慢性患者的今昔比较

一、慢性患者的今昔比较

50年前，精神病患者大多患的是慢性分裂症。笔者至今还记得:在第二次世界大战前松泽医院心理室里，奥田三郎为了描述并对分裂症的缺陷现象进行分类，他将病历堆积在办公桌上，高度有椅子那样高。对于表面上看上去十分混乱的慢性状态，能否稍加整理让人更容易理解呢?这是当年年轻精神科医师的心愿。整天面对这些患者，不管用什么治疗方法，结局基本一样。这就是笔者开始从业精神科时的状况。当时的年轻医师大概在内心都留下这样的印象吧!

第二次世界大战后回国，笔者开始拜读奥田的论文。他将分裂症分为解体型3个亚型、紧张型10个亚型、妄想型7个亚型、混合型6个亚型，合计26个亚型。在病房的诊疗室内，虽然旁边就放着奥田的分类表，但是要在病历上写明“根据奥田分类，××型”仍然是非常困难的工作。有些非常特征的病理状态，如表现为“错动型(奇异刻板行为)”或“独语漏出型(schizophasie)”的患者，他们在第二次世界大战时致命性营养不良的遭遇中幸存下来，在第二次世界大战后还经常能见到，但是后来却不知不觉消失了。当时笔者还打听了奥田先生有没有写过关于治疗的论文，据说作为“后编”他写过治疗论，但是没有被印刷下来。这件事最终未能办成，的确是一件很遗憾的事。从奥田的谈话言论中可见，他打算写的“后编”应该是我国关于分裂症社会心理治疗方面的最初论文吧。后来他在残疾儿教育的“家庭学校”中实践过那些想法。

第二次世界大战后的40年中，难以将慢性患者的状态与精神科的治疗活动切割开来。先把从现象学角度做出的分类放在一边，从身边的看护工作开始着手。在作业疗法盛行时期，慢性分裂症患者第一次明确被确定为治疗对象。对于已经确定为衰退状态的患者，笔者认为，在他们出院前通过“督促工作”仍可能使他们部分康复，为此对于作业疗法的意义，有了新的认识，即进一步将它发展成为生活疗法，使之与社会复归活动直接相联结。药物疗法又从侧面促进了这些活动，大大改观了分裂症的慢性状态。在医院里，奥田曾见到过的固定慢性状态锐减，难以鉴别的亚型增多。换句话说，患者的症状减轻了。这种倾向，药物治疗法出现以前就已经存在，但是，药物治疗提高了很多患者可以获得院内缓解的可能性。然而，他们在表面上看来，又都被药物束缚住了。现在想起来，那是由于药物过量所致。问题是以药物为中心的治疗方法，在出院前不能解决患者的障碍，不能让患者的障碍获得康复。其实，当时有关“障碍”的概念，还不十分清楚。

像这样以个人的经验去推测精神科整体发展的轨迹，难免有片面倾向。但是，当时很多医院里发生的状况有类似的变迁。

有同样经历的西丸先生，有与咨询者谈话各种体验的人。他的“幻觉论”、“图和地”形式转换论等，都是在与患者的谈话中产生的观点。还有立津政顺同事，从自己独立观察出发，提出“寡动与多思(幻觉、妄想)关联”的学说，并提出“语动系数”。奥田不同意西丸和立津政顺的观点，他认为精神科的病历只能记录患者的言词和行为。奥田坚持的症状学描述观点，也是精神科的古老基石。但是，像西丸那样关心患者体验结构的医师也不在少数。

对于接受治疗的患者来说，患者不仅仅是症状的集合，也是有内在的或外在的障碍或不自由而苦恼的人。

药物治疗能减轻患者症状，但是由于“障碍”问题迁延和长期住院患者的增加，住院患者的老龄化倾向一直持续到现在。1991年7月，松泽医院住院患者719人中仅有30%患者住院时间不到1年，住院时间超过11年的患者占40%以上。其他医院也有类似情况。分裂症住院患者具有分化为短期和长期两极的倾向，这是在全国老的精神病院内均可以见到的现象。正是因为这个缘故，有不少学者提出必须进行医院的功能分解和建立康复机构。

刚刚辞去大学职务来医院访问的西丸先生，在“追思”会上遇到的衰退患者，现在在各地医院仍然存在。对于这些患者在给予药物的基础上，再加上不需要特别界定的集体作业，并不需要额外特别的关照，就可以使他们的状态不再发展。

西丸先生最近确认了这一点。西丸从重症“痴呆”样患者的行为表现上观察到:对患者的强迫、恐怖症状采用近似于行为疗法和心理治疗的方法时，部分病患出现了精神症状缓解。

另一方面，台先生在积累了生活疗法和生活临床经验的基础上，主张从药物、精神和生活疗法多角度对患者进行个体化治疗。西丸先生和台先生虽然分别从精神病理学和生物学不同方向上进行探索，接触慢性患者时两个人持有的态度是十分类似的。

还有在家里养病的患者中间，也有不少患者一直保留类似于长期住院患者的那种“住院癖”。与保健护士一起登门拜访的医师遇到这样的患者，会被此疾病的顽固性所震动。另外，还有没有服用过药的慢性患者，可以说他们的人数也不少，至今仍有时碰到，那时会对药物的奇特效果有重新认识。这些患者后来也加入到医院的门诊或住院患者的行列。