慢性患者的治疗和康复计划

三、慢性患者的治疗和康复计划

现在我国正在接受治疗的分裂症患者中，住院患者约20万，门诊患者约30万。其中半数以上为慢性患者。根据1988年的统计数字估算，精神分裂症患者34万占住院患者的60%，门诊120万患者的25%。通过这个数字可以看出长期住院患者目前转移到门诊患者上了。卫生部精神保健科的每年预算中，一直占居首位的住院费用也让位于门诊费用。

昭和40年(1965年)精神卫生法修订以后，受到日本精神科协会的委托，笔者在与江熊共同撰写《门诊医疗费用负担制度手册》时，对此感触颇深。

门诊治疗的患者被介绍入院的理由，很多是家庭看管困难，个人生活和治疗不能管理，自伤，康复的准备，刻板化的治疗关系的打破。对于医院来说治疗的目标有治疗住院、教育住院、休息住院、避难住院等，对于入院时间的预测在很多情况下也可以确定。在这种情况下，家属和保健所也参与决定。对患者讲清各种条件，得到患者同意后入院，入院时，就与患者谈好出院的条件，让患者有心理准备。要特别强调的是，目前可以进行康复的医院越来越多，不让患者认为诊疗所的医师仅仅是将他们介绍入院而已。

现在，为了慢性精神病患者的社会回归，不给予康复、不讨论出院后对策的病例越来越少。关于出院后的地方照料、日间照料、门诊就医等，都事先与保健所的社工进行洽谈，让他们做好准备;也必须做好单身者的住宿安排。这样，医院的职业治疗师还有社会工作者，他们的作用越来越重要。过去，医院的患者对医师说的要求是“什么时候可以出院”，现在患者主动问医师的问题变为“出院后怎么办”。

这样，治疗者保持了治疗的一贯性和连续性，分裂症也变得不可怕了。过去，虽然前辈的医师强调“分裂症可以治好”，但是遭到家属的反驳，现在，治疗者也变得现实可信。现实是急性发病患者中有90%经过治疗，可以暂时缓解。但是他们在以后的10年中出现反复发作的比例高达80%。

还有，在门诊为了预防复发，患者坚持服药或者打针3～5年后，医师认为病情可能已经没事了，停药试试看。结果，2个月或者半年后，患者的病情再复发，患者并因此而拒绝治疗，是令人婉息的。由于有这样的沉痛经验，不少医师容易陷入悲观论。另一方面，在大样本的长期预后研究中，105名患者中有40%的患者他们生活自立，不再接受治疗，因此停药并不是绝对不可以的。单纯的减药、停药容易引起病情复发，如果不与生活疗法的质量提高相联系，失败无法避免。这里须指出，为了增加活动量和患者的自由度而减药或开始停药，那么症状一旦有复发迹象，可以恢复原来的药量。对于预测复发的可能性，虽然有研究提出应用神经递质的代谢产物，如香草扁桃酸(VMA)、3-甲氧基-4-羟苯乙二醇(MHPG)、高香草酸(HVA)等作为监测指标，但它们还不能实际应用于临床。另外，还必须考虑的因素有家庭成员的情感表达或家庭环境。

根据门诊患者和住院患者服药量比较报告，前者的药量比后者的要少1/2～1/10。其中的原因，不仅仅是因为门诊患者的精神症状比住院患者要轻，而且是因为门诊患者的日常生活活动量比较多，为了增加他们的自由度而有必要减少药物剂量。

此外，门诊患者对药物的不良反应比较敏感，为了维持较好的医疗依从性，处方的剂量要适当。对于住院的患者，他们也知道与参加康复的活动量相对应，可以适当减少服药量。

这里，也许可能是笔者突发奇想，服药量——活动量——自由量，这三者之间在一定范围内可能具有互换性，所以这么说，是因为他们可能拥有一个共同项。笔者的“分裂症=不自由疾病”的观点也与这个共同项有关系。有学者认为药物可以增加自身的能量，使用这个共同项，也许可以将假象中的能量概念化。八木先生曾有预见地指出，药物疗法和环境疗法的合用效果可能较好。

药物疗法、心理疗法和生活疗法是精神科医疗的三大特色。它们都不仅仅是医师、护士、职业治疗师(OT)、临床心理学家(CP)、精神病社会工作者(PSW)等个人的努力所能达到的，正如经常所说的那样，是通过团队的方式才能达到的结果，这是说起来容易做起来难的工作。组织形式是必要的，团队成员对各自的责任和作用的内心准备以及协作机制的运转，事先必须经过充分的协商，才能顺利运转。

笔者于1991年访问英国墨尔医院期间，与他们的护士一同乘车观看了全市内各处接受注射治疗的在家患者。医院的护士长对他们在医院里所有业务的作用中承担的角色，很自豪地作了说明。但是我问她“那么医生做什么工作呢?”，她回答道:“assessment(评估)、prescription(开处方)、academic work(学术交流)”，随后，她又加上一个令人感动的词“responsibility(责任心)”。原来如此，英国的团队成员相互之间竟有这样的体会。在日本，像这样的作业分工也许难以做到，但那种精神值得尊重。

医院的康复，随着院内外设施的完善以及与当地社会组织联系的加强，逐渐取得进步。住院治疗只是患者出院后的社会活动和自立潮流中的一部分，能认识到这一点，确实是以患者为本。

在患者明白自己出院后在什么地方住，在什么地方接受治疗，过什么样的生活的时候，他们就能安心地过上住院生活。为了达到这一点，需要诊疗所的门诊医师、患者的家属、共同作业所的职员、社会俱乐部、保健所、妇联工作人员、残疾职业咨询员等之间的共同沟通和协作。

精神保健康复是最根本、最基层的工作，正如市民在最底层构成了地域性组织。卫生部门和行政当局不能仅仅在上面发号施令，即使可以将康复活动比喻成运动，那么与市民运动方式相比，应用行政制度的方法，可能效率较好。基于个别性直接服务基础上的康复工作，不能失去市民运动的精神。笔者认为在医疗、福利、市民之间有必要建立富有弹性的联络机制，因为人们担心官僚主义会让精神科的康复倒退。