第九节 抗心律失常药物的致心律失常作用
抗心律失常药物使患者原有心律失常加重或促发新的更严重的心律失常，称为抗心律失常药物的致心律失常作用。尤其在左心室功能不全时发生率更高，严重者可导致死亡，故应引起临床医生的高度重视。
一、抗心律失常药物致心律失常的诊断标准
(一)Velebit诊断标准
1．平均每小时室性期前收缩增加4倍以上;
2．配对性室性期前收缩或室性心动过速平均每小时发生次增加10倍以上。
3．出现从未发生过的持续性室性心动过速，并持续60s以上者。
除上述标准外，还应满足下列3项者才能作出诊断:
(1)心律失常加重至少发生在初次给药1小时后;
(2)以上表现至少持续60min以上;
(3)加重的心律失常在以往48小时内Holter记录或极度运动试验中均未发生过。
(二)Buxton诊断标准
1．Q－Tc间期延长引起扭转型室性心动过速。
2．一般性室性期前收缩或非持续性室性心动过速变为持续性室性心动过速。
3．原为散发性室性心动过速用药后变为频发或不易终止的室性心动过速。
(三)morganroth诊断标准
1．凡出现以往未发生过的新的室性心动过速，又无其他原因可查者。
2．原有室性心律失常加重:
(1)基础状态期前收缩1～50次/h者增加10倍;51～100次/h者增加5倍;101～300次/h者增加4倍;＞300次/h者增加3倍。
(2)室性心动过速频率显著增快。
(3)室性心动过速类型发生改变，如持续性室性心动过速变为扭转型室性心动过速或室性心动过速变为心室颤动等。
(4)室性心动过速终止更为困难者。
(四)电生理检查诊断标准
1．用药后诱发出快速心律失常，而非药物期间不能诱发。
2．用药前仅能诱发出非持续性室性心动过速，用药后诱发出持续性室性心动过速。
3．用药后诱发出持续性心动过速，其周期长度较用药前诱发出者为短。
4．用药后诱发出持续性心动过速，必须干预复律治疗，而用药前所诱发出的心动过速血流动力学状态稳定，可被电起搏终止。
5．用药后诱发出心动过速所需的电刺激数量减少。
6．用药后出现自发性室性心动过速或连续反复性室性心动过速。
二、抗心律失常药物致心律失常的临床类型
(一)缓慢型心律失常
1．洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮等抑制窦房结功能，可引起窦性心动过缓或窦性静止，尤其老年人或窦房结功能不全者。
2．Ⅰ类抗心律失常药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂可引起和加重房室传导阻滞。
3．Ⅰ类抗心律失常药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺、吡二丙胺、英卡律、氟卡胺等可引起或加重希一浦系统传导阻滞。
(二)快速型心律失常
1．室上性心律失常:房性心动过速伴房室传导阻滞、非阵发性房室交界区性心动过速伴房室结逆行传导阻滞致房室分离等，以洋地黄中毒为最常见。
2．扭转型室性心动过速:以ⅠA类抗心律失常药物和胺碘酮为多见。
3．双向性心动过速:为洋地黄中毒的特有表现。
4．洋地黄中毒伴或不伴低钾，引起非阵发性室性心动过速。
5．Ⅰ类抗心律失常药物可引起自发性持续性多形性室性心动过速。
6．抗心律失常药物引起室性期前收缩频度增加，或使持续性单形性室性心动过速发作频度增加。
(三)ⅠC类抗心律失常药物引起室性心动过速的特点
1．发生于既往有自发的持续性室性心动过速或左心室射血分数＜30%者。
2．发生于开始用药或增加剂量后不久。
3．自行发作并为持续性。
4．QRS波群增宽呈正弦曲线形，不同于既往有自发性持续性室性心动过速。
5．程控心室刺激不能终止或终止后迅速再发。
6．复律不能终止或终止后迅速再发。药物引起的连续反复性室性心动过速常见于ⅠC类抗心律失常药物，如，英卡胺、氟卡胺，也可见于普罗帕酮。
三、抗心律失常药物致心律失常的处理
1．停用有关抗心律失常药物。
2．出现缓慢型心律失常伴有症状者，可给阿托品、异丙肾上腺素，或给予临时起搏治疗。
3．洋地黄中毒者可补钾补镁、用苯妥英钠或利多卡因、地高辛抗体治疗。
4．出现扭转型室性心动过速(长Q－T间期型)静脉滴注异丙肾上腺素。
5．血流动力学不稳定者给予电复律或电除颤治疗，并纠正血流动力学不稳定状态。
(陈清启)
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