骨折的康复护理

第三节　骨折的康复护理

学习目标

1．掌握骨折治疗原则、骨折康复原则。

2．掌握骨折各期康复训练的主要内容。

3．熟悉骨折治疗的原则。

4．熟悉骨折病的发生原因及预防方法。

5．了解常见骨折的康复方法。

一、概　述

骨折就是骨的完整性或者连续性被破坏，其成因包括直接暴力、间接暴力、肌肉拉力、积累劳损，还有因骨骼结构本身发生病变导致的骨折即病理性骨折。根据骨折处是否与外界沟通，可以把骨折分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折的骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。开放性骨折其骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通。根据骨折的程度及形态，则可以把骨折分为完全和不完全骨折。不完全骨折其骨的连续性或完整性仅有部分中断，如发生于颅骨的裂缝骨折，发生于儿童的青枝骨折等。完全骨折其骨的连续性或完整性全部中断，在X光片上可见明显的骨折线。此外，根据骨折线的形态，还可把骨折分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离等情况。

骨折治疗的原则

复位、固定、功能锻炼

复位、固定、功能锻炼构成了现代的骨折治疗原则，对骨折而言，良好的骨折断端复位、固定是骨折愈合的必要条件，没有良好的复位和固定，骨折就可能延迟愈合、畸形愈合甚者骨不连；但另一方面，为了良好的复位而过多的损伤周围的软组织或者为了牢固固定而过多的制动，都可能造成断端周围组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连，韧带挛缩、瘢痕、骨质疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，致使肢体的功能障碍加剧，形成所谓的“骨折病”。为此，围绕功能恢复这一主题，在骨折早期，不影响骨折固定的前提下进行肌肉等长运动；对未固定的关节要早期运动保持其功能；在骨折中后期，在保证骨折端稳定的前提下，引导患者进行正确、及时的运动功能训练，促进骨折愈合，尽快恢复功能，防止骨折病的发生。同时在骨折损伤的过程中其损伤的范围并不局限于骨组织本身，它必定合并有周围的肌肉、血管、韧带等软组织的损伤，这些损伤与骨损伤一样会影响到患者的运动功能；因此现代骨折康复的目标不仅要促进骨折的愈合，而且同样要促使骨折周围相关软组织的功能恢复，消除或尽量降低骨折给患者带来的功能损害。

二、主要功能障碍评定

疼痛、肿胀、功能障碍是骨折后的典型临床表现，对康复而言，功能障碍是主要的着眼点。骨折后的功能障碍主要表现在肌力下降、关节活动度减小及由此引起的一系列日常生活能力的低下。因此骨折评价也主要是肌力和关节活动度的评价。

（一）肌力的评价

肌力是指肌肉收缩的力量。肌力评定是测定患者主动运动时肌肉或肌群的力量，主要有徒手肌力和器械肌力评定。我们主要介绍徒手肌力评价法。

徒手肌力评定是一种简便、易行，而又常用的方法。临床常用的徒手肌力检查及肌力分级法是美国哈佛大学医学院整形外科学教授罗伯特·W·洛维特博士（Dr．Robet W．Lovett）于1916年提出的，以后具体操作虽不断修改，但其基本原则未变。肌力分级标准见表4-6所示。

表4-6　肌力分级标准

以上每一级还可附加“＋”或“－”进一步细分，以补充分级的不足。如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加“＋”，稍差时，则在右上角加“－”。测试操作的一般程序是：①先将肢体放置到适当姿位，以便当待测的肌肉收缩时，能使远端肢体在垂直面上自下而上运动。必要时由测试者用一手固定近端肢体，然后令测试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身重力作全幅度运动，如能完成，说明肌力在3级或3级以上；②应用测试者的另一手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小来判定肌力为4或5级。不能承受外加阻力则为3级；③如不能克服重力作全幅度运动，则应调整体位，将肢体旋转90°，使肢体在水平面上运动以消除重力的作用。测试远端肌肉时可稍托起肢体，测试近端肌肉时可在肢体下放置光滑平板，或用带子将肢体悬挂，以消除摩擦力的影响。在此条件下能完成大幅度运动，可判定为2级肌力；④如仅有微小关节活动或未见关节活动，但可在主动肌的肌腹或肌腱上扪到收缩感，则为1级肌力，扪不到收缩感觉为0级。在测试3级以下肌力时，为了避免改变姿位的麻烦，也可施加助力，根据所需助力的大小判定为2级或1级肌力。此法虽有分级较粗略、评定时带有测试者的主观成分等缺点，但应用方便，可分别测定各组或各个肌肉的肌力，广泛应用于临床医学及康复医学实际工作。在肌力评价时要特别注意以下事项：①采用正确的测试姿位在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。测试动作应标准化，方向正确，肢体应正确固定，避免替代动作。②受试者应积极合作，并处于适当的兴奋状态，可作简单的准备活动。③选择适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。④注意对明显的心血管疾病患者或者测试骨折周围肌肉时，都必须仔细评估其测试的可行性，不能在测试中引起疼痛或其他明显不适。

（二）关节活动度测定

关节活动度测定是衡量关节活动范围的标尺，包括目测测量法、量角器测量法和电子测量法，其中量角器法因其简便，准确度仅次于电子测量法而在临床广泛应用。测量时，在标准测量体位下，将量角器的轴心与所测关节的运动轴心对齐，固定臂与构成关节的近端骨长轴平行，移动臂与关节远端骨的长轴平行并随之移动来测量。各关节活动范围测量方法上肢关节（表4-7）、手部关节（表4-8）、下肢关节（表4-9）、脊柱各节段（表4-10）。

表4-7　上肢主要关节活动范围的测量

续表

表4-8　手部关节活动范围的测量

表4-9　肢关节活动范围的测量

续表

表4-10　脊柱各节段活动范围的测量

（三）肢体围径测量

上肢围径测量：患者坐位或站立位，双上肢在体侧自然下垂。用皮尺绕肱二头肌腱或上臂最隆起处1周，测量结果即为上臂围径；用皮尺绕前臂最粗处一周，测量结果即为前臂围径。

下肢围径测量：患者仰卧位，大腿肌肉放松，从髌骨上缘向大腿中段测量一定距离（一般取髌骨上极向上5、10、15cm），然后在该处测量围径即大腿围径；患者仰卧位，屈膝，双足平放床上，用皮尺在小腿最粗处测量即小腿围径。

（四）日常生活能力的评价

康复的最终目的是提高患者的生活质量，使患者尽可能多地自理日常生活。因此康复工作好坏的最终标准是患者自理日常生活能力有无提高。在临床中我们可以用改良的巴氏指数，FIM或者FCA评价法来进行评价（具体评价方法请参见脑血管意外章节）。

三、康复治疗与护理措施

骨折的康复治疗应该在骨折发生后就应该开始了，而不是等到出现功能障碍以后才想到康复，要时刻记住预防比治疗更有效。因此骨折康复的原则是：在骨折后根据骨折和周围软组织愈合的进展情况，在不同的时期采用相应的康复治疗手段，促进骨折的愈合和周围软组织功能的恢复，预防和治疗各种功能障碍的发生，提高患者的自理生活能力。在此，我们以四肢骨折为例，简要讲述骨折各期的主要康复措施。

（一）骨折初期康复

骨折康复的原则

根据骨折和周围软组织愈合的进展情况，在不同的时期采用相应的康复手段，促进骨折愈合和周围软组织功能发挥，预防和治疗各种功能障碍的发生，提高患者的自理生活能力。

骨折初期一般指伤后1～2周。在此时期，经过临床适当地固定，骨折局部血肿开始形成血凝块，以后逐渐机化，约在骨折后2～3周内肉芽形成并逐渐纤维化形成纤维连接，即纤维性骨痂。患者表现出患处肿胀、疼痛、骨折断端不稳定，容易再移位。因此，此期康复训练的主要目的是：在不影响骨折复位的前提下，通过康复治疗增加局部血液循环，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。

1．减轻和消除肿胀

机体遭受创伤之后，全身或局部都会释放出许多炎症因子，这是机体的保护性反应，但是，过多的炎性因子会导致血管内外液体交换的平衡失调，造成过多的液体渗入组织间隙，使肢体肿胀。肿胀若不能及时消除，就会影响肢体的血液循环和营养物质的供给，最终影响创伤修复和愈合。

“RICE”原则是肢体肿胀康复治疗的主要内容。“RICE”是指预防和治疗肢体肿胀的4项原则，即Rest（休息）、Ice（冰敷）、Compression（加压包扎）、Elevation（抬高患肢）。“RICE”是由以上四个英文单词的第一个字母组成。

（1）休息（Rest）：创伤后处理的第一件事就是休息，限制受创肢体的活动，以减少出血、肿胀和疼痛，防止损伤加重。这一点对单纯的周围软组织损伤同样适用。在现代的康复观念中，休息并不是治疗的全部，在休息的同时没有受伤的肢体要积极地进行运动，对受伤的部分也要在无痛范围内进行肌肉的等长收缩以改善循环。所以也有人提出R应改为M（Move），当然这是一个事情的两个方面，两者都不能偏废。

（2）冰敷（Ice）：冰敷的作用是使局部血管收缩，减少再出血，放松受创肢体的肌肉，降低局部代谢率、改变组织的反应过程，减轻局部炎症所引起的红、肿、热、痛。使用时应尽量使冰袋温度维持在0℃或用冰水混合物，接触面积要大，避免冻伤或起不到冰敷作用。每次冰敷15～30min，可反复使用。

RICE原则

Rest　　　　　　　休息

Ice　　　　　　　冰敷

Compression　　　加压包扎

Elevation　　　　抬高患肢

（3）包扎（Compression）：就是对患肢进行加压包扎，这样做一方面可使损伤组织内部压力增加，促进小血管闭合，减少出血；另一方面可减少渗出，减轻肢体肿胀。将带弹性的织物（弹力绷带、护膝、护踝等）裹在损伤部位或用纱布直接加压包扎患肢。包扎有一定的技巧性，必须采用“面”加压技术，使整个患肢各处均匀受压，且松紧适度，过松达不到效果，过紧则会影响肢体的血供。加压包扎后要注意观察远端肢体的血供情况，若有麻木、痉挛或疼痛加重，说明包扎过紧，应立即予以松解。

（4）抬高患肢（Elevation）：抬高患肢，是消肿的一项重要措施。静脉回流受重力的影响，当然还与机体循环阻力有关。如果肢体位置低于心脏平面，则静脉回流就要克服循环阻力和重力的双重阻力，不利于肿胀的消除。所以应将患肢置于心脏平面以上，使重力转化为动力性因素，促进肿胀消除。

2．防止肌萎缩和关节粘连，促进骨折愈合

（1）被动运动：被动运动是指患者在外力的帮助下进行运动，这个外力可以是机械力，也可以是治疗师、家属或者是健侧肢体的帮助。被动运动可以放松痉挛的肌肉，牵伸关节囊和韧带，防止关节粘连，维持关节活动度。被动运动时患者要放松，施术者动作要和缓，活动范围由小到大，要避免暴力的牵拉，避免在断端产生剪力，整个运动过程应无痛或仅有轻微的不适感。

骨折初期康复的主要内容

减轻和消除肿胀——RICE

防止肌萎缩和关节粘连

被动运动

持续被动运动（CPM）

等长收缩训练

理疗

（2）持续被动活动（CPM）：在20世纪70年代，加拿大著名骨科医师Salter提出了滑膜关节持续被动活动（continuous passive motion，CPM）理论，该方法通过利用电子控制的机械动力装置带动带活动关节的托架，使置于托架上的患者肢体产生模拟人体自然运动模式反复地进行被动关节活动。CPM可加速关节内滑膜液及关节周围血液循环速度，促进关节内渗血及水肿液的吸收，消除肿胀和疼痛；关节滑膜液循环的改善，可提高关节软骨的营养状态，促进软骨细胞再生，加快关节损伤的修复；同时早期活动可有效避免关节粘连，增加关节活动范围，防止关节僵硬或强直等严重并发症。广泛适用于四肢骨折术后，关节置换术后，韧带重建及粘连松解术后，关节镜术后等。使用CPM机时，一般在术后24小时后开始使用，每天2～4次，每次30～60min，一般使用2～3周，使用时从小角度（0°～30°）开始，逐步增加活动度，直至病人的最大耐受程度。运行的速度亦应由慢到快循序渐进。在使用中一定要注意对患者骨折断端有良好固定，避免在断端产生过多剪力。整个活动过程一定要在无痛或微痛范围内进行，避免暴力屈折和肌肉韧带的过度紧张。

（3）等长收缩训练：等长收缩是骨折初期最重要的肌肉主动运动形式，也是最有效的康复治疗方式。所谓等长收缩，就是在肌肉收缩时肌肉长度基本不变（肌肉收缩时肌腹稍缩短，但肌腱反而拉长，因此肌的总长度不变），但肌张力明显增高，此时无关节活动出现，称为等长收缩。由于这一运动形式不引起关节活动，因此不会对骨折断端产生不良影响，而且节奏性的肌肉收缩可以使断端密合，促进骨折的愈合。在肌肉等长收缩训练时一般遵循Tens法则，即训练时每次等长收缩持续10秒，休息10秒，重复10次为一组训练，每次训练做10组。在骨折早期可以每隔1～2小时练习一次。

（4）理疗：在骨折初期为促进骨折愈合，改善局部循环可以使用多种理疗手段，如超短波治疗，在损伤区对置无热量（微热量），10～15min，1次／天。若有金属内固定可改为脉冲短波。也可用低频交变磁疗，置损伤区600～900GS，30分钟，1次／天；其次还可以用磁疗法，选用脉冲电磁，患处置于环状电极中，20分钟一次，一天一次，20天为一个疗程。还有光疗法，温热疗法等等，都可以根据病情酌情使用。

（二）骨折中期康复

在骨折的中期，骨折端开始骨化形成骨痂，其骨化途径有两条，一是通过骨折断端间的纤维组织转化为软骨组织，然后逐渐骨化，形成中间骨痂；另一条途径是骨内、外膜的成骨细胞在断端内、外直接形成骨样组织并逐渐钙化形成内、外骨痂。骨痂经过汇合钙化后约6～10周逐步达到临床愈合标准。成人常见骨折平均愈合时间见表4-11所示。

表4-11　成人常见骨折平均愈合时间

在此期患肢肿胀逐渐消退，疼痛减轻，骨折处已有骨痂形成，断端已有一定的稳定性，周围软组织亦有部分修复。其康复目标是：防止肌肉进一步萎缩，开始主动增加关节的运动，改善体能，逐步提高生活自理能力。可以进行的康复训练内容包括：

1．增加肌肉力量，改善关节活动

骨折中期康复目标

防止肌肉进一步萎缩，开始主动增加关节的运动，改善体能，逐步提高生活自理能力。

（1）被动运动和等长收缩运动：在骨折中期被动运动的着重面在因骨折固定而僵硬的关节，对于已有僵硬挛缩的关节要每天轻柔地活动，作关节周围韧带的轴向牵拉，可以在热敷后再进行被动运动，效果会更好。活动时要注意不要在骨折断端产生促使断端分离的力，特别要避免在断端产生剪力。等长收缩依然是有效且方便的主动运动方法，在骨折中期依然要按前期的要求进行锻炼，只是根据患者的病情适当减少运动的次数。

（2）等张收缩练习：在肌肉收缩时肌的长度缩短，从而产生关节的活动，但肌张力基本保持不变，此称为等张收缩。等张收缩对肌肉的刺激强度大，是恢复肌力的有效方法。为了逐步增强肌肉的力量，我们必须遵循超量恢复的概念，即肌肉经过锻炼，产生一定程度的疲劳肌力下降，在休息后肌肉力量恢复并不是单纯地回到原有的状态，而是回复到超过原有能力水平的状态，此时如果没有新的刺激，则肌肉力量会再逐渐下降到刺激前的状态，但如果在恢复期内进行再次锻炼就可以在超过原有能力水平的基础上进一步提升肌肉的力量。这个过程称为超量恢复（见图4-2）。在这过程中，如果练得过于频繁会造成肌肉疲劳，力量反倒下降；休息时间过长则刺激不能有效累积，达不到肌肉力量增长的目的。因此肌肉力量的增强必须在正确的时间、采用正确的方法锻炼方能见效。

图4-2　超量恢复图

不同的肌力选择的训练方法应不同，当肌力不足2级时，可采用低频脉冲电刺激、助力运动等方法。当肌力为2～3级时，肌力训练以主动运动为主，辅以助力运动，助力可由治疗师提供或在功能牵引网架下减重完成，也可采用水中运动等形式。当肌力达到4级时，应进行抗阻运动，争取肌力的最大恢复。抗阻运动一般采用渐进抗阻训练法（Progressive resistance exercise，PRE）。具体做法是：先测出待训练肌群连续10次等张收缩所能承受的最大负荷量，简称为10RM。取10RM为制订运动强度的参考量，每天的训练分3组进行，即第一组运动强度取最大负荷的50%，重复10次；第二组运动强度取最大负荷的75%，重复10次；第三组运动强度取最大负荷的100%，重复10次。每组间可休息1分钟。1周后复试10RM量，如肌力有所进步，可按新的10RM量进行下一周的训练。近年来为了避免肌肉的损伤，提高测定的效率，也有用待训练肌群1次等张收缩所能承受的最大负荷量，即1 RM作为制订运动强度的参考量的方法来进行训练。训练前要对骨折断端的受力情况仔细分析，确定外加阻力的方向和力量，必要时可在断端局部加强外部固定以保证安全。

2．提高日常生活活动能力，改善生活质量

在骨折的中期骨折端有明显骨痂生长，断端具有了一定的牢固度后，就应对患者进行相应的作业训练，以提高患者的日常生活能力。在练习前，必须对患者的断端和全身情况进行细致的分析，评估其安全性，并预先进行相应的肌力、关节活动度及模拟动作练习，然后才能具体实施。对完成动作有困难的患者在保证安全的基础上，可以借助各种外部的支撑和辅助，例如：翻身、移动困难的患者，可抓住床栏翻身；或在床尾系一根绳，患者抓住绳梯坐起。进食动作困难的患者，可用健侧上肢辅助患侧上肢送食品入口；将肘关节放置于较高的台面上以利于手到达嘴边，将食品送到口中；用叉、勺代替筷子；将餐具绑或夹在手指间。修饰困难的患者，可用健手辅助患手进行梳洗；将前臂置于较高的平面以缩短上肢移动的距离；用嘴打开盖子，用双手握住杯子、牙刷、剃须刀、梳子等；使用按压式肥皂液。对一侧上肢或身体障碍者的适应方法：开瓶盖时，将容器夹在两腿之间；将毛巾绕在水龙头上，用健手拧干。穿上衣困难的患者，建议患者穿轻便、宽松的上衣；坐位平衡时应予以支持；穿前开襟的衣服时，先穿患侧，脱衣时，先脱患侧。穿套头式上衣时，先将上衣背朝上放在膝上，将患手插入衣袖，并将手伸出袖口，再将健手插入衣袖并伸出，用健手将衣服尽量往患肩上拉，然后将衣服后身部分收起并抓住，头从领口钻出；最后整理衣服。脱衣时，将衣服后身部分向上拉起，先退出头部，再退出双肩与双手。穿裤子、鞋、袜困难的患者，建议穿轻便、宽松的裤子，穿松紧口鞋或有尼龙搭扣的鞋，避免穿高帮鞋或靴子。对一侧下肢障碍者，在床上穿裤子时，先穿患腿，后穿健腿，用健腿撑起臂部，上提裤子，用健手系皮带；在椅子上穿裤子时，选穿患腿，然后用健手抓住裤腰站起，将裤子上提，最后坐下用健手系皮带；在椅子上脱裤子时，先在座位上松解皮带或腰带，站起时裤子自然落下，先脱健侧，再脱患侧。如厕障碍的训练：如厕前后穿、脱裤子方法与前相同。如果抓握功能较差，可将卫生纸缠绕在手上使用。对下肢关节活动受限者，采用可调节坐便器提高坐便器高度，减少坐位时下肢关节的屈曲程度。

（三）骨折后期康复护理

骨折后期康复目标

改善肌肉的协调和力量。改善关节活动度。综合应用矫形器、辅助具等提高日常生活能力。

骨折后期指骨折已达临床愈合至骨痂改造塑型完毕的整个时期。在此时期骨折断端相对牢固，随着肢体的活动和负重，骨折处的原始骨痂逐渐被改造为永久骨痂，具有正常的骨结构。成人一般需要费时一年以上。在这一时期患者的肿胀和疼痛都已消失或仅轻微存在，但肢体运动的力量和速度与正常相比还有较大的差距，一些复杂的动作完成还有困难。如果患者在前期缺乏必要的康复治疗，则在此时往往会发现自己的骨折虽然愈合了，但关节活动却没有恢复，无法回归到正常的生活工作中去。因此在骨折后期主要的康复任务是：增强肌肉的协调和力量，尽可能使肢体功能恢复正常。如果有关节活动障碍等情况则要尽可能恢复受累关节的活动度。确实遗留残疾的要综合应用支具、辅助具等康复工程的手段把对日常生活能力的影响减少到最小。

1．改善肌肉的协调和力量

要有效地完成一个动作，不但要有好的肌肉力量，还要有良好的肌肉耐力和肌群间的协调动作能力，而耐力和协调正是骨折中后期患者最缺乏的，也是后期康复训练的重点。

（1）协调性训练：协调性（coordination）是指身体统合神经、肌肉系统以产生正确、和谐恰当的活动能力。运动中的协调性可分为神经、肌肉和动作协调三部分。神经协调是在完成动作时神经过程的兴奋和抑制的相互配合和协同；肌肉协调是指肌肉适宜而合理的用力，包括肌肉用力的程度和用力的时间程序，而用力的程度取决于参与工作的肌肉和肌纤维的数量，用力的时间程序则是指肌肉紧张和放松的相互配合。动作协调性是有机体各部分在空间和时间上的相互配合，取决于本体感受所提供的信息。骨折后周围软组织的损伤，使骨折周围的肌腱、韧带挛缩或僵硬，关节周围本体感受器减少，加上由于肌肉力量下降带来的心理紧张，肌肉僵硬，使得整个人的协调运动能力急剧下降，动作笨拙，容易跌倒，危害到患者的安全。协调性训练：首先应克服协调性紧张，协调性紧张是肌肉在收缩后不能充分放松而引起的，是一种不合理的肌肉紧张。在训练中要让患者学会节奏性的肌肉紧张和放松，从而培养出良好的肌肉张力调节能力，使动作能协调和谐地完成。必须让患者明白协调训练是一个长期的过程，需要反复练习才能见效。其次是提高维持静态和动态稳定性的能力，由于身体的平衡是全省肌肉协调一致的结果，特别是身体在动态中保持平衡的能力对肌肉张力和力量的和谐要求更高。因此必须通过静态的平衡练习和在平衡板或平衡训练仪上反复地动态平衡练习来提高这一能力。第三要提高肢体的空间感觉能力和动作的空间准确性，即所谓的本体感觉能力。良好的本体感是动作协调准确的必需要素，也是骨折中后期训练的重点。可以通过角度回放训练、反向练习、变节奏练习、附加练习等方法来提高患者的本体感觉能力。

（2）耐力训练：肌肉的力量由速度和耐力组成，在中后期的骨折病人，由于较长时间的卧床休息和较低的运动量，其耐力的下降更为明显。尽管耐力训练有许多方法，但在临床中应用最多的还是间歇性训练，其中积极间歇耐力训练法更为常用。具体方法是把一个耐力训练项目分成若干个小部分训练，在每部分间给予一定的低强度活动的间歇时间，训练强度根据患者的能力具体调整。通过这一方法可以较快地提高患者的耐力水平。

2．关节角度的恢复和关节松动术

人体的关节活动度是由三个部分决定的。一是骨骼的结构，其次是肌肉的丰满程度，三是关节周围韧带、关节囊的弹性延伸程度。在骨折后期的关节活动障碍中肌肉和韧带因素更常见，也是训练的重点。肌肉的丰满主要通过大负荷低频次的负重训练来完成，而韧带关节囊的延伸和弹性恢复则主要通过功能性牵引和关节松动技术来进行。关节松动术是一种由施术者进行的被动关节活动，一个关节的活动度由关节的生理运动和附属运动组成，附属运动是指在关节自身及其周围组织允许的范围内，超过关节生理运动范围完成的运动叫附属运动，关节附属运动一般不能主动完成，需要其他人或对侧肢体帮助才能完成，如关节分离、髌骨的侧方移动等。关节的生理运动指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。施术者通过应用摆动、滚动、滑动、旋转、分离和牵拉等手法来改善受限关节的附属运动和各个角度上的关节生理运动，从而达到改善关节活动度，减轻关节的疼痛，改善关节本体感觉等作用。

3．骨科矫形器的应用

矫形器（Orthosis）又称支具（brace），它是通过限制或辅助身体运动，或改变身体力线等，用以减轻患肢骨骼、肌肉系统功能障碍的体外无创固定支撑器材，是现代骨科创伤与肢体畸形治疗康复的一项重要手段。矫形器的基本功能包括：①固定肢体，如四肢骨折采用固定性矫形器，由于限制了患肢断端的异常运动，可减轻局部软组织肿胀及疼痛，防止附加损伤，有利于骨折愈合。②矫正畸形，如对柔软性脊柱侧弯畸形，通过应用矫形器，畸形可以得到较好纠正。对僵硬性脊柱畸形或足踝部畸形，手术治疗前通过应用矫形器可限制畸形的发展，减轻以后手术创伤。③代偿功能，如小儿麻痹症引起的连枷肢，可应用功能性矫形器，对患肢既有支撑作用又有辅助肢体部分运动功能。④免荷作用，如股骨头缺血性坏死，早期可用坐骨承重免荷式矫形器，减轻患肢承载重量，有利于股骨头坏死区细胞修复。辅助具则是通过对日常生活用具的改造使其能适应患者受损的功能状态，如加粗牙刷和匙子的手柄使手指关节活动受限的患者能独立刷牙进食，利用专用的穿鞋、穿袜工具让下肢活动障碍的患者能独立穿鞋袜等等。总之，在骨折的中后期，合理利用各种支具、辅助具可以起到有效提高患者自理生活能力的作用。

（四）常见骨折的康复护理

1．锁骨骨折　好发于青少年，多为间接暴力引起。如跌倒时手、肘或肩部先着地，暴力沿上肢传导至锁骨，致斜形或横形骨折。直接暴力多导致粉碎性骨折，但较少见。骨折好发于锁骨中段。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折近端可向上、后移位；由于上肢的重力作用及胸大肌的牵拉，骨折远端向前、下移位。儿童青枝骨折或成人无移位骨折可用三角巾悬吊；有移位的骨折需手法复位后再用8字形绷带固定。

固定后可练习握拳、伸指分指、屈伸腕、屈伸肘、前臂旋前旋后、耸肩和肩后伸训练等，逐渐增大活动幅度和力量。尽量保持使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置。卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。第2周可进行被动或助力的肩外展、旋转运动训练。第3周可在仰卧位，头与双肘支撑，做挺胸训练。骨折愈合前，严禁抬臂，以免产生剪力影响骨折愈合。去除外固定后，患肢可用颈腕悬吊带挂胸前，先做肩关节前后、内外的摆动训练。1周后，开始做肩关节各方向的助力、主动运动以及肩胛带的肌力训练。第2周，增加肩外展和后伸的主动牵伸。第3周可进行肩前屈及内外旋的主动牵伸，逐步恢复肩关节的正常功能。

2．肱骨外科颈骨折　外科颈相当于大小结节与肱骨干交界，是松密骨的相邻处，易骨折。其内侧有腋神经向后入三角肌，还有臂丛神经和腋神经通过。分内收型、外展型、无移位型。可发生于任何年龄，但以中、老年人居多。为避免关节囊粘连、关节挛缩和肩关节周围肌肉萎缩，应尽早进行功能锻炼。

无移位时，如单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折，无需固定，用三角巾悬吊患肢3周即可。用三角巾悬吊后，即可开始腕手部功能活动。1周左右，开始做肘屈伸、前臂内外旋主动训练。3周后，以三角巾悬吊保护下，健肢托住患肢前臂做耸肩及肩胛骨内外旋训练。有移位时，外展型和内收型骨折需经手法复位，复位后用4块夹板超关节固定，或用石膏固定于贴胸位3周。手法复位不成功，复位不满意，或骨折后3～4周经复位，仍有明显移位者，用骨圆针或螺钉内固定，固定后强调早期功能锻炼。复位固定后2～3天开始训练，内容同无移位骨折。4～6周去除外固定后，开始做肩关节各个方向的活动训练，逐渐增加肩带肌的肌力，并注意增强斜方肌、背阔肌和胸大肌等肌力训练。复位固定后，外展型骨折应限制肩外展活动，内收型骨折应限制肩内收活动。

3．肱骨干骨折　可由直接暴力或间接暴力引起，骨折可呈横形、粉碎形或斜形、螺旋形，中下1／3处骨折容易发生桡神经损伤。无论是手法复位外固定，还是切开内固定，术后均应早期进行功能训练。

复位及固定后早期宜抬高患肢，多做握拳、屈伸手指及耸肩活动。2～3周后，患肢可在三角巾胸前悬吊带支持下做摆动训练、肘屈或伸的等长肌肉收缩训练及前臂内外旋活动。去除外固定后，逐渐增加主动活动的幅度，增加肩、肘关节各个方向的活动，加强恢复肩带肌力的训练。要随时检查骨折对位、对线情况，若断端出现分离现象，应及时矫正。

4．肱骨髁上骨折　是指肱骨干与肱骨髁的松质骨与皮质骨交界处发生的骨折。多发生在10岁以下儿童，根据暴力的不同和移位的方向，可分为伸直型、屈曲型，其中90%以上属伸直型，屈曲型较少见。伸直型肱骨髁上骨折的近折端向前下移位可能损伤正中神经和肱动脉。

复位及固定后要严密观察肢体的血液循环，注意检查有桡动脉搏动；观察手的感觉、运动功能；观察有无正中神经损伤及骨筋膜室综合征的发生；抬高患肢。早期进行手指及腕关节的屈伸训练，1周后增加肩部主动训练并逐渐增大运动幅度，对腕、手部肌肉进行抗阻训练。3周外固定去除后，开始恢复肘关节屈伸及前臂内、外旋活动范围的主动训练，伸直型骨折主要练习屈肘位肌肉等张收缩，屈曲型骨折主要练习伸肘位肌肉等张收缩。禁止被动强力屈伸肘关节，以避免骨化性肌炎的发生。

5．前臂双骨折　也称尺桡骨双骨折，多发生于青少年，可由直接、间接及扭转等暴力引起，因治疗复杂、固定时间长，容易后遗前臂旋转等功能障碍。

无论手法复位外固定或切开内固定，复位及固定后要抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血液循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。复位固定后1周内进行握拳、伸指分指及腕关节屈伸训练，在健肢帮助下进行肩关节活动训练。第2周始，患肢可行肩关节主动活动训练及手指抗阻训练。3周后进行肱二头肌、肱三头肌等长收缩训练，如推墙（骨折端产生轴挤压力），做肩关节各方向运动训练。4周后可行肘关节主动运动训练。外固定期间或骨折未愈合前，禁止前臂旋转训练，约8周后拍片证实骨折愈合，去除外固定，进行前臂内外旋主动训练、助力训练，逐渐恢复前臂旋转功能。有旋转功能障碍时，用前臂内旋与外旋牵引，促进前臂旋转功能的恢复。

6．桡骨下端骨折　多为间接暴力引起，跌倒时手部着地，暴力向上传导，导致桡骨下端骨折。可分为伸直型骨折或称Colles骨折，以及屈曲型骨折或称Smith骨折。两者的康复治疗原则基本相同。

复位固定后肩部悬吊位摆动训练。2～3天后进行肩、肘关节和手指屈伸、对指、对掌等主动活动训练，逐步增加动作幅度和用力程度。第2周做手握拳行屈腕肌静力性收缩训练。第3周增加屈指、对指、对掌的抗阻训练。4～6周后去除外固定，进行腕关节及前臂旋转训练，逐渐增加腕屈伸、前臂旋转抗阻训练和屈腕、伸腕、前臂旋前、前臂旋后牵引。

7．股骨颈骨折　是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，多发生在老年人，与骨质疏松有关。40岁以上骨质开始疏松，与蛋白质缺乏、少运动、卧床、吸烟饮酒有关。当遭受轻微扭转暴力时可发生骨折。由于股骨头的血液供应差，损伤后导致股骨头坏死。

非手术治疗患者，由于长期卧床，常引发一些全身性并发症，如肺部感染、泌尿系感染、压疮等，甚至危及患者生命。近些年来，多主张对股骨颈骨折采用手术治疗，特别是人工关节置换术。术后3～5天进行趾、踝主动活动训练和股四头肌静力性收缩训练。第2周增加髋与膝屈伸训练，逐渐增加活动幅度。第2月起开始双小腿下垂的坐位训练。第3～4月起，逐步增加下肢内收、外展主动活动训练、股四头肌抗阻训练、膝关节屈伸牵引、起坐训练、站立训练（扶杆、双下肢同时负重）和步行训练（患肢不负重或部分负重的三点或四点步行）。骨性愈合后，逐渐增加扶杆站立，双下肢交替负重训练，髋关节屈伸牵引，单拐步行，髋关节内收、外展和旋转牵引，手杖步行等训练。

固定期间不盘腿、不侧卧；2年内患肢不宜过多负重；避免在髋关节内收、内旋位时从座位上坐起，避免在双膝并拢、双足分开的情况下，身体向患侧倾斜；避免在不平整或光滑的路面上行走；避免重体力活动和奔跑等髋关节大范围剧烈活动项目。

8．股骨干骨折　人体最长最粗的管状骨，骨干皮质致密。在负重、跑、跳、行走中起重要作用。股骨干骨折多见于儿童及青壮年，由直接或间接暴力引起。骨折须较长时间才能恢复正常强度。

多数患者可用非手术疗法，可用固定持续牵引（Braun架），平衡持续牵引架（Thom-as架），复位后用牵引装置维持复位等，必要时需做切开内固定术。无论是内固定患者还是牵引治疗患者，均应尽早进行股四头肌肌力训练及膝关节ROM训练。牵引治疗患者，牵引后即可行踝与足部主动活动训练。3～4周后，可做髌骨被动活动训练，在牵引架上做膝关节主动伸屈训练。内固定患者，可在膝下垫枕，逐渐加高，以增加膝关节主动伸展活动范围。在骨折未愈合前，禁止直腿抬高训练。持续牵引8～10周后拍片证实有骨愈合，可在维持牵引条件下做髋、膝关节主动活动及股四头肌等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连和关节僵硬。当有牢固的骨愈合后，才可取消牵引，于坐位做躯干及髋、膝、踝关节主动运动。体力恢复后，可开始扶双拐练习不负重行走，并逐步过渡到正常行走。

9．髌骨骨折　髌骨是人体最大的子骨，三角形，为股四头肌伸膝作用的主要支点。股四头肌肌腱沿髌骨前方，向下形成髌韧带，止于胫骨，其两侧髌旁韧带构成完整的伸膝装置。

髌骨骨折无移位者，伸膝位加压包扎。在复位、石膏托固定后，疼痛减轻时即可做髋、踝、足部主动活动。术后3～4周，可每天定时取下石膏托，由治疗师做髌骨侧向被动活动、主动屈膝和被动伸膝训练。外固定去除后，开始做主动伸膝和抗阻屈膝训练。2周后可做股四头肌等长收缩抗阻训练和扩大膝关节活动范围的牵引，逐渐训练由扶拐步行至正常步行。

10．胫腓骨骨折　胫骨中下1／3骨折，由于血液供应不充足，很容易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。小腿严重挤压伤，会引起小腿的骨筋膜室综合征。腓骨上端骨折可能伤及腓总神经。

对稳定性骨折，在复位、固定术后抬高患肢，2天后开始足趾屈伸训练及股四头肌等长收缩训练。1周后做踝关节屈伸训练。2周后开始屈膝、屈髋训练。6～8周后开始扶拐不负重行走。10～12周后可部分负重行走，并逐步恢复正常行走。对不稳定性骨折，应用持续牵引和外固定的患者，在术后3～5天开始踝关节屈伸训练及股四头肌等长收缩训练。去除牵引后，逐步练习不负重行走、部分负重行走至正常行走。在骨折未愈合前，避免平卧位直腿抬高训练或屈膝位主动伸膝训练，否则易产生骨折端剪力、成角、扭转应力而影响骨折愈合。

（霍文璟）