不需要治疗的心律失常

第八节　不需要治疗的心律失常

在人的生命长河中几乎人人都会发生心律失常，不是所有的心律失常都需要治疗。有的心律失常一般不会导致血流动力学改变，不会对人体产生危害，所以常常不需要特殊治疗，如窦性心动过速、窦性心动过缓和良性室性期前收缩等;而有的心律失常可导致严重的症状或者血流动力学的不稳定，就需要医源性干预，如室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动等。因此，心律失常的治疗需要遵循个体化的原则，治疗的目的是为了缓解和消除心律失常引起的症状，及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍，立即终止致命性心律失常，终止心律失常对心脏和个体的进一步损伤，防止心律失常的复发。所以临床医师应根据患者的基础疾病的具体情况、症状的轻重、血液动力学改变、心律失常的类型做出合理的选择，既不能延误治疗，也不能过度治疗。本节将不需要治疗的心律失常分述如下，供参考。

一、心律失常的分类

目前较为统一的认识是，根据室性心律失常的预后意义、相关症状及血流动力学状态而分为三类(详见本章第一节):A类:良性室性心律失常，对生命安全不构成威胁，并非治疗的重点，主要指的是无器质性心脏病的室性期前收缩或非持续性室性心动过速;B类:有预后意义室性心律失常，对生命安全构成潜在威胁，需要进行预防性治疗，主要指的是器质性心脏病患者的室性期前收缩或持续性室性心动过速;C类:恶性或致命性心律失常，对生命安全构成现实威胁，需要马上采取针对性治疗，主要指有血流动力学后果的持续性室性心动过速、室扑和室颤。这种分类方法立意是科学的，也比较严谨，问题是操作性稍差，容易受到来自患者和医生两方面主观因素的干扰。

二、窦性心律失常

(一)窦性心动过速　窦性心动过速(sinuSTachycardia)指窦性心率＞100次/min。常见于生理状态，如运动、体力活动及情绪激动时，吸烟、饮酒、饮茶或咖啡亦可以出现;某些病理状态如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、慢性心力衰竭以及应用β受体激动剂(肾上腺素)、M受体阻滞剂(阿托品)等药物亦可引起窦性心动过速。

生理性心动过速无症状者一般不需要治疗。窦性心动过速的处理首先要寻找病因，针对病因治疗。β受体阻滞剂用于情绪激动或焦虑所致的症状性窦性心动过速十分有效，用于治疗急性心肌梗死的窦性心动过速可改善预后，也可用于慢性心力衰竭所致的窦性心动过速，以改善症状症状和预后。

不良性窦性心动过速P波形态与正常窦性心律相同，以静息状态下心率增快(＞100/min)或在极轻用力时心率不成比例的增快为特征的一种窦性心动过速。多为女性，且多数为从事医疗的工作者，症状轻重不一，常表现为心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、易出汗等。虽然先兆晕厥和不能耐受运动也可见到，但最常见的临床表现是心悸，且多数情况下症状与心动过速的程度不成比例。其治疗主要取决于有无症状，无症状者无须治疗。心悸严重影响生活和工作者可应用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。对于症状严重而药物疗效不佳的患者，可试用导管射频消融。目前认为，不治疗的患者中窦性心动过速导致心肌病的风险较小。

(二)窦性心动过缓　窦性心动过缓(sinus bradycardia)，指起源于窦房结的激动过于缓慢，心率在40～60次/min，常伴有窦性心律不齐。窦性心动过缓常见于生理状态，健康的青年人、运动员以及睡眠状态下;病理性状态情况见于颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、普罗帕酮、钙离子通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变、急性下壁心肌梗死等亦常发生窦性心动过缓。无症状的窦性心动过缓通常无须治疗。有症状者应首先针对病因治疗，出现心排血量不足症状，可应用β受体激动剂、M受体阻滞剂以及中药等治疗，符合起搏的适应证者可以考虑心脏起搏治疗。

三、房性心律失常

(一)房性期前收缩　房性期前收缩(atrial premature beats)可见于健康人，也可由器质性心脏疾病引起。患者除病因相关的表现外，多无明显的症状，部分患者可有心悸、胸闷、恶心等不适。

无器质性心脏疾病患者的房性期前收缩无须治疗;对器质性心脏病引起的房性期前收缩，应当重点针对病因治疗，不主张应用抗心律失常药物治疗，并且随着病因的去除和病情的缓解房性期前收缩多能消失。

(二)心房颤动　心房颤动(atrial fibrillation)简称房颤，是除窦性心律失常外临床最常见的心律失常，可发生于器质性心脏病的患者，也可发生于无器质性心脏病患者(特发性房颤)。

心房颤动的症状取决于有无器质性心脏病、心功能基础、心室率的快慢及发作形式。特发性的房颤和心室率不快时，可以无任何症状。对于无症状的阵发性房颤患者，发作可在短时间内自行终止，应用抗心律失常药物预防复发常无必要，除非房颤引起严重的血流动力学改变及严重症状。对于持续性房颤患者，应当结合患者的年龄、基础心脏疾病、有无症状、房颤的持续时间等情况做出合理的复律或者是控制心室率及抗凝治疗的选择。

对于永久性房颤患者，主要是控制心室率和抗凝治疗防止血栓栓塞并发症。

四、房室交界区心律失常

(一)房室交界区性期前收缩　房室交界区性期前收缩(atrioventricular junction prematurecontractions)的病因及临床表现与房性期前收缩相似，但较少见于健康人，通常无须抗心律失常治疗，主要是去除诱因及针对病因进行治疗。

(二)房室交界区逸搏或逸搏心律　房室交界区逸搏(atrioventricular junction escape beat)或房室交界区逸搏心律(atrioventricular junction escape thythm)的出现与迷走神经张力增高、显著的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，是心脏的生理保护机制，一般无须治疗。对有适应证的患者可进行起搏治疗。

(三)非阵发性房室交界区性心动过速　非阵发性房室交界区性心动过速(non－p aroxysmalAV junctional tachycardia)多由房室交界区自律性增高或触发活动引起，常见于洋地黄中毒。心动过速逐渐起始和终止，患者可有心悸、乏力等症状。主要针对基本病因进行治疗。这种心律失常通常能自行消失，如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。已用洋地黄者应立即停药，亦不宜施行电复律。房室结自律性的频率超过窦性心律频率，引起干扰及干扰性房室脱节，此种情况一般无须治疗。非阵发性交界区心动过速持续发作可以使用β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂治疗。持续交界区心律也可能是窦房结功能不良的表现之一。

(四)阵发性室上性心动过速　阵发性室上性心动过速(paroxy small supraventricular tachycardia)简称室上性心动过速。房室结折返性心动过速(AVNRT)及房室折返性心动过速(AVRT)占阵发性室上性心动过速的90%以上。临床表现为有规律的、突发突止的阵发性心悸，一般不伴有器质性心脏病，患者可有胸闷、紧张甚至晕厥等症状。

对于AVNRT及房室结顺向型AVRT，多数患者短暂发作可自行终止，或者应用刺激迷走神经的方法(如屏气)终止，必要时可应用腺苷、普罗帕酮、维拉帕米等药物终止心动过速发作，但平时不需要长期服药。应用导管射频消融的方法可根治该类心律失常。

五、室性心律失常

对无症状室性心律失常患者的治疗是为了防止潜在疾病发作(如恶化蜕变为心室扑动或心室颤动、诱发心动过速性心肌病)，减少猝死。如果不能获得这种潜在益处，无症状室性心律失常通常不需要治疗。

(一)室性期前收缩　室性期前收缩(ventricular premature beats)是除窦性心律失常外最常见的心律失常，不仅见于器质性心脏病患者，在健康人群中也很常见。几乎每个人在一生中都可能出现过室性期前收缩，其临床表现差异较大，且临床症状的有无或轻重与预后并无明显相关性。大多数人没有明显的症状，或仅有轻微心悸、停搏感，多在健康查体中发现;而部分患者症状相对较重。

室性期前收缩是否需要治疗，取决于其是否导致明显的临床症状以及是否影响患者的预后。在无器质性心脏病的基础上，室性期前收缩大多无心律失常直接相关的症状，不必使用抗心律失常药物，更不应行导管射频消融，应充分将该病的良好预后向患者说明，解除患者的心理紧张和忧虑。

对于合并器质性心脏疾病的患者，要重点针对基础疾病治疗，而不是室性期前收缩本身。对于心肌梗死后的室性期前收缩，例如频发、多源、成对、RonT室性期前收缩，尽管研究表明应用抗心律失常药物控制可以降低心室颤动的发生率，但总病死率却升高，目前不主张选择预防性应用利多卡因，可酌情选择β受体阻滞剂及胺碘酮治疗。由于心律失常药物不仅有不同程度的促心律失常作用，且有一定的不良反应，因此对于每一位室性期前收缩患者，在决定应用抗心律失常药物之前要权衡利弊，严格掌握适应证。

(二)室性心动过速　室性心动过速(ventricular tachycardia)常发生于各种器质性心脏病患者。室性心动过速的症状取决于心室率的快慢、持续时间及有无器质性心脏疾病。非持续性室性心动过速通常无明显症状，持续性室性心动过速往往有明显的血流动力学障碍及心肌缺血的症状。对于无器质性心脏病患者发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作，无须进行治疗;而对于有器质性心脏病的非持续性室性心动过速，应主要针对病因和诱因治疗，在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后，对于上述治疗措施效果不佳者应考虑抗心律失常治疗。对于持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗，宜选用胺碘酮、β受体阻滞剂等药物治疗。对于血流动力学不稳定的患者应首选电复律。

(三)加速性室性自主心律　加速性室性自主心律(acceleratetated idioventricular thythm)又称为非阵发性室性心动过速，是一种良性异位室性心律，多为一过性，发作短暂或呈间歇性。因一般不伴明显的血流动力学障碍，患者多无症状，亦不影响预后。除治疗基础疾病及针对病因治疗外，对心律失常本身一般无须处理，必要时可应用M受体拮抗剂等药物提高窦性心律，常常能得以控制。

六、房室传导阻滞与室内阻滞

(一)房室传导阻滞　房室传导阻滞(atrioventricular block)分为一度房室传导阻滞(传导延迟、并未真正传导阻滞)、二度房室传导阻滞(部分阻滞)和三度房室传导阻滞(完全阻滞)三大类。一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞可见于健康人，与迷走神经张力增高有关，多发生于夜间睡眠中，一般无须特殊治疗，主要是针对不同的病因进行治疗，尤其注意除外睡眠呼吸暂停综合征。

(二)室内阻滞　室内阻滞(interior block)可以发生在年轻人，但多由心肌炎、瓣膜病或心肌病引起，而老年人多由冠心病及高血压病引起。束支及分支传导阻滞本身多无明显症状，但严重的三分支阻滞及双束支传导阻滞可以发生心室停搏，从而出现严重的头晕、心悸、晕厥，甚至阿—斯综合征、猝死。

室内阻滞的治疗主要是针对病因的治疗，无症状的慢性单束支及单分支传导阻滞，一般无须进行治疗。对于三分支及双束支传导阻滞伴晕厥的患者应当考虑起搏治疗。

心律失常的治疗应当遵循个体化原则，即便“良性”的心律失常对于合并严重的器质性疾病的患者可能也会成为致命的打击。临床医师在选择治疗时应当根据患者的一般情况、心脏病变的基础、起病的缓急、患者的耐受性、症状的严重程度以及血流动力学方面的表现，做出合理的治疗选择。需要强调的是，不管是何种心律失常都应强调诱因及病因的治疗，部分心律失常在消除诱因或者改善基础疾病的情况下，心律失常可以自然消退，无须抗心律失常治疗。

(陈清启　张海澄)