第九节 心电图诊断失误的原因分析及对策
心电图诊断失误在临床上经常见到。心电图的诊断失误常可导致临床诊断发生错误，而影响正确治疗方法的选择。因此，提高心电图诊断的正确性是相当重要的。本章将多年的读片的体会，结合有关文献进行分析，并提出防止诊断失误的对策，供大家在工作参考。
一、心电图仪器性能不良造成心电图误差
近年来，随着电子计算机的技术、生物医学技术和心电分析技术的飞速发展，心电图仪器的研制和生产也得到了迅速的发展，但各厂家所提供的心电图仪器还是存在着一定的差异，一些性能低劣的心电图仪器可造成心电图的失真，给诊断造成一些假象，导致诊断失误。
二、人为操作失误及人工伪差导致心电图诊断失误
在心电图分析时未能识别与排除一些人工误差，因而发生误诊者较多。有一项对心电图诊断失误研究，人为操作失误及人工伪差导致心电图诊断失误约占2%，我国每年估计描记心电图约1亿人次，因人为操作失误及人工伪差导致心电图诊断失误约400万份。因此，掌握正确的操作技术是非常重要的。
(一)常见的操作失误 如左右手导联线反接是常见的错误(见第八章第六节心电图常见伪差)。胸部电极位置放置不当会影响QRS波群的振幅。当电极位置升高2cm时，R波振幅明显降低，rS型波可能变为QS型，有可能被误诊为心肌梗死。住院患者反复描记心电图时应将胸部电极位置做一标志，以免前后描记时位置发生变动，造成诊断失误。
(二)常见人工伪差(见第八章第六节心电图的常见伪差)
三、未养成有步骤的分析心电图习惯或读片不够细致而导致心电图诊断失误
养成科学的心电图分析方法和习惯，按步骤阅读心电图，是保证心电图诊断正确，防止失误的重要环节。认真细致的读片，必要时逐导、逐波进行分析对比是避免诊断错误的关键。不少水平较高的医师诊断发生错误主要是由于粗心大意造成的。本文列举几种常见的情况:
(一)未注意定准电压的标记，将正常心电图误诊为高电压或低电压。
(二)忽略了P－R段 P－R段反映P－Ta段的变化，可提供一些有价值的诊断信息，如急性心包炎、心房梗死、心房损伤等。忽略了P－R段偏移，可能漏诊早期急性心包炎、心房梗死的心电图改变。
(三)没注意到P－R间期缩短 将预数综合征误诊为束支传导阻滞、心室肥大或心肌梗死。
(四)忽略J波 QRS波群结束与ST段交结点称为J点，如其振幅增高并持续一定时间称为J波。忽略J波可漏诊低温、高血钙等心电图改变。
(五)未能识别藏于ST－T段内的P波(P'波)，因而漏诊一些心律失常如房性早博、房性心动过速伴房室传导阻滞、二度及完全性房室传导阻滞等。如发现ST段有突起，T波有切迹、变形等，应注意其内有无隐藏的P波或P'波。
(六)没有全面观察与测定QRS时间，将某些导联QRS波群成分(起始的Q波或终末S波)误认为逆传型P波。找一个QRS波群最宽的导联进行测量，可发现所谓的逆传型P波实际上包含在QRS波群之内，为其组成部分。
(七)忽略了U波 小U波为心电图的正常成分，U波增大提示低血钾或某些药物作用(如奎尼丁)，巨大的U波往往伴随尖端扭转型室性心动过速。胸导联T波直立而U波倒置(休息状态或运动实验后)为诊断心肌缺血的一个重要指标。
(八)忽略了aVR导联 aVR是经常容易忽略的导联。aVR导联及－aVR导联对诊断心肌梗死、心肌缺血都非常重要，应引起重视。
四、对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力，因而发生误诊
心电图学知识不系统，对一些有诊断价值的心电图改变“视而不见”，故未能作出正确诊断。
(一)没有全面观察，仅根据个别导联的波形做出诊断。如，Ⅱ导联和Ⅲ导联的P波振幅相似，Ⅰ导联的P波必定平坦而不易发现。如不了解Einthoven方程式，单凭Ⅰ导联的波形很容易误诊为交接性心律，
(二)将TUP现象、多源性房性心动过速误诊为心房颤动。
(三)将正常变异或位置性Q波与病理性Q波发生混淆。aVL、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，V1甚至V2导联出现QS型均可能系正常变异或位置性Q波，注意到相关的导联如Ⅰ、Ⅱ、V3等导联无异常改变，无明显ST－T改变，降低一个肋间描记胸导联及描记心电向量图等，可作出鉴别诊断。
(四)将左束支传导阻滞、左心室肥大引起的右胸导联改变误诊为前间壁心肌梗死。左束支传导阻滞和左心室肥大在V1～V2导联导联均可出现QS型，再加对应性ST段抬高，容易误诊为前间壁心肌梗死。注意到胸导联QRS电压增高，右胸导联ST段抬高的形态、程度及稳定性，不难鉴别。
(五)将窦性心动过速伴“巨R波形”ST段抬高误诊为室性心动过速，多导联观察不难发现，ST段不抬高的导联QRS波并不增宽，虽然TP融合，仔细观察可发现每个QRS波群之前都有一相关的P波。
(六)漏诊了严重高血钾 对QRS时间增宽伴P波低平甚至消失的病例，应想到高血钾的可能;如临床有引起高血钾的病因，应立即进行治疗，而不要等待实验室报告，因为等待过程患者有可能发生心脏骤停。
(七)将心房扑动伴2∶1房室传导误诊为窦性心动过速或房性心动过速。这是因为2个F波中有1个F波与ST－T波段发生重叠。遇到心率150次/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2∶1房室传导，仔细观察Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联，必要时采用颈动脉窦按压协助诊断。
(八)将干扰性房室分离误诊为完全性房室传导阻滞。完全性房室分离只是诊断完全性房室传导阻滞的条件之一，另一条件为心室率明显缓慢(＜45次/min)。心室率与房率相接近的房室分离多为干扰性。
(九)将多源性房性心动过速误诊为心房颤动。因为两者的心室率均快而不规整，仔细观察可发现前者每个QRS波群之前均有一相关的P波，P波形态多变，P－R间期不固定。
(十)忽略了文氏周期 成组出现的心博(Groupbeating)往往包含着文氏周期，测定P－P周期或R－R周期，注意其有无“渐短突长”的特点。根据文氏周期内P－P(R－R)间期数及脱漏的心博，可以计算出心房率或心室率，从而作出正确诊断。
(十一)将分支型室性心动过速误诊为室上性心动过速合并室内差传。遇到心动过速呈右束支传导阻滞合并电轴左偏者，应警惕分支型室性心动过速的可能。应仔细观察各个导联，注意有无房室分离，必要时采用食管内导联显示心房活动的真相。
五、心电图知识老化或知识缺陷导致心电图误诊
(一)将干扰性房室分离误诊为高度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞伴有心房率相对增速时，可出现类似高度房室传导阻滞的心电图改变。根据心室夺获的R－P间期+PR间期，可以推测获得下传的心房率，因而排除高度房室传导阻滞。
(二)P－R间期≥0．12s的心博不一定反映P波与QRS波有传导关系，也可能是偶合关系。在窦性心律与交界性心律形成房室分离时，心室夺获的诊断标准为:①提早出现;②P－R间期达到可传导的水平，缺一不可。在基础心律P－R明显延长时，提早出现的心博P－R间期达到0．12s，往往反映P波与QRS波无传导关系。
(三)将完全性房室传导阻滞误诊为2∶1房室传导阻滞。这是因为心房率正好是心室率的2倍，在每个QRS波群之前可看到2个P波，仔细测量P－R间期是不恒定的，而2∶1房室传导阻滞P－R间期是恒定的。
(四)快速型心房颤动由于f波不明显，再加心室率太快，R－R间期似乎规整，容易发生误诊，仔细测量R－R间期之间相差＞0．05s。
(五)将预激伴心房颤动误诊为室性心动过速。这是因为相信室性心动过速是一种不规则的心动过速。事实上，单形性心动过速是一种基本规整的心动过速，R－R间期之间相差＜0．03s。
(六)对心房颤动偶然出现长R－R间期诊断为合并二度房室传导阻滞。心房颤动合并房室交界区隐匿性传导可引起长R－R间期。如出现数个长R－R间期，其长度相等，接近或达到1．5s，可诊断心房颤动合并二度房室传导阻滞。
(七)不了解宽QRS波群心动过速的诊断方法及步骤，如Brugada四步法等，不能正确鉴别室性心动过速与室上性心动过速合并室内差传、室性心动过速与室上性心动过速旁路传导等。
六、忽视临床资料导致心电图误诊
许多心电图改变是非特异性的，只有将心电图改变与临床资料进行结合判断才比较可靠。如:
(一)不了解患者的年龄、性别和临床情况，将一些正常变异诊断为病理情况。
(二)对疑及特发性长Q－T综合征、Brugada综合征的患者，仔细询问有无晕厥发作史及家族成员发生猝死的情况甚为重要。
(三)在对宽QRS心动过速鉴别时，病史非常重要，如患有心肌梗死、扩张型心肌病，则室性心动过速的可能性几乎为100%。
(四)心电图可能是诊断肺梗死的一把双刃剑，要正确发挥心电图对肺梗死的诊断作用，必须结合患者的病史及各种辅助检查结果进行诊断。
(五)T波高耸要警惕高血钾的可能。如患者出现少尿、无尿，P波消失或不明显、QRS波加宽等，可明确高血钾的诊断。此类患者如伴发窦性心动过速或其他室上性心动过速，由于如不注意病史提示高血钾的可能，可误诊为室性心动过速。
(六)个别急性心包炎病例ST段抬高只在几个导联明显，而且呈弓背向上酷似急性心肌梗死。要结合病史(胸痛的性质)、心肌酶和超声心动图检查结合进行判断。
(陈清启 方丕华)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
