第一节 心电图预测急性心肌梗死相关血管的价值
心电图对急性心肌梗死(急性心肌梗死)的诊断有重要的价值，虽然梗死血管的大小、长度、走行方向、阻塞程度、侧支循环及心胸位置等解剖结构存在个体差异性，使各导联改变与冠状动脉病变部位不一定呈完全对应关系，但只要仔细分析心电图特点，仍能很好的预测急性心肌梗死的梗死相关动脉。此外，配合冠状动脉造影可以更好地选择所需急诊干预的血管，为早期治疗和评估预后提供较为准确的信息。
一、左主干闭塞
左主干严重阻塞，引起左心室大面积缺血与损伤，心电图表现为aVR导联抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段显著下降。ST段下降≥1．8mV，诊断左主干病变的敏感性为90%。与前降支闭塞比较，急性左主干aVR导联ST段抬高的程度大于V1导联，敏感性81%，特异性80%。推测其机制可能是aVR导联反映的右心室流出道和室间隔上的电活动，左主干高度阻塞引起室间隔上部损伤，面对室间隔上部的aVR导联ST段抬高。左主干完全闭塞，引起大面积急性心肌梗死，预后恶劣。
二、前降支闭塞
冠状动脉前降支闭塞，导致急性前壁心肌缺血、损伤与梗死。ST段抬高≥0．10mV，最常见于V2导联，敏感性91%～99%，其次是V3、V4导联ST段抬高。有时前侧壁V5、V6导联ST段也有抬高。ST段抬高幅度最大的导联是V2、V3导联，部分病例高侧壁Ⅰ、aVL导联抬高，经常伴有下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降。
前降支发育过长，绕过心尖供应左心室下壁1/3以上心肌时，前降支闭塞可引起下壁局限性心肌梗死。左前降支近段闭塞引起前壁心肌梗死，提示梗死面积大，预后差。前壁急性心肌梗死伴有下壁急性心肌梗死出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，为前降支远段病变，预后较好。急性心肌梗死并发左束支传导阻滞，提示有广泛前壁急性心肌梗死，预后不良。
前降支第一间隔支水平闭塞有以下四种心电图异常:①aVR导联ST段抬高(敏感性43%，特异性84%);②V5导联原有q波消失(敏感性30%，特异性84%);③V5导联ST段下降(敏感性17%，特异性98%);④右束支传导阻滞(敏感性14%，特异性100%)。
V1导联反映了右间隔旁区的电活动，该部位由前降支，间隔支和右冠状动脉圆锥支供血，故前壁急性心肌梗死患者中1/3没有V1导联的ST段抬高。若V1或V3R导联ST段抬高，提示右冠状动脉圆锥支细小，不能到达室间隔。
前降支远端闭塞，右间隔部除极较晚，V2导联R波增高，心肌损伤的ST向量向前，V2导联ST段显著抬高(＞3．0mV)，V3导联轻中度抬高，V4～V6导联出现新的q波或QS波。若合并下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降，则ST段抬高程度轻于前降支近段闭塞者(Ⅲ导联分别为0．1和1．9mm)。
第一对角支闭塞，aVL和V2导联ST段抬高，同时Ⅲ、aVF导联ST段下降。
前降支闭塞易发生室性心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速或心室颤动。出现室内传导阻滞，右束支传导阻滞、左束支传导阻滞或左前分支传导阻滞。
三、回旋支闭塞
回旋支解剖变异程度较大，闭塞引起急性心肌梗死的发生率低。梗死部分为左心室高侧壁、下壁左侧部或全部和左心房。回旋支闭塞引起的急性心肌梗死时，ST段抬高最常见的导联是Ⅱ、Ⅲ、aVF，其次是V5、V6及Ⅰ、aVL。与右冠状动脉闭塞引起的下壁急性心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高的比例是近似的。回旋支作为梗死相关血管的患者，Ⅰ、aVL、V5、V6及V4导联ST段抬高多见。回旋支和右冠状动脉作为梗死相关血管都可引起胸前V1～V4导联ST段下降，发生率无明显差异。但区别两组间ST段下降的唯一导联是Ⅰ、aVF，右冠状动脉闭塞时，Ⅰ、aVL导联ST段下降机率高。
回旋支和前降支作为梗死相关血管表现，Ⅰ、aVL、V5、V6导联梗死性Q波和ST段抬高比例近似，主要区别是V6导联出现坏死性Q波，ST段抬高，为回旋支闭塞的证据。
后壁急性心肌梗死时，V1、V2导联出现异常增高R波，ST段下降，T波直立。回旋支和右冠状动脉作为相关血管，V2导联R异常增高几率相似(42%∶33%)。但回旋支比右冠状动脉阻塞表现V1导联出现异常增高R波机率明显增高(21%∶39%)。V1导联出现异常增高R波预测回旋支闭塞特异性高达96%，但敏感性较低，仅21%。V7、V8导联ST段抬高诊断后壁急性心肌梗死的特异性84%、敏感性80%。40%窦房结和10%房室结和希氏束由回旋支供血，回旋支闭塞可并发窦性心律失常和房室传导阻滞。
四、右冠状动脉闭塞
80%～90%的患者为右冠状动脉优势型，右冠状动脉急性阻滞，梗死部分是下壁、后壁及室间隔后1/3区域。右冠状动脉闭塞致急性下壁心肌梗死的典型心电图特征是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有坏死型Q波，ST段抬高，出现T波由低到高，再出现倒置的演变过程。冠状动脉造影证实，下壁心肌梗死作为相关血管，右冠状动脉阻塞占82．5%，回旋支占17．5%。说明下壁心肌梗死多数是由于右冠状动脉急性闭塞所致，少数由回旋支闭塞引起。ST段抬高程度Ⅲ导联大于Ⅱ导联，高度提示右冠状动脉闭塞。
右冠状动脉闭塞引起的下壁急性心肌梗死，Ⅰ、aVL导联ST段下降。aVF导联ST段下降诊断右冠状动脉闭塞的敏感性100%，特异性只有38%。如果Ⅰ、aVL导联ST段不下降或有抬高，提示下壁心肌梗死是由回旋支闭塞所致，敏感性86%、特异性100%。由此认为，下壁急性心肌梗死患者，Ⅰ、aVL导联ST段变化可以作为区分右冠状动脉和回旋支闭塞的可靠指标。
急性下壁心肌梗死，V1导联ST段抬高，阻塞部位在右冠状动脉近端。急性下壁心肌梗死伴V5、V6导联ST段抬高提示回旋支闭塞。
左心室后侧由回旋支发出的钝缘支和后侧支以及前降支分支供血，V5或V6导联ST段抬高，反映后侧壁缺血损伤，可以由右冠状动脉及回旋支闭塞引起。
V5、V6导联ST段显著抬高(＞0．20mV)，提示大面积心肌梗死。
急性下壁心肌梗死伴胸前导联ST段下降，回旋支闭塞的可能性高于右冠状动脉。V1～V3或V4导联ST段水平下降伴T波负正双向，提示下壁缺血，与Ⅲ导联ST段抬高的程度相比。V3导联ST段下降的程度(V3/Ⅲ比率)在回旋支闭塞时最高，右冠状动脉近段闭塞时最低。右冠状动脉中段闭塞时，V3/Ⅲ比率中等。无V1、V2导联ST段下降，排除回旋支闭塞，预测值＞90%。
下壁心肌梗死，V7～V9导联抬高，同时V4R导联ST段下降，提示回旋支闭塞。
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段下降，提示右心室梗死。V1导联ST段抬高对诊断右冠状动脉近段闭塞高度特异，右心室梗死常合并下壁心肌梗死，下壁心肌梗死伴V4R导联ST段抬高，诊断右心室梗死的敏感性93%。
60%的窦房结、90%的房室结及希氏束由冠状动脉供血，右冠闭塞常引起一过性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞等心律失常。
五、ST段下降
(一)ST下降合并ST段抬高 胸痛时，aVR以外的导联，ST段明显下降≥0．40mV，诊断急性心肌梗死的特异性97%、敏感性20%。
aVF导联ST段下降，85%的患者闭塞部位在前降支近段。V1～V3导联或Ⅰ、aVF导联ST段下降，提示回旋支闭塞。V1～V3导联ST段下降最明显时，右冠状动脉近段闭塞的可能性小。V4～V6导联ST段明显下降，提示前侧壁或间隔部心内膜下心肌缺血，是由于前降支严重狭窄或左主干病变及三支病变所致。
(二)仅有ST段下降 6个以上的导联ST段下降≥0．10mV，急性心肌梗死的特异性96．5%，V2、V3导联ST段下降最明显，提示回旋支闭塞(敏感性96%，特异性76%)。V1～V6或V1～V6加Ⅰ、aVL导联ST段显著下降，同时以V4～V6导联下降最明显时，提示前降支不完全闭塞引起急性心内膜下心肌缺血损伤所致。心内膜下心肌梗死的继发性演变，包括继发于左心室舒张压增高的左束支传导阻滞，Q波形成和R波幅度降低。
V4～V6导联ST下降伴负向T波提示回旋支闭塞造成的急性下壁心肌梗死。
心肌缺血开始，心电图ST段下降≥0．10mV是乳庆肌缺血征象。下壁导联ST下降见于前侧壁乳头肌梗死，Ⅰ、aVL导联ST段下降后内侧乳状肌梗死。
(三)非缺血性ST段下降 胸痛伴有ST段下降患者最重要的鉴别诊断是主动脉夹层，半数以上胸主动脉夹层患者心电图ST段下降。当夹层累及到主动脉开口时也可以发生心肌缺血。
(卢喜烈 石亚君 陈清启)
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