各类康复活动的意义

一、各类康复活动的意义

(一)医疗性康复的意义

从历史上看，康复的原意是“复权”和“恢复名誉”等，就是说具有给被玷污名誉的人或者是在社会上被排斥的人，重新被社会接受的机会的意义。现代观点上的康复的起源是，在美国成立的“战伤者康复法(the Soldier’s Rehabilitation Act)，帮助第一次世界大战时受伤的军人介绍一些工作。然后在第二次世界大战时，对许多战伤者进行康复，结果是累积了缩短治疗期间等医疗经验，形成了医疗性康复。如此，康复的意义，不仅是在整形外科上的康复，还包括职业康复等社会回归活动等。

在医院进行的医疗性康复不仅是回归社会的一些活动。虽然这两者的概念有部分重叠，但是需对此概念进行区别。Watts F和Bennett D说康复是改善社会适应的过程。另一方面，回归社会是在地域社会得到职业和居住的最终到达点。对他们而言，如果忽略这两者的区别就会产生两个问题。第一个是准备不足的情况下让患者回归社会，结果产生许多无家可归者。另外，对很难回归社会的慢性精神分裂症患者不进行康复。即使有些患者不能出院，但我们还是要帮助他们在医院里过独立以及舒适的生活。

其次，关于治疗和康复的关系。砂原是以脑卒中(中风)为一个模型，把疾病和障碍比喻为“火灾和火灾后的伤痕”。所谓出血的疾病表示火焰正在燃烧的状态，该状态需要止血及救命的治疗。虽然止血救了一命，但还会留下失语症和麻痹等后遗症。他说康复就是改善这种丧失的功能或者利用别的功能补充丧失的功能。

蜂矢把此概念应用于精神分裂症，以急性期的幻觉·妄想状态和兴奋状态作为疾病，以最终的缺陷状态作为障碍。但是他自己也指出该种区分方法有点问题。第一，针对疾病复发以及疾病慢性经过等例子不符治疗后的障碍。第二，是更本质上的问题，即在很多病例中可以看到缺陷状态下经常发生急性期幻觉和妄想继续存在，疾病和障碍互相缠绕。在这样的情况下，他们对疾病和障碍下的定义是:精神分裂症中疾病和障碍是共存的。然而笔者在第一章说过，最近发现慢性分裂症到了晚年会好转或缓解。从此角度来看，精神分裂症的特征是“不是疾病和障碍的单纯共存，而是这两者是难以区分的”。不过我们是从临床实践的角度来分别称为疾病模型和康复模型。Leitner L＆Drasgow J一方面说治疗的哲学是缓解疾病状态(sickness reduction)，另一方面说康复的哲学是增进健康(health induction)。另外，Anthony W说治疗的焦点是缓解一个症状和病症，康复的焦点是发展个体的强度和素质。精神分裂症是疾病和障碍一直分不开的病态，康复模型的介入对传统治疗模型是非常好的补充。

根据WHO的康复医学定义，“精神医学的康复从患者第一次接触医疗开始到患者回归社会为止，必要的话还包含其后续治疗。精神医学的康复过程是根据文化背景或者同一个文化背景之下根据不同的地域社会的条件而具体化的医疗实践活动。另外，患者出院后如何继续进行康复活动才能获得不同的效果，也包含在其中。”如此，对于精神医疗我们必须从急性期开始以康复模型进行治疗。比如，在临床学界对急性症状患者开始入院治疗的同时，做家属和出院后工作岗位之间的协调，为患者的早期回归社会或防止复发等做准备。因此，可以说康复是从入院开始。

(二)医院康复的有效性

对于精神障碍者的康复模型基础的重要性已经有很多国内外学者讨论过。在此介绍这些学者的对康复的观点。

1.Pinel(1800年)

他作为近代精神医学的创始者，在18世纪末不仅解放了精神病患者的锁链，他还是精神科康复的创始者。关于作业治疗的必要性，他的阐述如下:“总之，在这样的情况下治疗也没用。因为有治疗效果的东西在急性症状期为心身的养生，在镇静期和恢复期是非常活跃及忙碌的生活。”如此，他指出了恢复期作业疗法的重要性。

2.Krarpelin(1913年)

他对慢性期的早发性痴呆的看法如下:“这种患者需要工作，只有工作或通过一些训练才能保存他们潜在的能力，以免陷入精神迟钝。”如此，他指出了对残存能力的提高作业治疗的重要性。

3.吴秀三(1916年)

1901年从欧洲留学回来，他提倡:“患者的观念思想是因为疾病而脱离了正常轨道，治疗的目的是将它们引导回正常轨道。”他将这种医疗叫做移导疗法。他对治疗的意义这样说:“精神的作业疗法不仅不能成为各种疾病的缘由，还促进疾病走向治愈，这就是吾人从古的经验。”他的移导疗法分类如下:

(1)需要肌肉活动的生产作业(园艺、手工业、体力劳动);

(2)不具备生产效果的肌肉活动作业(网球、体操、郊游);

(3)精神作业:生产性作业(摄影、绘画、陶艺);非生产性作业(读书、书法、音乐弹奏);包容性作业(美术欣赏、音乐欣赏、演讲)。

如此，我们可以看到他的移导治疗很明显包括今日的作业疗法、娱乐疗法、艺术疗法和音乐疗法等概念。

4.Meyer(1922年)

他说人体是由各种节奏构成的，最重要的节奏是工作、娱乐、休息和睡眠。如此，他是从生理节奏的立场主张精神障碍者进行工作即作业治疗，强调娱乐即娱乐治疗的重要性。

5.Slagle(1922年)

他是20世纪初美国作业疗法的创始者。他对慢性患者使用了叫做“习惯训练”的生活训练。该习惯训练是根据心理学者James的习惯心理学理论而进行的一些训练。按照James的说法，习惯训练有两种实用效果:第一，习惯训练使运动单纯化，准确以及减少疲劳。第二，习惯训练减少进行动作时意识的注意。

6.Simon(1925年)

他批评了当时的主要治疗方法卧床疗法，并推动他所说的积极疗法即作业疗法。关于积极疗法的目的，他说:“我们尽力面对患者心中的所有病态精神，支持患者还留存的精神，并予以加强。”这的确是今日的康复模型。

7.Menninger(1936年)

他将作业疗法置于在精神分析理论之上。他认为作业疗法是应用作业替代语言进行动力精神疗法的一种。比如，为了解除被压制的攻击性，让患者弄碎鸡蛋。从精神动力学立场看，他的这个观点对患者的全面状况考虑不够充分。

8.岩田太郎(1943年)

关于作业疗法的效果机制，他提出3点:自闭症的打破、思考的调整和情绪的激活。关于自闭症的打破，他对冲击疗法和作业疗法作了比较，强调作业疗法不仅是冲击疗法后的治疗，还能单独打破自闭。另外，对于思考的调整，他从经验上不得不承认其存在。关于情绪的激活，以前被认为是不可动摇的感情钝麻，通过作业治疗能使之改善。他说:“分裂症者的感情钝麻的特征，只能理解为是以自闭症为基础的表现运动的贫困或忘却，完全是二次性特征。”

9.Jaspers(1948年)

他说躯体治疗是以利用意识外的因果关系推动精神生活，心理治疗通过已发生的心理变化间接地影响躯体的体验。从这种观点，他发现了心理治疗的治疗意义。他又指出认识自己的疾患或意识上能控制的现象和不能控制的现象等的有效性，他很早就意识到精神分裂症的自己对应规则理念，这一点近年才被认同。关于作业疗法，他说:“作业疗法是以心灵和躯体的自然生活条件为基础，它与空虚过日子或放任自我不同。它对于保持患者与世界的紧密接触、激发患者潜在的力量和消除障碍是有效的。”

10.管修(1975年)

他通过45年利用医院的设施进行作业治疗实践的经验，对作业疗法的有效性，总结如下。他自己也说过这虽然并未得到充分的科学证据支持，但是对从事精神康复的人来说，它们是被认同的。在当时的潮流中，他敢于主张作业疗法功效的勇气和诚意，是值得称赞的。

(1)由于作业意欲本来是人类的基本要求之一，能否满足这个要求会影响到身心的健康和障碍。

(2)适当的作业促进身心各功能的活动可以防止由无作业状态引起的功能下降。

(3)作业可以增进新陈代谢，也可以调整食欲、排泄、睡眠等其他身体条件维持舒适的基础心情。

(4)作业对调整生活节奏有效果。

(5)作业将病态观念变成正常观念。

(6)作业用正常行为去替换趋向于病理性意志行为的能量。

(7)作业将支离破碎的行为送回至正常的轨道。

(8)作业促进意志减退的患者逐渐地恢复到原来的活力。

(9)作业给患者一些成就感和满足感，减少自卑感。

(10)作业培养患者和他人之间的团结，恢复其社会性，使患者有可能过上为他人作贡献的生活。

(11)作业提高对感染症和其他疾病的抵抗力。

11.Barton(1976年)

他曾记载发生在设施收容所里的特有的无精神状态，即设施所神经症。他说该状态在被俘虏收容所的非精神病者身上也可以看到。这并不是因为慢性精神分裂症而是由于仅仅到设施收容所而发生的症状。他指出设施所神经症的8个要因。其中一个是“强迫无工作状态”。其治疗方法是:需要“每天准备有益的工作，一个星期7天，每天14个小时让他们娱乐活动和社会性活动”。因此，他指出慢性分裂症状态也是一种设施所神经症，对于该状态需要实施娱乐活动和作业疗法。虽然将慢性分裂症所出现的无精神状态视为设施所神经症的看法有欠妥当之处，但是在医院康复的实践中，这种视点也是比较重要的。

(三)医院康复的奏效机制

关于医院康复的有效性，前面介绍过很多学者从不同的角度的讨论。但是这些讨论都没有讨论到康复的奏效机制。下面我们讨论关于它的奏效机制的若干观点。

1.Janet从心理力量论来看待康复的奏效机制

身体的各种各样的活动是力量活动，精神活动也是一种心理力量的活动。Janet说心理力量有两个方面:一个是“心的力量”;另一个是“心的紧张”。心的力量是心理力量的“分量”，此源泉是营养和睡眠。心的紧张表示心理力量的“质量”。他说心理功能作为阶段秩序，心理紧张是每个人在某个阶段活用自己的心理力量的个人能力。心理功能是从高度及复杂到单纯的层次结构，越高度层次的功能越早失去，越单纯的功能越能持久保持。该心理功能的层次秩序如下。

第1层:现实功能——把握现实，积极地推动现实，这是心理功能中最重要的。现实功能首先是有意志性活动。比如职业等社会活动和有外部对象的活动，包括对睡眠和觉醒的有意识控制。这些功能很容易消失而发生无精神、容易疲劳、对外部的抵抗力下降等症状。现实的知觉也是现实功能之一，包括现实感和真实性、自我的统一和个性等自我知感觉。单纯的记忆不是现实功能，为了保持现实生命接触所需要的记忆可以说是现实功能。另外，现在的感觉也属于现实功能。

第2层:无关心活动——习惯化的活动和没有意志的自动行为。不伴有现在、自由、统一的感觉活动。

第3层:想象技能——纯粹表象的记忆和想象力，抽象推理，梦想。

第4层:情绪反应——该情绪不是单纯的心理现象，而是伴有自主神经系的反应。愤怒、恐惧、爱等各种各样的情绪中，焦虑不安是没有对象而且所处位置在最低层次。

第5层:运动爆发——痉挛、癫痫发作等无效肌肉运动。

决定心理功能属于哪个层次的过程就是前面已说到的心理紧张，越紧张心理层次越高，不紧张心理层次也下降。另外，原来在一个心理层次使用的心理力量由于心理紧张的下降而没有被有效使用，结果出现不安、焦躁等其他现象，Janet称这些现象为派生现象。

心理紧张对于正常人来说，也并非一成不变。有在睡眠时下降、觉醒时提高等时间性变化，还有在出生时和死亡时较低、青年期升高等随照年龄而变化的情况。心理紧张下降的主要原因受躯体疾患、精神性、躯体性疲劳以及情绪的影响等。心理紧张、生理性功能下降的例子，是Janet所说的精神衰弱。Janet的精神衰弱是以自己不完全感，离人感，无为，记忆和注意力，集中能力障碍，焦虑、强迫症状为主的慢性疾患，还包括按今日的诊断分类的精神分裂症，尤其是以阴性症状为主的病例。刺激和训练是提高心理紧张的一种方法。刺激有酒精、咖啡、药物等化学性刺激;还有情绪、旅行、生活的变化、注意等心理性刺激。但是这两种刺激的效果都是一次性而不能持久。一方面训练能期待获得继续性的效果。训练包括运动的身体训练或读书等的精神训练、职业训练、社会活动等。虽然当事人完成这些行为的时候可以提高心理紧张，但是如果当事人未完成这些行为的话心里紧张感反而会下降。因此作业疗法不仅能获得上述的训练效果，还可以获得派生现象产生的发泄效果。另外，娱乐活动可以获得心理刺激的效果。通过这样的作业疗法、娱乐活动等康复活动，可以期待将患者心理紧张从心理阶层较低的层次提高到更高的层次。就是说我们可以期待将心理力量不会浪费到运动爆发和情绪反应，或者不会埋头幻想而浪费心理力量，可以将行为习惯化而积极地推动外界的现实活动。按照这些理论，Schwartz提出以下4个阶段标准化的训练方法。

第1个阶段:寻找患者能完成的行为的标准。

第2个阶段:让患者按照该标准完成工作。最初慢慢而仔细地进行，之后越来越加速，按照预设的目标完成该项工作。最后达到没有困难地顺利完成该项工作。

第3个阶段:让他做更困难、标准更高的工作。

第4个阶段:找出解决其他各种各样的心理问题的方法。

2.从James心理学习惯理论来评估奏效机制

James心理学理论是以大脑生理学的概念为基础，他对于习惯的看法是:“习惯以身体为基础……已获得的习惯从生理学的角度来看，它就是在脑内形成的神经投射的新通路，习惯形成之后能刺激身体一气呵成完成动作。”习惯的获得基于大脑功能的变化。另外，关于习惯和有机体的可塑性关系，他这样说:“可塑性在广义上非常弱，弱得屈服于影响，但是它意味着不会一举屈服的坚强的结构。我们将处于此结构上比较稳定的新平衡状态，叫做新的习惯。有机体，尤其是神经组织具有非常高的可塑性。因此可以说，身体上的习惯这种现象对构成身体的有机物质具有可塑性。”他认为习惯的获得可以带来大脑形态变化的可能性。习惯的获得以大脑生物学的变化为基础。根据James的假说，近年Haracz等提出了神经可塑性(neural plasticity)概念的背景。Janet的心理功能是以通过心理紧张训练而到达更高的、相应的即更接近现实功能的阶层。受此启发，根据神经可塑性获得并习惯化的心理功能，有其生物学基础。近年，Strauss在《康复能帮助什么?》的论文中强调“现在对精神分裂症等严重的精神障碍者来说，康复不仅是单纯地促进保存或代偿损失，还是一种对基础性恢复过程有用的重要方法”。因此，精神分裂症残留状态的康复，不仅能提高残留状态的基础代偿功能，而且有可能促进残留状态的进一步康复。我们可以说精神分裂症并不是单纯的“火灾后的伤痕”(砂原)。在此，我们可以看到疾病和障碍的难解难分是精神分裂症的特征。

(四)试论医院康复工作的开展

根据上面所说的康复的概念，笔者开设了综合性医院康复课程。第一个是针对患者的康复课程。从临床实践的立场判断患者的康复，可以分为行为、认知、表象、情绪、身体等5个等级。这种等级跟Janet的心理功能的阶层不同，虽然它表示精神身体功能的各个侧面，但是并不表示功能上的高低。例如，身体的作业疗法(吴秀三)可以推动行为等级到身体等级，此时行为等级的作用是最重点，其次为认知。娱乐疗法可以推动身体等级到行为等级，此时身体等级的作用是最重点，其次为情动等级。精神作业疗法(吴秀三)中，表象等级的作用是最重点，其次为认知和情绪。支持性集体心理疗法中，情绪的作用是最重点，其次为表象和认知。认知疗法以认知作为最重点，其次为行为和表象。如此根据这种康复课程，可以提高Janet所说的心理功能的阶层，也可以期待使患者离现实功能的距离逐渐缩短。

第二是对家属的康复课程，我们在第五章所说的家庭教育疗法就是此例。

第三是地域康复课程的转移促进课程，该课程有职业康复、居住训练和访问看护等。都立松泽医院对于职业康复于平成5年(1993年)10月在院内开设作为专门部署的“工作咨询室”，与职业安定所合作进行就业咨询、职能评估、就业援助、就业训练。作为居住训练，在社会回归病房附设的2户生活训练房(ayumi庄)对准备出院的患者进行生活训练。访问看护，是对于已经出院的而且住在离医院比较近的患者进行医疗支援和生活支援。这些职业康复、居住训练、访问看护等课程都有利于促进患者的出院和出院后在当地社会中的安定生活。