血管疾病病死率和其他靶器官损害的一个独立危险因素，它与年龄、血压、糖尿病、既往心血管事件发生率相关。

16．降压谷－峰比例　降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应，降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应。谷峰比率=谷值/峰值×100%。是评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的一项指标，于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，指出降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，至少应保留峰效应的50%～66%，一般认为谷峰H值≥50%，具有平稳降压疗效。峰谷值的计算方法:最近意大利学者RizzoniD等提出了新的指标(Smoothnessindex;SI)，SI的计量方法是以血压变异性(CV)为基础，SI采用CV的倒数即1/CV，CV=每小时血压降低值的标准差/24小时平均降压值，根据药物的降压实际情况得出不同的SI，这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象，能真正地表达药物的实际效果内涵，SI指标的分数越高，说明其平稳性越好，对降压效果有更好的保护作用。

17．血压昼夜波动节律　正常人血压存在明显的昼夜节律性，即清晨4～5时开始上升，上午6～8时左右出现高峰，然后逐渐平稳，16～18时再次出现高峰，然后开始下降，0～2时达低谷并维持4～5小时。即24小时血压是白昼升高夜间下降，呈双峰双谷或双峰一谷改变(长勺型)^〔2〕，并认为血压的节律变化往往与人体的活动、休息、睡眠等密切相关。

18．血压负荷　是ABPM的另一个参数，被定义为24小时血压记录超过标准值［醒着时血压为140/90mmHg(1mmHg=01133kPa)，睡觉时为120/80mmHg］的次数在总测量次数中所占的比例〔1〕。包括血压升高的幅度和持续时间，不仅有助于高血压的诊断而且与高血压所造成的心、脑、肾等靶器官损害相关。

二、ABPM的临床应用

(一)识别白大衣(white coat phenomenon WCH)高血压

白大衣性高血压又称“诊室高血压”，是指患者在医院就诊时测量血压升高，而院外血压监测水平正常。其临床意义一直存在争议。一般认为WCH多见于女性，年轻人，体形瘦弱或者曾有一过性血压升高史者，通常不伴有心动过速和焦虑特征。WCH与远期心血管病死率，病残率无关。ABPM诊断WCH标准是:清醒BP＜135/85mmHg，睡眠时＜120/75mmHg，WCH不需要降压治疗。ABPM有助于识别出“白大衣”高血压。

(二)鉴别原发性高血压(EH)与继发性高血压(SH)

老年患者多为EH，但SH也并非少见。经ABPM发现，EH与SH具有不同的昼夜节律，EH与正常人相似，98.15%的患者夜间血压下降大于15mmHg，而SH66%的患者无明显昼夜节律变化。嗜铬细胞瘤患者血压夜间升高，与EH的昼夜节律差异最大;而糖尿病、肾病、原发性醛固酮增多症及肾移植术后高血压与EH昼夜节律也很明显。ABPM可为二者鉴别诊断提供依据。

(三)判断高血压严重程度、靶器官功能状态及预后

ABPM对老年心血管事件的预测有更加密切的相关性。老年患者多伴有多器官衰退，ABPM有助于全面了解老年靶器官功能状态和评估预后，并对治疗有重要指导意义。

(四)有利于发现清晨高血压、夜间高血压、隐匿性高血压、高血压患者中直立性高血压

1．清晨高血压　有关心肌梗死的多中心研究表明急性心肌梗死发生在清晨时段较其它时段明显增多，说明清晨高血压与清晨心脑血管事件有强烈的相关性。24小时ABPM有利于发现清晨高血压，为良好的控制清晨高血压提供依据。

2．夜间高血压　夜间高血压流行病学调查显示，夜间高血压可导致颅内出血、血栓形成和血管性痴呆等，并长期损害肾功能，导致肌酐清除率下降、夜间血糖耐量下降，产生或加重胰岛素抵抗和胰腺细胞功能受损等。夜间高血压为“非构”型血压，加重靶器官损害，并且提示继发性高血压的线索应该受到临床重视。24小时ABPM的优越性之一就是可以监测睡眠期间的血压变化，发现夜间高血压。

3．隐匿性高血压　指患者在医院测量血压正常，而动态血压监测或家庭自测血压水平增高。隐匿性高血压未来进展为持续性高血压的危险性显著高于普通人群，提示我们应该对隐匿性高血压予以足够关注。

4．高血压患者中直立性高血压　有研究发现老年高血压患者直立性低血压的患病率比健康年轻人和老年人均显著增高。其机理为:心脏肾上腺素能受体敏感性降低，肾上腺素能血管反应性下降。当患者从卧位变为直立位时引起回心血流量减少和心脏搏出量下降而发生直立性低血压。动态血压监测可发现老年患者降压治疗中的直立性高血压，自主神经功能障碍引起的低血压状态和饭后低血压，尤其是药物引起的低血压。解释老年患者出现晕厥的原因。24小时ABPM于心血管病无症状性冠状动脉缺血(即缺血发生时无胸痛而有心电图ST段一过性压低)的研究中，使用一个24小时动态心电图(Holter)和ABPM的联合装置，在24小时动态心电图(Holter)记录ST段压低同时，ABPM装置能够精确地记录缺血事件发生期间的收缩压和舒张压。Sakir的研究表明，高血压伴ST段压低比不压低的患者24小时平均收缩压明显增高，结论是血压升高可触发ST段压低。血压变异性增加在高血压发作期间增加了心脏和血管的压力，在低血压时亦会造成靶器官缺血。已有很多报道显示，当血压呈非杓型和反杓型时心血管事件危险性增加并和其他靶器官损害(TOD)有关，非杓型血压是否与心室重构相关尚存在着争议但研究发现已存在的靶器官损害与夜间血压下降减少的程度有关。另据报道，晨起血压升高(晨峰)伴发急性冠心病的病死率及病残率明显增加，晨峰现象时间一般在早晨6～8时，其机制可能为:随着动脉硬化的进展，动脉的可扩张性减少，可能阻碍了睡眠中的动脉血管扩张，夜间血压下降，晨起血压明显升高。

(六)24小时ABPM与脑血管病

24小时收缩血压升高与无症状腔隙性脑梗死(SCI)的发生密切相关，特别是老年高血压患者SCI的发生与血压昼夜节律改变相关性更大，尤其当夜间血压呈极度杓型和反杓型时，可能的机制是由于夜间血压极度下降导致脑的低灌注压，或是血压急剧上升造成血压波动，损伤脑血管。另外，研究显示24小时平均血压，尤其是夜间收缩压呈非型时与新发生的脑血管事件相关，特别是多发性腔隙性脑梗死与频繁血压下降和夜间血压升高相关。其主要表现在2个部位，腔隙性脑梗死和弥漫性皮层下白质病变，由于疾病发生的区域不同，后者对血压变化更敏感，夜间血压升高不但是直接病因，而且通过改变自主神经功能致病。

(七)24小时ABPM与肾脏病

肾脏与高血压是密切相关的。无论是高血压性肾损害抑或肾实质性疾病引发的高血压，其持续存在可以加速肾功能的恶化。目前，高血压已被认为是加速肾功能恶化的第1位独立危险因素。研究表明，血压昼夜节律的改变，包括夜间血压和24小时平均血压升高均与肾损害相关。可能的原因是，夜间高血压负荷造成肾小球的高压力及高灌注，加速肾功能减退。肾脏疾病伴“白大衣高血压”的肾损害进展比“真正”正常的血压更快。这表明办公室高血压也是预示肾病恶化的原因之一，这些患者大多数肾功能下降更快，并且稍晚可能发展为高血压。非杓型高压会造成肾小球滤过率下降损害肾功能，该作用独立于SBP负荷以及其他危险因素，其中平滑指数(SI)为相邻时间血压绝对差值的平均值与其标准差的比值，其对高血压患者24小时血压的平稳程度的评估优于血压变异指标或谷峰比。

(八)24小时ABPM与睡眠呼吸

老年人阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)往往伴随着一系列心脑血管疾患，包括高血压、肺动脉高压、心律失常，心衰以及脑卒中。Garcia等对一组睡眠呼吸障碍的老年患者进行ABPM，经多因素变量线性回归分析证实，OSA外周化学感受器对低氧血症的敏感性与昼夜的血压变化相关。通过对老年OSA有效的治疗，在改善呼吸紊乱指数的同时，ABPM显示全天平均血压以及DBP水平降明显下降，尤其夜间睡眠SBP、DBP以及MBP显著下降，从而恢复血压变化的节律性。

(九)指导高血压的治疗

ABPM可以了解药物治疗对血压控制真实全面的效果，以免偶测血压带来偏差而导致治疗过渡或者不足。可以根据老年患者生活规律和ABPM所示波动曲线来调整用药剂型，投药时间以及剂量，观察血压控制水平和药物疗效。多项研究证明老年人SBP、DBP均升高组的夜间平均动脉压和夜间平均DBP较纯收缩期高血压组高，尤其是夜间平均DBP;而单纯收缩期高血压组的绝大多数患者24小时血压波动曲线的昼夜节律消失，血压负荷增加，心脑并发症多见。老年人高血压多以单纯收缩期高血压为主，ABPM显示接受长效降压药物治疗组的夜间的平均SBP、DBP和平均动脉压均比短效降压药物治疗组低，24小时血压变化曲线大部分可以恢复昼夜节律，血压负荷明显减少，心脑并发症较少见，提示长效降压药物是老年单纯收缩期高血压患者的理想选择。因此，高血压患者治疗最好在ABPM检测的指导下，实行个体化治疗，在血压高峰之前用药，使血压高峰值降至正常，血压低峰时不出现低血压，确定对服降压药物的患者血压是否得到充分控制，掌握降压药控制血压是否适度，是否需增减剂量，指导制定降压药物治疗方案。这样才能达到较好的治疗效果。

总之，动态血压监测可正确评价治疗过程中休息、活动状态下昼夜节律及药物作用的持续时间。动态血压监测能测定降压药物的降压谷峰比值，可根据血压高峰、低谷的发生时间，选择作用时间长短不一的降压药物，做到个体化选择用药，更有效地控制血压，减少药物的不良反应。但目前动态血压监测尚存在以下局限性:

(1)间断性测压不能获得全部24小时的血压波动资料，无法取得短时间内血压波动的信息。

(2)剧烈活动或运动会导致较大的血压误差。

(3)动态血压监测过程中的仪器噪音虽已得到显著改善，但对患者的日常生活，尤其是夜间睡眠仍有影响，从而影响到血压水平。

(4)约10%～15%的数据因可信度较差，在分析时被舍去。

(5)动态血压监测的参数分析尚未建立合理、科学的解释标准，正常值尚无统一标准，世界各地正进行较大样本的人群调查，短阶段内还只能从临床正常者中获得参数值。动态血压监测的降压疗效标准和提供预后的参数指标均有待建立。

(陈　刚　陈清启)