教育性家庭治疗

第五章　教育性家庭治疗

以上在治疗场合中的训练方法，实际上在家庭里做得怎么样，是这些方法最大的局限性。因为这个缘故，开发了基于家庭访问的问题解决训练法。这个训练法最重视在家庭里的问题解决技巧，应用交流训练和教育演讲会作为解决问题的手段。它将在家庭里进行的行为演练、问题解决方法作为实际的家庭交流模式进行整合。

1950～1960年，盛行精神分裂症的家庭研究，根据这些研究结果，有很多家庭致病原因学说被提出来。其中较有影响力的有费洛姆·拉伊黑曼的分裂症致病性母亲学说、伯爱恩的多代间传递学说和贝伊多松的二重制限学说、乌伊恩的伪互动学说。但是，根据这些学说而进行的治疗方法，没有一个在实践中取得成功。而且，这些方法，不是将家属视为治疗者的同盟者，而是有视他们为疾病原因的倾向。在这个意义上讲，对他们作为分裂症家属所承受的痛苦和辛苦缺乏必要的关心、同情和理解。正如本书第一章所言，疾病与具有疾病的个体以及个体与家属之间的关系，并非单纯的因果关系，而是更为复杂的动力性互动关系。

英国的Brown G.W等的研究，第一次揭示了家属的情感表达(EE)与分裂症的病程、家属方面的原因有关。Vaughn和Leff等通过图5-1显示的那样，明确提出分裂症家属的情感表达对于分裂症的复发有很大的影响。精神分裂症9个月后的复发率研究结果显示，在攻击性、非难、过度干涉等高情感表达家庭(高EE家庭)中分裂症的复发率达到51%，在这些情感表达水平较低(低EE家庭)中分裂症的复发率只有13%。在高EE家庭中，与患者接触时间不满35小时的家庭中，分裂症的复发率为28%，而在与患者接触时间超过35小时的家庭中，分裂症的复发率达到69%。这就提示，在高情感表达环境中度过时间长的患者，复发率明显升高。在接触时间超过35小时的高EE家庭中，与药物治疗的关系也呈现相似的结果，规则服药者有53%复发，而不规则服药或随意停药者更有93%复发。这样，在攻击性、非难性、过度干涉等高感情表达的家庭里，分裂症的复发率增高这一事实得以明确。

图5-1　精神分裂症9个月后的复发率(Vanghn和Leff，1976)

对于以上结果，应予以怎样的理解呢?大岛先生是这样理解这些结果的:①高EE，是对亲属中存在慢性疾病患者的一种情绪反应，一种对应模式;②高EE，可以由与疾病、症状、治疗方法、社会资源有关的信息不足所引起;③高EE，可以由不适切的处理方法或处理技巧所引起;④高EE，也可以由家庭资源贫困所引起。

高EE，是家庭生活负担的主观压力计。

因此，作为分裂症患者的亲属，在心理上、社会上、经济上要承受的负担明显增多。对于家属而言，这种负担如果可以减轻，那么对分裂症有影响的EE也会获得减轻。

这样，为了让家属所承受的多重负担获得一定程度的减少，有必要努力降低带给患者家属的应激源。

正如上述所言，近年欧美的精神分裂症康复计划中发展出家庭教育法。家属与治疗者齐心协作，家属同患者治疗师共享疾病及对应的处理知识。

出于防止症状恶化或病情复发目的的这种方法，已经有报告提示它对于防止分裂症的复发是有效的。

1.各派的家庭教育方法和复发率

(1)Anderson的计划:①加深对疾病的理解;②减少家庭内应激因素;③强化社会性网络;④减少家庭内应激的持续时间。

Anderson的方法，为了权衡与家属的治疗关系和评估家庭状况，首先要进行关系结盟。对于建立这种关系，以下的5点极为重要:①为了结成以援助患者为纯粹目的治疗同盟，治疗者与家属必须结成伙伴关系;②治疗者必须理解有可能左右或影响患者、家庭成员应激反应强度的问题或争执;③治疗者必须加深对家属的能力、他们过去应对疾病的一贯方式的理解;④强化家属的能力，并加以最大程度的活用;⑤相互之间达成对治疗规则、治疗预期的共识，并确定具有明确目标的治疗和约。

在建立这样的关系后，对患者家属(不包含患者本人)进行为期一天的集体性教育，是“生存技巧工作坊(survivl skills workshop)”。在这个工作坊中，介绍分裂症的流行病学、症状学、治疗方法以及家庭成员对患者提供援助。

在这个工作坊，通常进行每周一次包含患者在内的随诊。

他们报道了这个疗法的效果。1年后的复发率:①在家庭治疗与药物维持治疗患者中为19%;②在生活技能训练(SST)和药物维持治疗患者中为20%;③在家庭治疗、生活技能训练和药物维持治疗三者患者中为0。2年后的复发率:①在家庭治疗与药物维持治疗患者中为29%;②在生活技能训练(SST)和药物维持治疗患者中为50%;③在家庭治疗、生活技能训练和药物维持治疗三者患者中为25%;④在仅用药物维持治疗者中为62%。因此，在同时进行家庭治疗的场合，复发率进一步降低。特别是，虽然SST缺乏2年以上持续性效果，而家庭治疗却具有这样的持续效果。

(2)McFarlane的计划:McFarlane的方法是在Anderson的心理教育基础上又整合了多重家庭治疗，是心理教育性多重家庭疗法(psychoeducational multiple family therapy)。出于预防复发目的，他们为这个计划设定了6点目标:①减少孤立;②从主观和客观两方面减轻社会烙印和社会压力;③化解家庭成员间的感情冲突，减轻EE;④减轻笨拙交流，增强心理社会适应能力;⑤如果存在依赖性交流模式，矫正它，并拓宽社会网络;⑥创造可以长期满足分裂症家属的社会网络。

基于以上目的，他们的方法是组合成由数个家庭构成的包含患者在内的治疗性团体。与单个家庭的治疗组相比，多家庭治疗团体的结合过程如下。

第1期:治疗组的形成。

这个时期，首先进行家庭评估，与家庭一起组成治疗同盟。在多家庭参与的场合下，举行参加人员的集会，培养他们之间相互帮助的心情，也让他们对其他家庭成员的参与做好心理准备。

第2期:治疗组凝聚力的形成。

对于达成治疗目标，这是最重要的时期。在领导者的支持下，要形成氛围良好具有明确目的指向性的治疗组，要能够耐受在今后治疗过程中出现的具有应激性质的治疗性变化。

第3期:化解家庭成员间的感情冲突，解决问题。

在这个时期，治疗者与家庭成员共同寻求解决问题的办法。他们称之为“互为长辈(cross parenting)”。面对其他的家庭或患者，像对待自己的家庭成员一样去提出建议，表示关心，通过这个体验过程，矫正歪曲的交流。

第4期:形成社会网络。

这个时期，领导者的作用逐渐减弱，家庭成员相互之间像邻居或朋友那样相互关心或支持。由此家庭成员间的关系，由目前的治疗关系转变成现实社会中的社会网络关系，最终形成的复合家庭小组在计划结束后仍可以相互支助。

根据他们的报告，与接受单个家庭的心理教育疗法使患者1年后的复发率降至25.6%相比，接受复合家庭的心理教育疗法使患者1年后的复发率降至16.3%，而且比较4年后的复发率进一步明确了复合家庭治疗的效果。在日本，后藤先生在新泻医院正在积极从事这个疗法。

(3)Leff的项目:Leff等以EE研究为根据，开发了通过减低高EE家庭中EE水平而达到预防复发目的的家庭教育治疗方法。其中一个方法是，对于患者逐个进行家庭访问，分4次讲解分裂症的原因、症状、经过和治疗，每次10分钟，讲解结束后接受患者家属的提问;另一个方法是，不包含患者本人，结成由低EE家庭和高EE家庭组成的家庭小组。这个小组的人数上限为8人，再加上两名专家。家庭小组每2周活动一次，每次活动1个半小时，持续9个月。通过这样的活动，高EE家庭不仅从低EE家庭那里学到了相应的处理方法，而且大家可以共享其孤独感，从而回避了向患者发泄这种感情。

应用这种治疗后的复发率在9个月内为8%，而对照组的复发率为50%。2年后，它的复发率仅为14%，而对照组的复发率进一步上升为78%。另外，观察到随着家庭EE水平下降，与患者的直接接触时间减少。

(4)Fallon的项目:Fallon与Liberman的项目被称为“行为性问题解决家庭管理(behaviroal problem-solving family management)”，由下面4个部分构成:①教育坊;②基于复合家庭小组的交流训练;③基于复合家庭的交流训练和问题解决技术;④基于家访的问题解决技巧训练。

1)教育性工作坊:包含2个项目。一个项目持续4个月，每个月1次(每次1个半小时)，对象为新来日间医院的患者及其家属。

另一个项目是针对住在地方上的家庭成员举行的6次学习会(每次1个半小时)，患者本人也可以参加，也可以不参加。这些教育坊，围绕以下的主题开展教育:①将精神疾患作为“生活中的问题”来重新定位;②决定病态行为、症状、障碍的关键因素是内心世界的中枢神经系统和外在世界的环境;③社会学习原则:初步行为治疗(根据模仿和强化而学习);④向着期望的方向，强化一小步成功(塑型);⑤社会强化动力:塑型行为，特别是谈话的量和内容;⑥与家庭达成的协议:相互满足对方的要求，根据协商得到的交换条件而取得报酬;⑦基于日间照顾而制定社会治疗计划:教育坊、交流训练;⑧抗精神病药物:效果、不良反应、适应证;⑨复发早期症状的识别方法。

2)基于复合家庭小组的交流训练:复合家庭小组，由包含患者在内的3个家庭组成。每周举行一次持续时间为2个小时的活动。活动的前一个小时，3个家庭一起活动，讨论处理3个家庭共同的问题。后1个小时，单个家庭独自活动，讨论处理独自的问题。针对各个家庭的阻碍交流和问题解决的因素，提出建设性的反馈意见。奖励性的阳性强化措施，根据指导、模型模仿进行反复演练，以达到改善有效行为的目的。还有每次活动后，针对各个家庭的重要问题，布置家庭作业。在下一次活动开始时，研讨各自家庭作业的完成情况。

3)基于复合家庭而进行的交流训练和问题解决技巧训练:针对包含患者在内的由3～4个家庭组成的复合家庭小组，每周活动2小时，持续9周。每次活动时，前一半时间开展教育活动，后一半时间各个家庭分开独自活动，讨论各自的家庭问题。

在这个小组内，进行4个交流形式的训练:①表达积极感情，给予积极反馈;②表达对别人的期待，根据设定的规则对别人提出要求;③学习了解别人的需求或感情，积极倾听;④坦诚表现自己的消极情感、愤怒或否认。

在以上交流训练后，进一步进行下面关于问题解决方法的7个阶段教育。

第1阶段:明确生活上的问题。

第2阶段:针对以上的问题，提出几个解决办法。

第3阶段:评估根据不同办法可以取得的结果。

第4阶段:从那些处理方法中，挑选出满足度最高和效度最好的方法。

第5阶段:针对被挑选出来的方法，制定具体行动计划。

第6阶段:相互齐心协力，执行以上计划。

第7阶段:执行完被选出来的方法后，再检讨当初问题的目前状况。

4)基于家庭访问的问题解决技巧训练:在这个方法里，最初2次活动是教育演讲。其内容与教育坊相同。在这样的场合下，患者本人被寄希望于承担“专家”角色。

其后，进行交流训练。训练危机场合突然出现下的解决办法。对于这种危机场合以外的场合，训练积极情感的表达、家庭成员之间的感恩行为、同情性倾听等交流技巧。掌握这些交流技巧后，进行解决下列问题的训练。

进行解决问题训练时，要求各个家庭成员记录解决问题的各个阶段以及相应的困难情况。在其后开展的解决问题讨论会上，各个成员轮流与主持人交换自己的记录意见，全体成员都参与讨论解决办法及每一步计划，选择最好的解决策略和方法。

根据他们的预后调查，9个月后临床症状恶化的出现率在接受家庭治疗的患者中为6%，在仅接受个别治疗的对照组患者中为44%，2年后它们分别为17%和83%。还有接受家庭治疗的患者，其社会功能和家庭功能也获得改善。特别是，因为家庭掌握了解决问题的技巧，家庭的负担减少了。

(5)Goldstein的项目:Goldstein等正在进行“危机定向家庭治疗”。他们的干预方法针对包括患者在内的单个家庭，在分裂症急性发作经过1～3周住院治疗出院后进行。根据每周一次为期6周的活动，明确对于患者来说可以成为应激源的事件，制定针对这些应激源的防治策略，开发应激源实际发生时的应对方法，以此援助患者和家属。

在这项教育治疗的前阶段，要求患者与家属理解下面3件事:①从分裂症急性发作至完全康复，经常要花半年至1年的时间，对于康复期待应有现实态度;②理解精神疾病;③控制应激源是非常重要的。

此后，为了能控制患者的应激源或应激反应，家庭教育治疗基于以下4个具体目标而进行:①找出对患者来说最危险的2～3个应激源;②防止这些应激源，开发应对战术技巧;③操练这些战术技巧，评估其结果，提高战术水平;④预防可以预测的应激因子，计划应对战术。

根据他们的预后调查，在少量服药并接受家庭治疗的患者中6周和6个月后的复发率分别为24%和48%;在常规剂量服药并同时接受家庭治疗的患者中，6周和6个月后的复发率为0。短期看，这种方法非常有效，但是，根据3～6年的长期随访调查，这项家庭治疗项目的效果未达到显著性。

正如以上所言，教育性家庭治疗有好几种，不管是其中哪一种，对于降低分裂症的复发率均是有效的。

2.在松泽医院开展的教育性家庭治疗

在笔者医院的分裂症康复工作中，特别是基于预防复发这一视点也在开展教育性家庭治疗。我们的项目从方法论讲并不是十分完美。下面介绍我们正在开展的教育性家庭治疗的实际情况以及所遇到的困难，寄希望于对这个治疗的发展有所帮助。

(1)导入前的问题:

1)工作人员间的同意:在医院里开展教育性家庭治疗时，希望有多名工作人员参加。在开展这项工作前，在各个工作人员之间关于教育性家庭治疗的概念，有必要达成一致意见。基于这个缘故，在导入此治疗前的半年，开始举行各种文献的读书会。还有，前往正在开展此项治疗的机构进行实地见习。基于这些工作，工作人员各方对精神分裂症的病因、家属可以在治疗中发挥的作用等基本概念有了一个统一的认识。

2)与主治医师之间的关系:导入教育性家庭治疗时，要注意不要与各个患者的主治医师的处理策略以及他们调动患者家属资源的方针相矛盾或相克。因为这个缘故，要努力让各个主治医师理解教育性家庭治疗的内容及其在治疗中的意义。因此，我们希望主治医师能将我们的项目理解为与其治疗相辅的方法。还有病名告知问题，也有对家属难以实施病名告知的病例。因为家属参与这个项目，患者本人有更多的机会知道自己的病名，有时也会出现问题。根据这些结果，参加这个项目的家属要通过主治医师介绍，并告知家属患者的病名。

(2)家属小组的基本组成:每次有20～30名家属参加。对象是松尺医院门诊患者或住院患者的家属。因为家属小组是比较大的小组，开始时也不想多占用工作人员的时间。另外，关于患者的病名告知问题，因为活动中不包含患者本人，因此不会有麻烦。虽然患者本人希望参加的例子并不少见，但是因为在目前的一般情况下不进行病名告知，所以对他们的参加只能婉言拒绝。但是患者本人的参加问题，是今后无法回避的课题。

(3)教育性家庭治疗工作坊:这个教育坊的目的是让家属理解他们是分裂症治疗的有力协作者，为了克服分裂症的病痛，患者家属和医师必须组成一体同盟。这个教育坊，一年内开展4次活动。主要内容参照Anderson的“生存机巧工作坊”的教育内容。项目分为5个部分，每周活动一次，每次1个半小时。具体讲解时，尽可能多用图表，不仅利用听觉效果，也利用视觉效果。这个项目的内容提纲如下。

第1次教育活动:精神分裂症的原因和经过;

第2次教育活动:精神分裂症的治疗;

第3次教育活动:家属的应对方法;

第4次教育活动:社会资源的有效使用方法;

第5次教育活动:总结。

第1次教育活动，由医师担任，讲解分裂症的病因和经过。具体内容而言，强调家属不是患者疾病的原因，努力减轻很多患者家属的无用感、自责自罪等心理负担。关于原因，易患素质-应激模式作为基本模式，讲解患者的生物学基础、多巴胺假设、注意觉醒模式、认知模式等。关于病程经过，应用Ciompi的模式图说明分裂症的预后并不一定是不良，努力让家属不失去希望。其后，留出一定的时间答疑。

第2次教育活动，前半场由临床心理士就表5-1里显示的家属基本应对方式，通过成功案例和失败案例进行解说。这里显示的“家属的基本应对方式”，是参照McFarelane的工作坊和后藤先生的“家属指南”，并针对我们自己的患者家属而修订的。在后半场，关于我们提出的例题，由全体家属一起共同进行Goldstein的问题解决技巧训练。例如，针对很多家属的常见问题“早上一直睡”、“花钱无度”等，大家提出解决办法，讨论各种办法的优缺点，最后找出最佳解决办法。

表5-1　家属的基本应对方式

第4次教育活动，由社会工作者担任教师，讲解如何有效应用各种社会资源，如何防止针对家属的应激因素。具体内容，包括医疗费、生活费、残疾基本年金、税金减负、社会回归的各方资源和制度、家属会、财产、遗产问题的法律咨询。其后，也留出一定的时间答疑。

第5次教育活动，医师将前4次的讲解内容简单总结一下。其后以比较自由的形式，回答问题、复习问题解决方法。这次活动时，参照McFarelane的复合家庭治疗，家属之间相互交流经验，进行互动。

(4)家属的反应:参加教育性家庭治疗家属们的动机强烈，其后的反应非常好。总结每次活动后进行的问卷调查结果，大概情形如下。“理解这个疾病的同时，再一次认识到这是一个疑难病”、“知道继续服药的重要性了”、“可以与儿子心平气和地相处了”、“不急躁、珍惜感情享受生活”、“较好地明白了对于回归社会的应对方式”、“第一次感受到大家对我们的关心，内心充实了，作为家属要持有勇气和希望去应对”等。这样，家属加深了对疾病的认识，与患者的关系也更为客观。分裂症虽说是依据生物学基础而限定的疾病，但是正如很多临床家指出的那样:减轻家属的自责感和心理负担对治疗有积极效果，我们有相同的感触。

在导入这个治疗前，曾担心它会给主治医师与家属之间的关系带来负面影响，结果没有发生。而且有好几位主治医师报告了家属的良性变化，如“妈妈愚笨减轻了”、“家属也能花时间来探视患者了”等。

(5)今后的课题:目前我们对工作坊后的随访不足，寄希望今后进一步充实。问题解决技巧，第一次应用时往往难以找到症结。要对一个问题，从提出到解决做到游刃有余，没有几个回合的反复是不行的。

关于接受我们的家庭治疗后的家属和患者的预后，现阶段还没有进行详细调查，今后打算开展相关课题研究。