临床心肌缺血与心电图

第二节　临床心肌缺血与心电图

临床心肌缺血(Clinicalmyocardial Ischemia，CMI)是指冠状动脉供血不足引起心肌缺血的临床状态(Clinicalsetting)。它常由冠状动脉粥样硬化所致，偶可由冠状动脉痉挛、冠状动脉炎症、冠状动脉栓塞及冠状动脉血液流变学异常等引起。

一、CMI的常规心电图(ECG)表现

CIM的常规心电图表现:①P－R段(ST－Ta)水平型移位。②对称性T波高耸、低平、双相或倒置。③缺血型ST段移位或延长。④终末性U波倒置。⑤期前收缩后T波改变或U波倒置(节约的运动试验)。⑥R波增高或S波增强(正极在左侧导联)。⑦Q－T间期、Q－Tc、J－T间期、J－Tc延长。⑧心肌梗死。⑨缺血性心律失常，多发生于较严重或较长时限的CMI患者。⑩其他:如QRS波群起始形态变异增加，Q－T离散度(Q－Td)和J－T离散度(J－Td)增加等。前者需用高分辨心电记录器计算连续心搏之QRS波群起始20ms、40ms形态的变异程度，据报道＞0．86对急性CMI诊断的敏感75%，特异性61%，部分急性心肌梗死患者在CPK增高前该指标即示异常。Q－Td与J－Td是指同一次ECG记录中，最长Q－T间期、J－T间期与Q－T间期、J－T间期的差值，据报道＞60～100ms者心室颤动和死亡率明显增高，具体评价请参阅第七十三章第四节无创心电技术预测恶性心律失常及心脏性猝死。

二、CMI的动态心电图(DCG)表现及观察指标

(一)心肌缺血阈(MIT)相关指标MIT是指患者在心肌暂时性缺血发作时的心率水平，测定时需遵循1×1×1原则。其具体指标有最高心肌缺血阈(HMIT)、最低心肌缺血阈(LMIT)和心肌缺血阈变异性(VMIT)，VMIT=(H－L)/H×100%。据报道这些指标与冠状动脉病变程度、冠状动脉张力及患者预后等相关。

(二)缺血性心肌耗氧量(IMOD)相关指标　IMOD是指心肌缺血时心率血压双乘积，需DCG和动脉血压监测仪同步检测。其具体指标有症状性IMOD和无症状性IMOD。据报道这些指标对指导临床用药等相关。

(三)最大ST/HR斜率　将DCG中ST段下移作为因变量，将相关心率作为自变量，然后作线性回归分析，取最陡的ST/HR斜率为最大ST/HR斜率。据报道该指标较好地反映了缺血程度与心率之间的相关回归关系，比单纯ST段压低更能确切地反映冠状动脉病变的严重程度。

(四)心率变异性(HRV)和心率变异系数(HRVI)　HRV是指逐次心搏间期之间的相互差异程度。常用的测量指标有:

1．时域分析　包括24小时窦性R－R间期总体标准差(SDNN)、以5min为节段的均值标准差(SDANN)、以5min为节段的标准差均值(SDNN index)、相邻窦性周期R－R差值平方均数的平方根(RMSSD)、相邻心动周期差＞50ms的心动数占总心动数的百分率(PRR50)，HRVI是指24小时总心搏数与RR间期分布图中百分比最高的心搏数之比。据报道这些指标对估计CMI患者的预后有重要价值;

2．频域分析　包括高频功率(HF)、低频功率(LF)、极低频功率(VLF)、超低频功率(ULF)和低高频比率(LF/HF)。

3．非线性混沌分析　观察Poincare散点图外形。

三、CMI的ECG诊断试验

(一)ECG运动试验　有双倍二级梯运动试验和分级运动试验(活动平板运动试验和踏车运动试验)等。后者常采用Bruce方案，年轻人及体力劳动者采用极量试验，一般人群可采用亚极量试验(达到85%预期心率或达到195－实足年龄数/min)。其常规试验方法、阳性标准和注意事项见第六十三章心脏负荷试验。为了提高运动试验的临床价值，近年来国内外学者提出下列新指标作为检测CMI的传统外观参数:

1．运动后R波振幅变化相关指标有ΔR、ΔRST及ΣR等。ΔR为运动后即刻R_V5与运动前R_V5之差，比运动前增加者为正值，减少者为负值，即ΔR≥0为阳性，ΔR＜0为阴性。ΔRST为运动后R波振幅改变与ST下移程度的代数和，ΔRST≥0为阳性，ΔRST＜0为阴性。ΣR为运动后aVL、aVF、V₃～V₅导联R波振幅与V₁、V₂导联S波振幅的代数和与运动前上述代数和之差，ΣR≥0为阳性，ΣR＜0为阴性。据报道这些指标已经冠状动脉造影证实，能减少传统ST段压低标准的假阳性与假阴性，明显提高运动试验诊断CMI的敏感性与特异性。

2．运动后U波、S波及Q－Tc改变运动后U波倒置、S波增深及Q－Tc不变或延长均为阳性。据报道与冠状动脉造影对比研究，这些指标可提高诊断CMI的准确性，如Q－Tc诊断CMI的敏感性86．67%、特异性84．62%。

3．运动后ST段改变与心率相关指标有ST－HR指数、ST－HR积分和ST/HR斜率等。ST－HR指数为运动终点时ST段压低值除以运动中心率增加值，单位为μV/bpm;ST－HR积分为运动中最大ST段积分除以运动中心率增加值，单位μV/s/bpm;ST/HR斜率为运动中ST段压低值与每一段终点时心率的线性相关性，单位为μV/bpm。据报道此类指标与冠状动脉造影结果对照，超过临界值时诊断CMI的敏感性和特异性均＞90%。

4．运动试验中诱发的室上性期前收缩相关指标此类室上性期前收缩的R波振幅增加或STx－s≥0．2mm为阳性。STx－s为室上性期前收缩与其前窦性心搏ST段下移程度之差。据报道活动平板运动试验与冠状动脉造影结果对照，根据窦性心搏ST段压低诊断冠状动脉病变的总敏感性和特异性分别为62%～81%和83%～94%，如结合STx－s值阳性可使运动试验总敏感性提高至91%。

5．运动后收缩压恢复比　是指运动后恢复期1、3min的收缩压与运动时达到的最大收缩压之比。1min≥0．94或3min≥0．85为阳性。据报道与冠状动脉造影对比，该指标诊断CMI的特异性97%、敏感性60%，并能反映左心室功能受损的程度。

(二)经食管心房调搏负荷试验　用S₁刺激法，据报道该试验对检测单支、双支和三支冠状动脉病变的阳性率可分别达到53．8%、70%、91．3%。该试验的注意事项有:①试验前应停服影响冠状动脉供血和心脏功能的药物48～72小时。②以比患者自身心率快20次/min的频率或90次/min频率开始心房调搏，每次调搏30s至2min，以后依次递增10～20次/min，直到出现阳性结果(心绞痛或缺血性ST段改变持续2min以上)或达160～180次/min连续刺激3min。③每次调搏前、中及停止调搏后即刻、2、4、6min常规描记12导联ECG。④如出现二度Ⅰ型房室传导阻滞而影响心室率时，可静注1mg阿托品后再进行心房调搏。⑤该试验尤其适用于年迈、体弱或有生理缺陷不能进行运动试验者。

(三)药物ECG负荷试验　有潘生丁试验、异丙肾上腺素激发试验(静滴异丙肾1～2μV/min)、麦角新碱激发试验(总量＜0．5～0．8mg)、葡萄糖负荷试验(口服葡萄糖100g)、碱中毒诱发试验(静滴3．63% THAM 150～200mL)等。

目前最常用的是潘生丁试验，其作用原理为静注潘生丁可使正常冠状动脉扩张的程度明显大于粥样硬化的冠状动脉。因而诱发“窃血”现象，导致病变区心肌出现缺血症象。该试验注意事项有:①试验前禁服茶碱类药物、咖啡及浓茶12～24h。②试验应于早餐或中餐后2h进行。③试验中静注潘生丁0．56mg/kg和50%葡萄糖20mL，其中1/2量于3min内注完，余1/2量在7min内注完，共历时10min。阴性者可于次日0．84mg/kg再次试验。④药物注射前和注射后即刻、2、4、6、8、10、15、20min分别描记12导联心电图。⑤出现心绞痛或缺血型ST段≥0．1mV(持续2～4min，并于静注氨茶碱0．25g和50%葡萄糖20mL后3min内消失者为阳性。⑥心功能不全、严重高血压(＞170/100mmHg)和不稳定型心绞痛患者禁止进行本试验。⑦试验中需密切观察有无出现不良反应，个别患者可导致三度房室传导阻滞等严重心律失常，甚至急性心肌梗死，应及时救治。

(四)其他　有饱餐试验(普通餐加猪肉60g、鸡蛋2个)、吸烟试验(连续吸烟3支)、冷水激发试验(双手浸泡4℃冷水3min)、过度换气试验(5min)等。

四、CMI的信号平均心电图(SAECG)和高频心电图(HFECG)表现

SAECG用于检测体表心室晚电位(VLP)，CMI患者VLP阳性者，如同时在运动试验、DCG或电生理检查中出现室性心律失常和有活动性心肌缺血、炎症、损伤者，则日后发生心律失常事件机率和猝死成倍增加，反之VLP阴性者日后发生心律失常事件和猝死率极低。故对CMI患者的预后判断和预防性药物治疗的选择有重要价值。HFECG用于检测0．05～1000hz以上的心电活动信号(常规ECG测定范围为0．1～100hz)，与常规ECG相比具有频响宽、扫描速度快、灵敏度高等特点，可明显提高CMI的检出率。据报道，常规ECG对CMI诊断的敏感性45%～75．6%，而HFECG可达82%～97%，该检查对不适合作运动试验的老弱患者尤为适宜。其不足之处为国内虽已召开多次高频学术会议，但检查方法和诊断标准仍需进一步统一和规范化。

五、ECG在诊断CMI中的作用与地位

(一)ECG在作出CMI诊断时必须结合临床和观察其衍变程度。ECG是当前诊断CMI最常用的非创伤性检查方法，但在作出诊断时必须结合临床，尤其对最常用和最常见的ST段改变，除见于CMI外，尚可见于心包炎、心肌炎、心脏外伤、电解质紊乱、药物作用及自主神经功能紊乱等。在常规ECG检查发现ST段改变而疑有自主神经功能紊乱或餐后性ST段改变等情况时，可酌情作鉴别诊断试验，如心得安试验(20mg)、普鲁苯辛试验(30mg)、钾负荷试验(5．0g)或立位过度换气试验等。在DCG检查中发现一过性ST段压低时，需排除心房过度复极性ST段下降和体位依赖性复极改变等，才有较确切的临床意义。

(二)在CMI的病理生理衍变过程中，常规ECG、DCG和运动试验异常并非是一个早期的临床证象。其衍变过程依次为心肌灌注不良→无氧代谢异常→心肌舒张功能异常→心肌收缩功能异常→心腔内血流动力学异常→心肌电生理异常→出现疼痛等症状。故常规ECG等检查仅仅在CMI症状出现之前显示阳性结果。因而，近年来众多学者通过各种ECG检查方法与同位素心肌灌注显像、正电子发射分层显影、冠状动脉造影、心腔内测压、多普勒超声心动图等进行对比研究，提出一些新指标、新参数和新方法，以期提高ECG对CMI的临床诊断价值，避免创伤性心血管等检查对患者造成的痛苦和危险。例如Okin氏通过分极运动试验与冠状动脉造影等对比研究，发现ST/HR斜率以≥1．1μV/bpm为阳性指标，可使运动试验诊断冠状动脉病变的敏感性从57%提高到91%;以≥6．0μV/bpm作为诊断三支或二支严重冠状动脉病变的指标，其敏感性78%、特异性97%、阳性预测值93%。

(三)上述ECG检查方法诊断CMI的价值依次为分级ET/DCG＞药物ECG负荷试验/经食管心房调搏负荷试验＞双倍二级梯ET＞常规ECG。其中过度换气试验、麦角新碱激发试验、碱中毒诱发试验、冷水激发试验较适用于无冠状动脉痉挛性CMI。值得注意的是，所有ECG检查方法对于CMI的易患人群、从事特殊工作人群(飞行员、汽车驾驶员、运动员)及有相应缺血症状者，有较大的诊断CMI价值，而对于普查有无CMI价值较小。

(四)近年来，ECG除了诊断和鉴别CMI外，在CMI严重程度的检测、估计预后及各种治疗措施的评价等方面亦发展较快。

1．能检测CMI严重程度的ECG指标有ST/hR指数、ST－HR积分、ST－HR斜率及STx－s等。例如华氏报道DCG检查时，以ST/HR斜率≥1．8、≥3．4及≥7．6μV/bpm作为区分冠状动脉单支、双支及3支病变中，其敏感性分别为90．0%、92．8%及93．3%，特异性均为94．4%。Michaelides报道在活动平板运动试验中，STx－s值增大，即左心室射血分数＜45%、左心室舒张末压＞15mmHg，且与冠状动脉病变的范围正相关。STx－s值在单支冠状动脉病变者为(0．2±0．3)mm、双支冠状动脉病变者为(0．6±0．4)mm、三支冠状动脉病变者为(0．7±0．4)mm。

2．能估计CMI患者预后的ECG指标有QTd、JTd、MIT、HRV、HRVI、VLP等。例如向氏报道急性心肌梗死患者QTd或JTd＞100ms者100%发生室颤。Currie报道，心肌梗死后患者DCG示24小时内心肌缺血性ST段改变频率≥3次、时限≥20min、程度≥1．5mm者，发生再梗死、心源性突发事件和死亡率明显增高。

3．对指导CMI患者临床用药等有一定价值ECG指标有QRS波起始形态变异度、MIT、分级ET之R波振幅相关指标、IMOD等。例如，QRS波起始形态变异度增加者，可及时采取早期溶栓等治疗，挽救濒死心肌，改善急性心肌梗死患者的预后。MIT和IMOD较高者宜采用β受体阻滞剂治疗，较低者宜选用钙离子拮抗剂治疗。分级运动试验常用于评价冠状动脉搭桥术和冠状动脉成形术(PTCA)疗效和有无再狭窄有一定的价值。

总之，ECG在CMI的诊治中有重要价值，但是一些具体指标和新参数尚待进一步验证和统一，宜制定出公认的诊断标准和判断标准，以能达到更为合理和广泛的应用。

(鲁　端　陈清启)