截肢术后的康复护理

第四节　截肢术后的康复护理

学习目标

1．掌握截肢术后的主要康复护理措施。

2．熟悉截肢术后的主要功能障碍表现。

3．了解截肢的概念及分类。

一、概　述

截肢的定义

是指将没有生命和功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体全部或部分切除，其中包括截骨（将肢体截除）和关节离断（从关节分离）两种。

截肢（amputation）是指将没有生命和功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体全部或部分切除，其中包括截骨（将肢体截除）和关节离断（从关节分离）两种。截肢是一种破坏性的手术，患者将终身失去部分肢体，造成残疾。由于失去部分肢体，往往给患者的生理、心理和社会适应能力等各个方面都带来损害，因此需要康复的及时介入才能把对病人的各种不良影响减到最小。截肢的康复是指截肢手术后残端的处理、临时和永久假肢的安装和使用，以及患者重返社会的整个过程。截肢后康复的主要目的是：尽可能地重建丧失的肢体功能，防止或减轻截肢对患者身体健康和心理活动造成的不良影响。截肢后的康复是由外科医师、康复医师、假肢师、康复治疗师、患者及患者家属共同合作完成，截肢康复护理是指从截肢手术到术后处理、假肢的安装和使用，直至重返社会的全过程康复训练和护理。它不但可以影响手术及假肢的效果，也对患者的功能恢复起着重要作用。

截肢常见的原因为严重损伤（包括物理和化学损伤）、肿瘤、肢体血液循环障碍性疾病、严重感染（如气性坏疽）、先天性肢体畸形和发育异常等，截肢的原因对康复时间的长短有直接影响。

截肢常见类型（按截肢部位分类）：

1．上肢截肢　肩胛带截肢、肩关节离断、上臂截肢、肘关节离断、前臂截肢、腕关节离断、掌骨截肢、指骨截肢。

2．下肢截肢　半骨盆截肢、髋关节离断、大腿截肢、膝关节离断、小腿截肢、足部截肢。

二、主要功能障碍评估

截肢的康复评定工作贯穿整个截肢康复的全过程，评定的内容和范围也比较广泛，并在不同的阶段有其重点评定内容；参加评定的人员包括骨科医生或康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢技师、心理医生等，他们根据评定结果制订合理的康复计划和目标。评定的主要内容有：

（一）健康史及相关因素

①患者的年龄、性别、身高、体重、职业、截肢日期及原因、截肢部位、截肢水平、术后伤口处理。②患者神志、生命体征、并发症、局部是否感染和血液循环情况。③患者的心理状况及精神状态、家庭和经济状况、住院及假肢费用的来源等。

（二）辅助检查

血常规、生化、凝血功能检查及残肢X线的检查等阳性结果。

（三）康复评估：

1．残肢的评定

（1）残肢状态：①形状（圆锥形、圆柱形、其他）；②有无瘢痕、粘连及其位置、程度；③有无浮肿；局部软组织厚度、硬度、有无萎缩；④皮肤颜色和温度；⑤感觉：正常、减弱、过敏；⑥疼痛：压痛、幻肢痛、神经痛；⑦残端负重能力。

（2）残端的长度：残端的长度对假肢的选择和安装非常重要，对假肢的悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能有直接的影响。常用的测量残端长度的方法如下：

①大腿膝上截肢：测量从坐骨结节至残端的长度。在大腿截肢中，残端的长度是按照将股骨分为上、中、下各1／3来区分的，在各范围内截肢分别为短、中、长残端。

②小腿膝下截肢：测量从膝关节内侧间隙至残端的长度或从胫骨结节至残端的长度，在小腿1／4以上截肢的称为短残肢，在小腿1／2以下截肢的称为长残肢，介于两者之间的称为中残肢。

③上臂截肢：测量从肩峰至残端的长度。上臂短残肢是残肢长度小于上臂长度的50%，上臂中残肢是残肢长度为上臂长度的50%～90%。上臂长残肢是残肢长度大于上臂长度的90%。

④前臂截肢：测量从尺骨鹰嘴至残肢末端的长度。前臂极短残肢是残肢长度小于前臂长度的35%，前臂短残肢是残肢长度为前臂长度的35%～55%，前臂中残肢是残肢长度为前臂长度的55%～80%，前臂长残肢是残肢长度大于前臂长度的80%。

（3）残肢关节活动度：对上肢截肢者主要评定上肢残端关节有无充分的关节活动范围，如肩关节有无充分的屈曲、伸展、内旋、外旋。对下肢截肢者主要评定髋关节有无充分的屈伸、内收、外展、内旋、外旋。小腿残端者应评定膝关节的屈曲活动范围。对关节活动度受限患者在治疗后要定期测量关节活动度。

（4）肌力检查：按徒手肌力检查六级法评定残肢的主要肌群的肌力，只有肌力达到三级以上才能配戴假肢。肌力不良配戴假肢后会出现异常步态，而且代偿功能不良。残肢良好的肌力将使假肢发挥良好的代偿功能，前臂截肢残肢良好的肌力是装配肌电假手的有利条件。

2．假肢的评定

假肢制作人员在为假肢穿戴者装配假肢时，要进行对线检查，包括工作台对线、静态对线、动态对线。对临时假肢要评定假肢接受腔情况、假肢悬吊能力、穿戴假肢后的残端情况和步态。对永久假肢要从穿着感觉、功能、步态、外观和耐用性能等方面进行评定。从中发现异常现象，以利于指导病人训练和对假肢的改进，根据其不同的假肢，评定范围不同。

（1）上臂假肢。上臂假肢应评定接受腔是否合适。残肢肩的活动范围应达到屈曲90°、伸展40°、旋转45°、屈肘135°，当肘关节完全屈曲伴肩屈曲45°，对残肢施加226N左右的力时，接受腔离残肢下移应小于2.5cm，在接受腔表面施压时，无不适感或痛感等。

（2）前臂假肢。前臂假肢要求穿上和脱下时肘的屈曲度数相等，穿上时的旋转角度达到不穿时的1／2，加226N力时，接受腔下移离残肢应小于2.5cm，肩背带完好，在接受腔表面施压时，前臂无不适感或痛感等。

另外，对上肢假肢和肌电假手配戴后的日常生活活动能力进行评定，观察其辅助正常手动作时的功能。

（3）大腿假肢。大腿假肢应评定穿戴后有无不适；站立时坐骨结节是否处在接受腔的坐骨支持面上；当双腿平均负重时，假肢的长度是否合适，足底内外侧是否完全与地面接触，穿脱是否方便，悬吊装置是否可靠，观察残肢残端负重与不负重时活塞运动距离是否小于2cm，超过者为悬吊不良；坐位接受腔是否有脱出现象，屈膝90°时小腿是否垂直；走路时步态是否异常。

（4）小腿假肢。小腿假肢要求穿脱方便；悬吊可靠；活塞运动小于1cm，假肢与健肢等长；假足外展在6°左右无不适感；承重点正确。

三、康复治疗护理措施

（一）截肢术后早期康复护理

1．心理护理

截肢是对患者的巨大打击，其心理状态的变化一般经过震惊、回避、承认和适应等四个阶段。心理康复的目的在于帮助和鼓励患者迅速度过震惊、回避两个阶段，消除悲观、沮丧、自我孤立于社会的态度，正确认识自我的价值，重新确定自尊，采取面对现实的态度。积极主动地配合康复工作者进行康复治疗和训练。

另外还要做好患者及其家属成员的咨询工作，让其了解截肢后伤残程度和假肢的选择，截肢后可能出现的并发症，并简要介绍康复的计划、方法、所需时间和费用等。

2．保持功能位

截肢后由于残肢主动肌与拮抗肌的肌力不平衡，如不注意正确地摆放残肢，易导致关节挛缩畸形。一旦发生关节挛缩畸形则很难矫正，同时会严重影响假肢的安装和使用。膝上截肢，髋关节应保持伸直，勿外展。膝下截肢，膝关节伸直位，尤其在坐位时更要注意。肘下截肢，肘关节保持在45°屈曲位。

3．保持残端良好的形态

为保持残端良好的形态，改善静脉回流，减轻肿胀，使残肢皱缩及定型，拆线后常采用弹力绷带包扎法包扎残肢。包扎时需进行对角线缠绕，不能水平缠绕，应呈“8”字形缠绕，开始紧，越向近端越放松，残端末端的压力应最大。小腿绷带缠绕要求达12～15cm，大腿要达到15～20cm。注意不应像止血带那样包扎过紧，以免出现血液循环障碍，每4小时解缠绕一次，夜间持续包扎。也可以教会家属进行绷带包扎法。

4．饮食管理

给予高热量、高营养、粗纤维的饮食，多饮水，保持大便通畅，防止便秘。

5．残端伤口护理

截肢术后早期康复护理措施

心理调节；

保持功能位；

保持残端良好的形态；

高能、高热量饮食；

残端处理。

伤口愈合前医生及护理人员对残肢和伤口应进行检查和护理，观察伤口有无渗血、血肿、检查伤口包扎松紧度、血运情况。指导截肢者在日常身体的护理中如何对残肢进行护理，残端皮肤应保持清洁、干燥。残肢每晚应用水和肥皂清洗干净后擦干，注意防止擦伤、水疱、汗疹、感染等。此外，还应对套筒、衬垫及弹力绷带等进行清洁处理。

（二）截肢术后中期康复护理

1．假肢配戴前的训练

截肢患者在假肢安装前除了必需的关节活动度训练、肌力增强训练外，对上肢截肢者还涉及很多与日常生活活动相关的训练，对下肢截肢者还应进行站立平衡训练、拐杖的使用训练等。

（1）恢复体力训练。截肢后由于患者的活动量减少，体力下降明显，应要求患者尽早地活动，有助于提高患者的心、肺功能，维持肌肉和关节的功能及患者体力的恢复。上肢截肢者可进行双上肢肩关节屈曲、外展、伸展、内收、内旋、外旋的练习，下肢截肢者可进行腹肌和股四头肌的等长收缩，仰卧起坐，残肢髋屈曲、伸展、外展、内收及旋转等。

（2）残端的治疗与锻炼。应按照截肢水平和皮肤情况，不同部位残肢皮肤的敏感性和承受性是不同的，应对残肢进行训练使切断的肌肉和骨骼逐渐适应配戴假肢和行走时所承受的重量的要求，措施包括：

①促进残端角质化训练根据皮肤情况用不同的材料搓、擦和按压皮肤。如采用治疗泥、泥土或细沙土等。每天5次，每次2分钟。动脉血供完好的地方可用冰擦残肢的皮肤。瘢痕按摩必须及时进行，在拆线后即可开始。

②残端负重训练截肢后的患者要尽早进行残肢负重训练，可以用保护垫将残端包扎后练习，如双侧下肢截肢的患者，可以借助自制支撑架练习残端负重的步行。单腿截肢的患者在平行杠内将木凳调到相应的高度，凳上垫一软垫，身体重心向残肢转移，使残端适应负重。

（3）维持和改善关节度训练。无论是上肢还是下肢截肢的患者，都应尽早地进行关节活动范围的训练，主要方式有主动训练、主动助力训练、被动训练。训练以主动训练为主，对不能主动活动或已经发生挛缩的关节，应以被动训练为主。运动量应从小到大，每日1～2次，做全范围的关节活动，对已出现关节挛缩的部位，可采取手法进行牵伸，进行手法进行牵拉时，勿用暴力，尤其是在关节活动范围的终末端，应在患者能耐受的范围之内进行，牵伸时间应维持10～20s，每日1～2次。这些训练的主要目的是保持正常的关节活动范围，防止关节挛缩，同时预防肌肉萎缩及肌力下降，恢复体力。

（4）增强肌力训练。增强肌力训练对截肢患者十分重要。充足的肌力是患者使用假肢完成功能活动的基础，只有肌力良好的残肢才能很好地带动和控制假肢。上肢假肢、假手的抓握及日常生活活动能力均与肩关节周围肌肉力量有关，下肢截肢者残肢悬吊能力、控制能力、步态和行走能力都与残肢的肌力密切相关。所以小腿截肢者应进行股四头肌的等长收缩训练，大腿截肢者应进行臀大肌和内收肌的等长收缩训练，前臂截肢者进行屈伸肘肌和肩关节周围肌肉训练。

（5）站立与步行训练。下肢截肢者在假肢安装前，主要活动是靠双拐或轮椅，所以教会患者站立和如何使用轮椅十分必要。

①应用拐杖行走前，应增强上肢的肌力，以支撑起身体的重量，可用沙袋或哑铃等负荷以增加上肢肌力尤其是增加三角肌、肘伸肌的肌力。也可以坐在床沿，将腿放在椅上，手掌放在床面上用力支撑将臀部抬高或俯卧撑等练习。

②拐杖的长度要适宜，拐杖的长度＝着常穿鞋站立时身长－41cm；站立位时，大转子的高度即为拐杖把手的高度。

③使用拐杖前，应协助患者靠床或墙进行站立平衡训练，练习正确的站立姿势。

使用拐杖行走的常用方法为：三点支撑步法；摆动步法。

④利用拐杖行走训练时，治疗师及家属可陪在患者身旁，以防摔倒，当患者行走稳定后，再让其独立行走。

2．不同水平残肢的训练

足部截肢后的训练包括

下肢肌力训练；

足部残存关节的活动训练；

改善本体感觉训练。

（1）足部截肢后的训练。足部截肢时应考虑足底和距骨关节，因为残存的足底皮肤和距骨关节的本体感觉以及尽可能大的支撑面对今后患者的运动、站立、行走都十分重要。

①下肢肌力训练：制动和不负重会使整个下肢肌肌力减弱，尤其是股四头肌、臀中肌萎缩较快，应着重训练股四头肌、臀大肌的肌力。

②活动足部残存的关节：通过轻柔的肌肉牵拉技术，主动活动及手法治疗等措施，可增大其活动范围。

③改善本体感觉训练：通过按摩和不同材料的接触进行感觉刺激，借助触觉刺激进行本体感觉训练。

（2）小腿截肢后的训练。小腿截肢后保留的膝关节对截肢者的行走功能具有重大意义，可采取以下方法训练：

①活动髌骨：术后制动有时会引起髌骨与深部组织粘连，早期进行髌骨的被动活动，可防止由此造成的运动受限。

②活动膝关节：伤口愈合后，可采用PNF方法或牵拉技术及主动活动来保持和增大膝关节活动范围。

③牵拉短缩的肌肉：在床上或轮椅上的长期制动以及疼痛保护体位会造成有关肌肉的短缩，相应的牵拉技术、辅助理疗技术可纠正对步态产生不利影响的不良姿势。

④大腿和髋部肌肉的力量训练：加强大腿肌和髋部肌肉的肌力训练可减轻跛行。

⑤改善协调能力、耐力和运动感觉：为达到协调的步态，不仅要求力量，还要有良好的运动感觉，在不平或较软的平面上行走，尤其需要良好的协调能力。为了进行膝关节的控制训练，可采用PNF技术。

小腿截肢后的训练包括

活动髌骨；

活动膝关节；

牵拉短缩的肌肉；

大腿和髋部肌肉的力量训练；

改善协调能力、耐力和运动感觉。

（3）膝部截肢后的训练。膝部截肢后最大的功能优势在于残端完全的终末负重，这将有利于步态的本体反馈，还能减少骨质疏松和加强残端供血，增强假肢的稳定性。

①大腿和髋部肌力训练。髋部肌肉在维持行走站立相时骨盆稳定性方面起重要作用，臀大肌参与维持站立相时膝关节的稳定性，髋屈肌的肌力影响假肢的行走，还可以影响步态的摆动相，应着重对相关肌肉进行肌力训练，通过治疗体位与治疗技术的转换来改善耐力和运动感觉。

②骨盆运动训练。按照治疗计划在允许进行主动残端训练前就可以进行骨盆的运动，重点是放松和运动感觉的训练，坐位和站位都是较好的训练体位。

③步态训练。鼓励患者尽可能早的行走，即使是暂时性的，对患者来说都是极大的鼓励，就康复而言则是一个大的进展。

（4）大腿截肢后的训练。大腿截肢后肌肉的平衡受到明显的破坏，残端越短越明显，与膝关节离断术相比，它残留的仅仅是髋部和大腿部分肌肉，用来进行机械性膝关节控制和稳定骨盆，因而相关肌群力量必须加强。另外，残端越短，越需要更多的躯干肌的代偿，必须维持腹肌和腰背肌的力量。

（5）骨盆区截肢后的训练。髋离断或半骨盆切除术后不再残留残端可固定和使用假肢，通过骨盆座上的躯干可控制三个人工关节，应进行的训练：①增强躯干肌的训练。②骨盆倾斜和直立训练。③改善坐位稳定性。④运动转移训练。

（三）截肢术后后期康复护理1．下肢假肢配戴后的训练

术后1～2周后，可用临时假肢进行以下训练：

（1）穿戴假肢：现代假肢要求患者穿戴及脱卸应尽可能简单，首先残端要套上一层或多层袜套，袜套可以纵向伸展，以使残端末端软体部分在穿戴时不会向下滑脱；然后穿软壁体，它要与残端也包括其末端全面接触；接着在软体壁上再穿一层袜套，在这层袜套及外体之间的滑动面可通过使用粉剂来改善；套上假肢的过程与穿马靴相同，在此过程中所有袜套都必须用手拉住。

（2）站立平衡：一般开始在平行杠内练习站立平衡，先训练双下肢站立平衡，从双手扶杠到不用手扶杠站立，在平行杠内训练3级站立平衡，然后练习单腿站立平衡。

（3）迈步训练：可在平行杠内练习迈步，先健足向前迈步，将健肢后退半步，使健肢完全负重，再将体重转移到假肢侧，伸腰迈出健肢，尽量步幅大一些，再提起假肢跟部使足尖负重，屈曲假肢膝关节，借助身体冲力使假肢向前，练习横向跨步，以利于接近或离开轮椅；练习后退。

（4）步行训练：可在平行杠外用拐杖练习行走，注意健肢步幅不应缩小，腰部应伸直，残肢应向正前方迈出，在假肢站立期，应让骨盆在假肢上方水平移动，注意保持骨盆水平；上、下斜坡。

（5）上、下斜坡：越过障碍物；倒地后再站立等；一般膝下截肢需训练12～15次；膝上截肢需训练18～22次，每日一次，年龄大者可每周3次；双膝上截肢者常需训练6～8周。

2．上肢假肢配戴后的训练

对于上肢假肢或假手也应先进行穿戴训练，然后对上臂截肢者进行屈肘、开手和开启肘锁的练习；对前臂截肢者应进行机械手的控制训练，其训练远比下肢复杂困难得多，肌电控制的假手是通过残肢肌肉收缩时的肌电信号来控制假手的抓握。为了使假手在患者日常生活中发挥作用，正确指导训练是非常必要的。为训练假手的操作，先让患者熟悉假手的控制系统原理，后训练粗大的抓握和放松，常用海绵块、纸杯作为最初的训练对象，稍后改为橡皮块、木块，然后再将块形换为圆形。抓握和放松熟练后，可进行穿脱衣服、修饰和日常生活活动的训练。

（四）截肢术后并发症的护理

1．幻肢痛

（1）心理治疗：利用催眠、放松技术、合理情绪疗法。

（2）物理治疗：超声治疗、低频脉冲电疗。

（3）遵医嘱服用镇静药、止痛药等。

2．皮肤并发症

（1）皮肤湿疹：应该暂停穿戴假肢并积极治疗。

（2）皮肤擦伤气泡：消毒并涂抹含有抗生素的药膏，改进接受腔。

（3）过敏史皮炎：抗过敏治疗，若无效需更换材料。

（五）健康宣教

1．控制体重　一般体重增减不超过3kg，否则引起接受腔的过松或过紧。

2．防止残肢肌肉萎缩　坚持锻炼，注意肌肉的训练。

3．避免残肢肿胀或脂肪沉积　脱掉假肢应该用弹力绷带包扎，指导患者及家属正确使用弹性绷带。

4．保持清洁　保持残肢皮肤及假肢接受腔的清洁．

5．对家属展开康复健康教育　使家属了解截肢手术后的康复程序，督促、帮助患者完成康复训练，并在心理、生活、经济上给予最大的支持。

（顾旭东）