下腰痛的康复护理

第二节　下腰痛的康复护理

学习目标

1．掌握下腰痛的康复护理措施

2．熟悉下腰痛的概念及康复护理原则

3．了解下腰痛的主要功能障碍的评定

一、概　述

下腰痛的分类

1．以类型分

　非特异性下腰痛

　特异性下腰痛

　根性下腰痛

2．以时间分

　急性下腰痛和慢性下腰痛

下腰痛（low back pain LBP）是指腰、骶、臀部等部位出现的各种疼痛不适症状，可伴有或不伴有下肢的症状。下腰痛包含了下腰背部的骨骼、椎间盘、关节、神经、肌肉、韧带软组织等受到刺激引起的各种疼痛不适，因此下腰痛不是疾病的病理诊断，是临床非常常见的症状综合征。因此，世界卫生组织用下腰痛作为该类疾病的标准术语，并逐渐规范下腰痛的临床诊断与治疗。世界上许多国家，如美国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等国都有下腰痛的临床诊断与治疗指南。

下腰痛在临床上主要分成三个大类，一类是非特异性下腰痛，这类疼痛往往难以确定明确的病理部位，疼痛范围较广泛，缺乏特异性；涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维组织炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。第二类是特异性下腰痛，主要指由肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下腰痛。特异性下腰痛仅占下腰痛的0．2%，有其各自特殊的治疗方案，当在临床中出现下列情况要高度注意特异性下腰痛发生的可能性。①初次下腰痛的发病年龄小于20岁或大于55岁。②有明显创伤史，或骨质疏松的患者有轻微创伤史。③伴有胸痛。④伴有不明原因的体重下降。⑤伴有鞍区麻木或二便异常。⑥伴有进行性肌无力。⑦查体发现多项神经学阳性体征和直腿抬高试验阳性。⑧疼痛进行性发展或持续4～6周以上。第三类是根性下腰痛，即是俗称的坐骨神经痛，大多数由椎间盘突出压迫或刺激神经根而引起，大多有明确的循神经阶段的感觉运动障碍。

世界卫生组织将下腰痛分为急性下腰痛与慢性下腰痛，持续时间超过3个月的为慢性下腰痛，少于3个月者属于急性下腰痛。分界线定在3个月是因为3个月的时间超过了组织愈合所需要的时间。一般来说，慢性下腰痛的治疗更为困难，效果较差。

二、主要功能障碍评定

（一）一般情况

患者年龄、身高、体重、生命体征、职业以及对运动的喜好等，下腰痛的发生发展过程以及缓解方式。注意询问有无排尿困难和尿潴留，以及有无便秘等。既往史中要注意患者有无急性腰部扭伤或损伤史，有无长期腰部劳损及其他疾病病史，是否经常处于不良姿势；是否喜欢饮酒，服用兴奋剂、止痛剂及肌肉松弛剂等。

（二）下腰痛的分类

临床上常用的下腰痛分类采用的是Quebec分类法（表4-3）。Quebec分类是按照患者症状的部位、神经检查的阳性体征、手术等情况将患者进行分类，已经被证实有良好的信度和效度。Quebec背痛分类法中分类编号越大，表示症状程度越重，造成的功能障碍越明显，引起的生活质量下降越突出。临床的下腰痛患者绝大多数属于分类法中1～4类。

表4-3　Quebec分类法

（三）疼痛程度的评定

临床常用疼痛视觉模拟尺作为下腰痛疼痛程度的测量标准，视觉模拟尺长度为10厘米，一端为0即无痛，另一端为10是想象的最剧烈的疼痛程度，在无刻度而滑动浮标至与其疼痛相对应的位置，评测者读出反面的刻度作为疼痛的程度记录。

另一个更简单的方法是等级法：应用0～4，5个等级对疼痛程度进行记录，0为无痛，1为轻微疼痛，2为中等程度疼痛，3为重度疼痛，4为剧烈疼痛。

（四）胸腰椎关节活动度评定

下腰痛会影响脊柱的正常生理曲度及正常活动，通过直接或间接地评估胸腰椎活动情况可以了解下腰痛的严重程度和受限状况。直接测量可以采用量角器法，即患者站立位，以第5腰椎棘突为轴心，地面垂直线为固定臂，第7颈椎与第5腰椎棘突的连线为移动臂，用量角器测量腰椎四个方向的最大活动度，正常值屈曲为90°，伸展为30°，侧屈为30°。腰椎旋转的测量以非旋转侧的肩峰为轴心，起始位双肩峰连线为固定臂，终点位双肩峰连线为移动臂，正常值为30°。间接测量主要通过测量弯腰时双手触及的部位来反应腰椎的活动程度，常用的方法有：①简易腰椎活动评分法：患者并腿立位，弯腰尽量前屈，以手指最远能触及的下肢的位置进行评分，共分为7级。大腿下段为－1，髌骨为0，小腿上1／3为1，小腿中1／3为2，小腿下1／3为3，足背为4，地面为5。②改良的Schober法：检查者首先让患者直立位，在患者两侧骼后上棘连线的中点及其上方15cm处皮肤上分别作标志，然后让患者尽量前屈，在最大屈曲位时测量原标记的两点之间的距离。用所测数据减去15cm，差值作为腰椎屈曲活动度的指标。正常值应大于4 cm。③距离测定法：患者并腿直立位，然后尽量向前屈曲，测量最大屈曲位时中指指尖与地面之间的距离。

（五）腰背肌力评定

下腰痛的评价内容

1．一般情况

2．下腰痛的分类

3．疼痛程度的评定

4．胸腰椎关节活动度评定

5．腰背肌力评定

6．功能障碍的评价

7．心理评定

8．日常生活活动

下腰痛的发生与腰背肌力的变化有着密切的关系，确切的了解腰背肌力和肌耐力的变化，就能了解到下腰痛的状况及治疗效果。一般对下腰痛患者需要测试以下方面的肌力和肌耐力。①躯干屈肌的肌力：患者仰卧屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩脚为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。②躯干伸肌的肌力：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；能对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。③躯干屈肌的耐力：患者仰卧位，双下肢伸直并拢抬高45°，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。④躯干伸肌的耐力：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60秒。

（六）功能障碍的评价

对于下腰痛患者在学习、工作、生活过程中产生的持续功能障碍，临床最常用的是应用Oswestry下腰痛功能障碍问卷进行评价（表4-4）。该问卷有痛强度、个人料理、提举、走路、坐、站、睡眠、性生活、社会生活、旅行十个方面的问题，每一问题分0、1、2、3、4、5六个等级，总分最高为50分，分数越高提示功能障碍越严重，评分的表达方式用实际评分之和／50×100%来表示，如实际评分之和为20，则20／50×100%＝40%。由此可知0%为正常，越接近100%功能障碍越严重。

表4-4　Oswestry下腰痛功能障碍问卷

*该表摘自：缪鸿石主编，康复医学理论与实践，上海科学技术出版社2000年版，第1708页。

（七）心理评定

慢性下腰痛的发生、发展以及对各种治疗的反应，与患者心理状态密切相关，因此对这类患者进行心理评定是很必要的。世界卫生组织建议对慢性下腰痛的患者采用Zung抑郁量表进行心理评价（表4-5）。

表4-5　Zung抑郁调查表

该调查表列举了和情绪有关的23个问题，按问题的频发度分0、1、2、3四个等级，总分最高为69分，分数越高提示腰痛对情绪（主要是抑郁）的影响越显著。原作者建议将男≥27分、女≥29分作为筛选腰痛患者的标准，并以此判定腰痛是否已在这种患者中引起抑郁情绪。

（八）日常生活活动

日常生活活动（activities of daily living，ADL）是人类生活中必要的反复进行的基本活动，其能力反映了人们在家庭、社区等活动范围的最基本能力。下腰痛的ADL评定是通过科学的方法尽可能准确地了解其日常生活活动的功能状况，即功能障碍对下腰痛患者日常活动有无影响、影响的程度，为确定康复目标、计划、评定康复治疗的效果提供可靠依据。常用的量表包括Barthel指数（the Barthel index of ADL）、FIM等（评级标准与方法见相关章节）。

三、康复护理措施

下腰痛患者的康复护理原则：一是利用各种因子减少急性期炎性因子的影响，减轻疼痛，恢复活动能力。二是加强腰背部核心稳定能力，维护脊柱的稳定性。三是建立合理的行为模式，避免各种导致损害因素。通过恰当的康复护理可以使患者能有效维持自身脊柱的稳定，适应脊柱各种活动的需要。对于怀疑是特异性下腰痛的患者，一定要由专科医生明确诊断做相应的治疗，不要在病情没有明确的情况下进行处理。对于常见的非特异性下腰痛和一般的根性下腰痛，护理措施如下：

（一）卧床休息

在急性下腰痛发作的时候，短时间的卧床休息可使腰部软组织得到充分的松弛和休息，缓解肌肉痉挛，促进血液循环对缓解疼痛还是有效果的。尽管许多循证的证据显示严格的卧床休息不仅对下腰痛的恢复无积极治疗作用，而且会使患者产生过多的心理负担等问题而延误功能恢复，造成慢性下腰痛。卧床休息时体位不要求固定，以疼痛最小为标准；腰背部要给予足够的支撑；对于根性腰背痛可以采用轻度屈髋屈膝卧位，此时椎间盘的内压最低，有利于减轻神经根的牵涉，有利于神经根水肿的消除。

（二）腰围的使用

腰围多用布或皮革辅以硬支撑片制成，上起肋弓，下达腹股沟，通过支撑腰背部，减少腰椎过度活动，增加腹压，减少腰背部肌肉和韧带的负担，减轻症状。腰围应该避免长期使用，配戴期间应增强腰腹肌训练。

（三）药物和手术治疗

下腰痛的药物包括外用药、口服药物和局部用药，一般对下腰痛患者而言，止痛药物仅短期用于中度以上疼痛的患者，一般应用时间应短于2周，首选解热镇痛药，如对己酸氨基酚；其次选择非甾体类消炎止痛药，如双氯芬酸（扶他林）、布洛芬等。其他可酌情选择肌肉松弛剂、麻醉性镇痛药、各种复方药物，近年研究小剂量三环类抗抑郁药物对慢性下背痛有效。同时可以适当选用一些中药或中成药如四物止痛汤、独活寄生汤、桃红四物汤、骨刺汤、伸筋活血汤和祖师麻片、仙灵骨葆等；此外松节油、水杨酸甲酯（冬青油）软膏、正骨水、正红花油等外用药物也可以部分缓解腰背部的疼痛。对于有明确痛点或剧烈的根性疼痛可以使用局部药物注射疗法，如局部痛点封闭、硬膜外注射、骶管注射等，常用的药物为激素和局麻药。下腰痛患者有以下情况需考虑手术治疗。患者有明确的马尾综合征，神经根受损体征逐渐加重，出现肌肉萎缩；或患者经非手术治疗症状加重、功能严重受限必须用手术解决。

（四）物理因子的治疗

物理因子治疗具有促进局部血液循环，缓解局部无菌性炎症，减少水肿和充血，缓解疼痛，解除粘连，在临床上广泛应用于下腰痛的治疗。但是目前应用循证医学的研究方法，还没有足够的肯定证据支持它的疗效。临床常根据患者的症状、体征、病程等特点选用高频电疗、低中频电疗、药物离子导入、超声波、光疗、热疗、磁疗等进行治疗。

（五）牵引治疗

腰椎牵引可以使关节突关节上下滑动，关节间隙加宽，后纵韧带张力明显增大，松弛的黄韧带伸张，改善黄韧带血循环，增加了黄韧带与椎间盘之间的间隙，松解神经根周围粘连的软组织，缓解肌肉痉挛。对腰椎根性疼痛的患者，腰椎牵引可以使椎间隙加宽，椎间盘所受的压力减小，有利于突出物回纳，增加椎管容积，减轻对神经根的压迫。因此腰椎牵引是治疗下腰痛的较好方法之一。常用的腰椎牵引方法有：①骨盆重锤牵引法：患者仰卧屈髋屈膝，骨盆牵引带固定在体侧，通过床端的支架滑轮放置牵引重锤。从每侧5 kg开始，每1～3日增加1～2 kg，牵引时间从1小时开始，逐渐增加至持续牵引每天5～8小时。②动力骨盆牵引法：电动牵引床提供持续或间歇两种牵引方式。患者仰卧，用胸、骨盆牵引带固定。牵引重量从体重的30%开始，逐渐增加至60%，每次15～40min，每日1次，15～20次为1疗程。腰牵引前或同时做热疗效果好。③屈曲旋转快速牵引法：需使用特定的设备，为患者设定个体化的参数，进行瞬间大力度的牵引，须有经验的治疗医疗人员操作。

下腰痛的康复护理措施

1．卧床休息

2．使用腰围

3．药物和手术治疗

4．物理因子的治疗

5．牵引治疗

6．手法治疗

7．运动疗法

8．行为改善和健康教育

（六）手法治疗

下腰痛的手法治疗包括传统中医的推拿按摩和西式的手法治疗。推拿按摩采用推、揉、滚等手法，被动活动患者关节及按摩软组织，松弛腰背部痉挛疼痛的肌肉，起到解痉、镇痛、松解粘连等作用。但中央型腰椎间盘突出者不宜推拿。国际上较著名的治疗下背痛的手法治疗方法有Chiropractic、Maidland、McKenzie等，手法的主要作用是通过不同的体位摆放，牵伸旋转，缓解痛，改善脊柱的活动度。各种手法有独特的操作方法，治疗评价都各成体系。

（七）运动疗法

下腰痛的发生从根本上说是腰背部肌肉力量失衡的结果，因此一旦下腰痛发生，及时指导患者少卧床，早活动，开始各种运动治疗已经成为被循证证实有效的方法。运动治疗对缩短病程，减少慢性下背痛的发生，改善脊柱功能有重要作用。具体的运动疗法有核心稳定训练方法、Williams体操、McKenzie自我运动方法、治疗性锻炼、肌肉能量技术等等。对下腰痛患者应采用哪种运动最佳，目前还没有循证医学的结论。一般来说，下腰痛的急性期疼痛较重时，患者宜进行一些活动范围小、静力性等长的肌肉运动；而疼痛减轻后以及慢性下背痛的患者除了进行有氧运动以外，还应加强整个腰腹部的肌肉力量训练。

1．核心稳定力量训练　脊柱周围的肌肉根据其作用可以划分为稳定肌和运动肌两类。稳定肌通常位于脊柱深部，以慢肌为主，耐力性活动时被激活，主要包括骶棘肌、横突棘肌、横突间肌、棘突间肌、多裂肌等，这些肌群通过离心收缩控制锥体活动和具有静态保持能力，控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性。运动肌一般位于脊柱周围的表层，呈梭状，具有双关节或多关节分布，以快肌为主，在爆发性活动时被激活，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量，通过向心收缩控制锥体的运动，如背阔肌、腹外斜肌、竖脊肌及腰部的腰大肌等。可见，脊柱稳定性的控制是依靠稳定肌和运动肌共同作用下来实现的，通过加强腰腹部稳定肌肉的协调反应和控制力量就可以有效地维持脊柱稳定，改善下腰痛的状况。临床核心稳定性的训练包括徒手的腹肌训练，骨盆控制训练，多裂肌练习等，还有借助器械的悬吊训练、练习球、健身球、平衡板、重力球、弹力带、小蹦床、稳定球、半球形滚筒、动态滑板等训练方法。

2．Williams体操　Williams认为，治疗慢性腰痛最主要是减少骶椎前倾，因为它能增大下腰椎应力。为了减少腰骶椎前倾，就必须加强腰骶椎的屈肌肌群的锻炼，为此，应该伸展已挛缩的伸肌群，以免它们限制屈肌群的活动。Williams体操的简要示意图如图4-1所示。

图4-1　Williams体操

在体操活动中，有些动作是腰痛剧烈和（或）坐骨神经刺激征明显的患者难以完成的，不应勉强患者，而应等症状消退后再行锻炼。其体操动作分六步进行：

动作I：主要是锻炼腰椎的屈肌群-腹部肌群。患者取仰卧位，屈膝，双臂用力向后伸展，然后抬起头、胸部，用手触及小腿，或双臂抱于胸前，抬起头、胸部。动作Ⅱ：主要是锻炼髋伸肌-臀大肌。患者取仰卧位，双手置于腹部，踝尽量靠近臀部，伸髋抬高背中部，使腰骶椎屈曲。动作Ⅲ：主要是主动屈曲腰骶椎和被动伸展腰骶椎的伸肌群——腰背肌群，同时也伸展了挛缩的筋膜和腰骶部后方的韧带。患者取仰卧位，头及肩部固定不动，双手抱膝使膝尽量屈向腋部，该动作可使腰椎关节面吻合，可整复不全脱位。动作Ⅳ：主要是屈曲腰骶椎，伸展腰背肌以及挛缩于屈曲位的下肢肌。患者取坐位，双下肢伸展，双手臂尽量触及脚尖。动作Ⅴ：主要是伸展限制髋关节伸展的髂胫束和髂股韧带。患者双手着地，一侧腿屈曲，足底平整地放于地面；一侧腿伸直，踝背曲与胫骨成直角；身体重心落在跖骨水平线上；通过腿的膝关节屈曲使髋伸展。动作Ⅵ：主要是练习腰骶椎的屈曲和使腰骶椎伸屈的两组肌群平衡，锻炼股四头肌和使髋伸展的臀大肌。患者取立位，低头，双足分开约30°或保持相距约30cm，脊柱呈C形弯曲，双手指指向并触及地面进行下蹲动作，同时保持足跟不离地。

在可能的情况下，上述6种动作每日应进行1～3遍，每种动作根据个人情况应重复进行10～40次。动作Ⅰ和Ⅵ最困难，宜与其他动作交替进行。

（八）健康教育

下腰痛是一种有各种不良行为导致的疾病，因此在下腰痛发生后患者就必须接受相关的健康教育，这些内容包括：

1．正确的脊柱形态控制　经常维持正确的站姿、坐姿、劳动姿势以及睡眠姿势等，保持正常的腰椎生理前凸。避免长时间使腰椎处于某一被迫体位，在工作一段时间后，要注意定时改变和调整自己的姿势和体位，或作简短的放松运动，如腰部的保健体操等。弯腰捡拾物体时，应尽量采取屈髋、屈膝下蹲姿势，以减轻腰椎小关节负荷，避免在双腿伸直站立位时弯腰拾物；携带较重物体时，应尽量使物体贴近胸腹部，减少躯干的重力矩。避免在腰椎侧弯或扭转时突然用力。必须在这些姿势下用力时应该先使躯干肌肉作适当的收缩，以增强脊柱的抗负荷能力。

2．积极适当的运动锻炼　适当的运动锻炼可延缓运动器官的形态与功能的退行性改变，对预防下腰痛有重要意义；通过运动可以增强腰腹肌力量，增强腰椎稳定性，巩固治疗效果，避免腰痛复发。对运动形式的选择可以根据兴趣多种选择，但要注意避免脊柱垂直负重较多的运动如举重，脊柱旋转幅度过大过猛的运动，以及长时间弯腰状态为主的运动。

3．体重控制　超重和肥胖者应该控制饮食，减轻体重，避免身体由于腹部的脂肪累积而重心前移，增加脊柱和腰背肌肉负担。

4．着装选择　下腰痛患者要注意保暖，特别在春秋季节变换的时候尤其要注意。腰痛患者不宜穿高跟鞋，以免影响下腰椎的稳定性，应该选择软底平跟或鞋跟低于3cm的鞋，配合适当硬度的弹性鞋垫对防止腰痛有利。