医患关系与精神科面谈

一、医患关系与精神科面谈

（一）医患关系

医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。良好的医患关系是有效地进行医学面谈的基础和前提，反过来掌握沟通技巧进行有效的医学面谈，也有助于建立良好的医患关系，两者相辅相成，互为因果。良好的医患关系还具有积极的心理支持作用。

形成良好的医患关系可以有助于医生获得真实、可靠、全面的病史，增加患者在诊疗过程中的合作程度，提高诊断的准确率；还有助于实施治疗方案，提高患者对治疗的依从性。良好的医患关系可以减少医疗纠纷的发生。

建立良好医患关系有以下几个基本原则。

1.尊重　患者与医生是平等的关系，他们的人格、尊严、权利和隐私等均应得到尊重。只有在这种得到尊重的平等关系前提下，良好的医患关系才能建立与维持。

2.理解与同情　是建立良好医患关系的基础。精神疾病给患者及其家人造成的痛苦是不言而喻的，因此，充分理解患者及其家人的痛苦、困惑和迷茫，表现出亲切、关心、真诚，容易取得患者及其家人的信赖，有助于建立信任与合作关系。同样，充分理解患者的价值观、人生观、文化取向、宗教信仰和生活态度等也有助于产生共鸣。

3.信任　相信患者是可以沟通和协商的，相信能够建立良好的医患关系，相信这种关系是对患者有益的。要善于发掘患者的优点或长处，善于调动其社会网络中的各种有利的资源。要认识到患者来到你面前就是对医生的莫大信任。

4.责任性　高度的责任性是精神科医生职业素养的重要内容之一。责任性体现出一个医生的专业精神。很难想象一个缺乏责任性的医生怎么会取得患者的信任和合作。

5.保持一定的专业界限　医患关系不应超出医疗关系和伦理道德的范畴。

6.沟通　有效的沟通是建立和维持良好医患关系的根本保证。沟通的本质是交流，通过交流，医生和患者各自获取自己想要了解的信息。就医生而言，通过沟通可以更多地了解患者的情况，为诊断和治疗打下良好的基础。沟通技巧贯穿于整个会谈过程。掌握沟通技巧进行有效的会谈，其本身也有治疗的功效。因此，沟通技巧是每个医生所要掌握的基本功。与精神疾病患者的沟通，有时不是一件容易的事，只有通过有意识的反复训练和长期的临床实践，才能运用自如，熟练掌握。

沟通技巧的种类主要包括反映技术、接纳技术、组织技术、倾听技术、引导技术等。

（二）精神科面谈

精神科医学面谈不同于一般医学面谈之处在于，精神科患者必须通过交谈来表达他们自己的心理问题和对自身心理状况的认识。通过有效的交谈，精神科医生可以了解就诊者的人格特征、发病经过和精神状况，从而为正确的诊断与处理打下基础。更为重要的是，通过面谈可以建立良好的医患关系，而后者是有效开展心理治疗的基础，同时其本身就具有一定的心理治疗作用。当然，面谈时对表情和行为的细心观察也非常重要，对于那些不愿意或不擅于说话的人，如处于木僵状态或缄默状态的患者，尤其重要。精神科医生与患者见面交谈，不仅要收集信息以便明确诊断，而且也意味着治疗的开始。大体上来说，面谈检查的目的包括：①获取必要信息以便确立诊断；②从完整的人的角度了解患者；③了解患者所处的环境；④形成良好的医患治疗关系；⑤向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。

1.精神科医学面谈的主要特点

（1）面谈需要反复多次进行一个焦虑症或抑郁症患者可能没有任何交流问题，但是一个精神病（如精神分裂症）患者由于其交流或认知能力受损，可能存在交流障碍，因此精神病患者，尤其在急性期，可能在第一次面谈时不能忍受长时间的正式的精神检查，需要反复多次进行。

（2）观察的重要性交流的形式不限于语言，也包括面部表情和肢体语言等。面对急性、严重的患者，观察就显得尤为重要。

（3）多种途径获得相关信息如从陪同的家人、亲戚、好友那里收集病史，有必要时还应当通过其他知情人进一步了解患者的人际关系、工作能力等。有时，查阅既往的医疗记录，学习、就业档案等也有助于了解患者。

2.精神科面谈的基本原则

（1）主动与来访者打招呼，询问姓名，介绍自己，对来访者表示兴趣与尊重。

（2）了解就诊的原因。

（3）用心倾听，不要随意打断或岔开患者的谈话；鼓励患者用习惯的语言叙述。

（4）从开放性问题过渡到封闭性问题，根据线索进一步获得信息。

（5）在表达自己的观点之前，先表示对患者的观点的理解。

（6）有组织有计划地向患者传递信息；以患者能够理解的方式传递信息。

（7）检查患者是否已经理解了；澄清模糊的信息。

（8）捕捉那些能够体现患者思想、反应和情绪的言语性及非言语性线索。

（9）鼓励患者勇于承担责任、相信自己。

（10）告诉患者进一步帮助和随访的计划。

3.精神科面谈的基本技能精神科面谈需要综合如下基本技巧。

（1）观察技巧与倾听技术观察的重要性无论怎样强调都不过分。观察至少有两个作用：建立最初的临床假设性诊断印象，体察和了解患者的心理状态从而形成与之交流的初步方式。观察应当从看见患者的第一眼开始，应注意其表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、穿着、一般状态和意识等。面谈中提倡有思考的观察（判断观察结果的临床意义、建立假设性诊断印象等），有反应的观察（根据观察而决定自己的行动）。医生就观察所获得的信息不断思考和反馈，从而引导谈话的方向，提高问诊的实效性。

医生有技巧地倾听是建立医患关系，进行精神检查最简单同时也是最有效的方法。倾听需与观察相结合，在倾听过程中保持耐心，并应有敏锐的反应和恰当的言语或动作的反馈，并且是有体察、有思考的倾听。也就是说，在倾听过程中不断体会患者的心理状态、言语中的潜台词，从中发现可能的症状线索，以及可能的心理社会因素，同时注意思考患者所述是否是某个临床症状，能否就此确定，还可能是哪些其他症状，如何鉴别。倾听不能确定的，就在合适的时机通过有针对性的提问予以澄清。

（2）提问技巧澄清症状和引导谈话是提问的两个主要目的。提问的方式主要有开放式提问、封闭式提问、结合式提问。要掌握“除非必要才提问”和“尽量避免封闭式提问”两个基本原则。注意在提问时，一次只问一个问题，应努力避免按照书本上所列的症状次序或者问题清单一一询问，或者不顾患者所谈内容和对提问的情绪反应，而只顾按照医生自己的“思路”进行提问。应避免使用判断性、暗示性的提问，并用一些短语促进和鼓励交谈，如“我明白”“请说的详细些”“接着说”“那件事对你意味着什么？”如要求进一步说明，可问“你刚才说的是什么意思？”“我好像没完全理解你的意思”等。

（3）非言语沟通技巧非言语沟通技术的运用贯穿于交流过程中，并且在多数情况下和其他技巧结合运用。对于不愿说话的患者，恰当的沉默与等待往往比言语的催促更为有效。医生应当注意与患者的目光交流，而患者对医生的目光和表情变化的反应，可以放映出许多临床信息。医生还应当善于运用手势、动作、身体姿势等，和言语配合传达信息，或者传达不能由言语直接传达的信息。

（4）其他技巧在面谈中医生应抱着接受和理解的态度和患者交流，承认患者有独特个性，对患者首先是接纳并肯定患者的感受具有“个人真实性”，能理解和同情他的痛苦，这是接纳和肯定的技巧；有些想法和感受患者不好意思说出来，至少不便明说，然而憋在心里却是一种不快，这时需要医生有足够的敏感，从患者的言语表情等听出话外之音，甚至说出患者的心声，这是代述技术；了解到患者可能存在某个症状时，需弄清症状的具体性质，或事情的实际经过，以及整个过程中患者的情感体验和情绪反应，这时需要澄清技术，澄清技术应当属于以提问技巧为核心的综合技术。最后，阶段性总结和结束性总结归纳不仅可以让患者感到检查者理解了他的问题，而且也有利于双方达成共识，还有利于检查者本人理清思路。