精神科病史采集

二、精神科病史采集

精神病学和其他医学一样，正确的诊断取决于详细的病史采集和充分的临床检查，临床医生在全面完整同时也要有重点的收集患病资料后，以专业知识为基础，将收集的资料有条理的进行分析综合，最后提出诊断依据和鉴别诊断分析。

精神科病史采集的主要目的包括：①了解患者的主要异常表现、发病经过、治疗经过、本次病情与以往病情的异同之处；②了解患者的个人成长经历、人格特点、家庭和社会关系；③了解病史资料的可靠性；④处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。

精神科病史采集的基本方法

1.从患者本人采集“主观病史”　主观病史主要指仅由患者本人提供的病史内容。对于门诊患者，尤其是心理咨询门诊者采用与来访者本人直接面谈，是收集相关资料主要方式；而对于一些重性精神障碍患者，在发病期间，可能“客观病史”比“主观病史”更可靠，但精神科的大多数症状只能是主观的，因为这些症状是一个人内心的体验，只有本人才可能描述。

2.从知情者采集“客观病史”　与“主观病史”相反，客观病史主要是指病史是由患者本人以外的其他知情者所提供的内容，通常是基于2个或2个以上的人对某一事件或某种行为一致的描叙，但原则上应得到患者本人的同意，特殊情况下应得到其监护人的同意。与多数其他临床医学不同，一些重性精神障碍患者在发病状态中存在明显的言行紊乱，往往否认自己有病，有时甚至无法进行有效交谈，使患者本人不能提供准确的病史。因而在这种情况下，病史主要来源于各种知情人，包括家人、亲属、同事、同学、朋友、邻居，以及以前为之诊疗过的医务人员等。对于一些轻型精神障碍，周围亲朋好友提供的相关资料对于患者诊断、综合评估、治疗也会有很大的帮助。

3.注意事项　客观、全面、重点突出的病史对于精神科的诊断治疗至关重要，因此首先尽可能从患者本人那里了解病史，客观病史的采集应该首先向其监护人采集病史，然后向最熟悉病情或者患者发病时接触的知情人了解病史，再对患者进行诊断性面谈。在采集病史时应首先告知知情人，尽可能客观详细的描述患者的异常表现与发病经过，如对提供的病史内容有疑问，可进一步询问其他知情人来佐证病史的可靠性或对病史进行补充。应该向对患者情况了解的人，尤其是发病期间情况熟悉的人采集病史。在采集“客观病史”时患者最好不在场，以免供史人知而不言。如发现不同供史人介绍的病史内容有较大的分歧，则应该分别采取，然后由医生权衡进行整理。

要防止病史采集中的片面性，应注意以下几点。

（1）听取病史前应阅读有关的医疗档案（如门诊病历、转诊记录、过去的住院病历）和其他书面资料。

（2）采集老年患者病史应注意询问脑器质性病变的可能性，如意识障碍、智能损害和人格改变。

（3）采集儿童病史应注意家长的心理状态，必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家庭访问。对儿童患者进行精神检查时要注意儿童的特点，掌握接触患儿的技巧。

（4）对于病史采集的顺序可有一定的灵活性，如由于门诊时间有限，患者和家属最关心的是现病史，因此一般从现病史问起。对于住院病史，先从家族史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集，但要根据具体情况灵活掌握。

（5）病史收集方式除了口头询问以外，也要收集患者发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常，以及情感体验等。