职业康复的实践

二、职业康复的实践

关于在医院开展的职业康复的效果，质疑的观点较多。基本理念是，通过劳动，住院患者的自尊心和一般功能得到恢复，工作项目具有治疗意义，对于患者的早期出院有帮助。但是，Kunce否定“工作可以作为治疗”这种观点。还有文献指责针对住院患者的职业康复可以引起患者的住院依赖现象。批评还不止这些。在医院职业康复中恢复良好的患者，出院后，在地方上也不一定能找到工作。院内和出院后的职业康复与一般的就职能否联系上，也遭到一部分学者的质疑。

尽管有以上这些质疑，我们医院一直在开展职业康复治疗，入院时工作非常困难的患者通过院内外职业康复，取得了工作职位，在当地过着不错的生活，这也是事实。虽然说是职业康复计划，对患者的住家情况和人际关系也提供援助，在我们医院最近还导入了日间医院的选择。另外，有很多文献也证实入院后立即开展的职业康复治疗具有良好的结果。McCrory指出如果职业康复治疗开始的时刻晚了一步，患者和家属都会认同慢性患者的角色，真正开始康复治疗时，他们却缺乏期待和希望，针对这个问题，在医院内开展康复治疗是一个方法。

很多专家将康复治疗视为现有治疗方法的一种补充。在这个领域，相关的证据还不多，下面，我们总结一下自己的经验和成功原因。

(一)我们医院的项目

我们医院是有234张床位的民间精神病院，很多患者是精神分裂症。图6-1显示了我们医院的社会回归体系。入院后，立即进行以药物治疗和生活治疗为中心的治疗。急性症状消退以后，患者的基本生活技能得到恢复，就开始院内作业治疗，患者和护士、市民志愿者一起进行餐巾纸包装的作业疗法。技术要求过高的作业不适合作为院内作业治疗的内容。作业内容还要保证患者可以与护士有聊天的余地。虽然是古代文献，根据Hartlage的调查，相同的院内作业内容，如果是不带任何目的单纯地让患者消磨时间，那么它对于出院的效果就差。所以，院内作业的目的必须事先明确。值得提醒的是，在院内作业这个阶段，如果所花时间太长，效果会适得其反。中度以上的精神发育迟缓患者和高龄患者难以进入下一阶段的作业治疗，也是事实，院内作业的持续时间基本上应控制在2～3个月。对于入院前有工作经验的患者，可以在很短的时间内结束院内作业，然后他们进入下一阶段的治疗，有必要根据患者的个人情况做出相应的判断。

通过院内作业，患者有了在院外工作试试看的欲望，如果患者的注意力和基本作业能力得到改善，就继续进行院外作业治疗。在以就职为目的的项目中，最难的一步就是从院内作业到院外作业。很多患者对于环境变化的抵抗力很弱，也有很多因为住院或者疾病失去自信的情况，在院外作业开始的时候，要注意细心观察和给予支持。如果患者出现焦虑不安，让他们与已经在同一事业所进行院外作业治疗的患者聊一聊，会有效果。更重要的事情是，选择事业所时，要考虑患者的状态和兴趣。患者和企业的兼容性，事先并不一定能完全预测，兼容性良好的企业，也不一定有空缺的职位，但是，医师和护士应该与患者本人充分协商，并前往企业进行实地考察，再作决定。第一次接受院外作业治疗的患者，应该介绍他们前往经验丰富的企业进行作业治疗。

图6-1　大富士医院的社会回归系统

院外作业治疗的第一天，主管护士一定要与患者一同前往，根据医师开出的院外作业治疗委托书，让企业所的指导员作情况说明。这样做，可以让患者感到安心，请务必这样做。在美国，有各种形式的职业康复项目，工作人员称为工作教练，教会患者工作。因为附带提供工作教练这种劳动力，愿意接受患者的企业所增加，并获得成功。但是在我国，医院开展工作康复治疗的时候，因为人力不足，医院的职员难以去承担工作教练的角色。我们医院一直将工作教练的部分委托给了企业所的指导员。但是，因为经济不景气，企业所也在裁减人员，有的企业所要求医院的工作人员承担工作教练角色。最近医院的护士或社会工作者也在承担一部分工作教练角色。在这种场合，护士或社会工作者，事前应该前往现场了解情况，本人应该记住工作的每一个内容，事先做好准备。而且，如果注意到工作的操作方法存在变通，这种变通可以让患者更容易操作的话，应该与企业所进行协商。

我们医院的院外作业治疗是从星期一到星期五，每周5天，从上午9时开始包含午休到下午3时结束。不休息一直工作会使患者感到疲惫不堪，所以上午和下午分别休息10分钟。定期派医院的工作人员前往察看，以专家的眼光去评估患者对工作的适合性，以及他的人际关系。在检查过程中，如果遇到医疗问题或人际关系问题，在企业所的协助下，迅速处理解决。院外作业治疗的目的是，让患者掌握适应出院后的社会生活或工作生活的必要技能，与此后的固定就职不同，院外作业治疗也是治疗的一个环节。因为这个缘故，要优先考虑患者的方便之处，在医院的周年纪念、郊游或者患者的状态不佳时，要让患者休息。院外作业的时间，一般是半年到一年，最近我们正在努力，尽可能缩短这段时间。

院外作业治疗结束后，患者出院并去找工作。但是，从医疗方面看，患者出院的准备工作已经全部就绪，这不等于说，患者去就职的准备工作也已经全部就绪。特别困难的案例是，医疗上可以出院，但是职业或家庭居住的社会环境还没有为患者准备好。基于这个缘故，在我们医院，患者快出院时，一面与患者及其家属进行协商，一面进行出院后的生活设计。首先，关于工作方面的决定，除了一部分患者返回原先的工作单位或者其家属经营的公司，通常的选择是固定就职或日间医院。对于希望固定就职的患者，可去院外作业治疗的企业所进行咨询，了解有没有在那里就职的可能性。在因为说不清的理由遭到拒绝时，必须赶快联系其他企业所，但这种例子极其少见。同时，与家属进行关于患者出院后生活方面的谈话。如果能与家属一起住在就职企业所的宿舍里，是很不错的主意，如果不能这样做，企业所应给予住房补贴，我们医院有21处共同居住所、小组家、职工宿舍等，周转还是很难。不管怎么说，社会性住院已经成为现在的问题，工作康复计划不能与住院的长期化相联系，出院前进行集中性病案管理干预非常有效。

固定就职的患者，平时工作，星期日上午来医院门诊。工作的内容是当地造纸工厂里的一些简单作业，今后有必要开发与患者经验或兴趣相适合的工种。与住院中的院外作业治疗相比，在就职阶段医院的介入程度大幅减少，强调的是工作元素。当然不像院外作业治疗时那样可以自由休息。与就职类似的情况是门诊康复事业。门诊康复，医院介入程度少，与以医院为基础的康复计划有较大不同。以医院为基础的康复计划，优点是:在住院到院外作业治疗等一系列活动中，患者与企业所可以形成一定的人际关系，在医疗和社会生活方面出现问题时，也可以马上得到医院工作人员的支持。

正在就职的出院患者，他们结成朋友会，每月一次举行活动。与院外作业治疗阶段相比，医院介入的程度浅，目前，医院主要介入的事情是开运动会。发挥患者潜能的思潮正在促进出院患者主导的自助活动，但是这方面要取得明显进展，还需要有一定的时间。

(二)企业所

开展职业康复治疗时，想谈一谈与企业所相关的最重要元素。在美国有很多有名的大型企业也在开展半天的职业康复工作，在我们国家，参与康复治疗的大多数是当地的中小企业。基于这个缘故，医院打算开展职业康复治疗时，与当地工厂或企业的联系也比较方便。起先，企业所关于精神障碍的知识基本上是空白的，要尽可能开会，介绍精神障碍或精神疾病相关知识，以及与精神障碍者的接触方式。如果说，将基于口头交涉而达到的参与康复治疗的企业所的增加，称为发展的第一阶段，第二阶段是指企业所的蓬勃发展时代。也就是说，掌握了一定基础知识的企业所，在与精神障碍者共同工作和共同生活过程中，逐渐积累了接待精神障碍者的经验，消除了对精神障碍患者的偏见，逐渐形成了一种有意义的思想意识。在这个阶段，针对刚刚开始接受患者的企业所，有经验的企业所也积极地举行说明会。

容易出现问题的是接下来的第三阶段。一旦进入这个阶段，企业所出现了对精神障碍者的社会回归已经作出贡献的自负。医师与患者建立关系的时候，作为专家可以客观地观察患者，但企业所的情况与此不同。企业所的工作人员，与患者一同工作，一起吃饭，一起住，对患者逐渐有了亲子感情。但是，这种思想有时会伤害患者的自尊心，就像在日本社会根深蒂固的家长式作风伤害患者的自尊心一样。还有一个问题是，企业所自身的身份问题。很多企业所，不是将患者作为劳动力而加以雇佣，是基于善意而接受患者。但是，作为企业追求利润是很自然的事情，有时，不可能根据患者的心情和状态而作决定。作为医院或患者来说，希望能有更好的收入;作为从事经济活动的企业所来说，主要是考虑患者的心情，要给予患者和其他工作人员一样的工资是很困难的。

不是所有的患者都能够参与这种劳动，职业康复治疗不是将患者培养成接受企业所的好意的被动劳动者，而是提供作为与自己的能力相应的劳动者而生活的机会。正是因为这个缘故，必须正确评估患者个人的状态和能力，并且及时找到可以支付合适工资的企业所。

(三)精神科康复

美国波士顿大学精神科康复中心，应用独自的康复模式，正在调查研究精神障碍者的社会回归促进状况。他们的模式由诊断、计划、干预这些过程组成。首先，在诊断阶段，专家和患者共同明确康复治疗的具体目标，然后评估患者的功能和本人的周围环境。接下来是计划阶段，针对如何开发患者缺乏的技能和环境，制定相应的计划，然后是最后的干预阶段，直接教会患者个别技能，调整修正患者的环境因素。理论上，院内康复治疗应该针对患者每个人制定相应的康复计划，但是因为人手不足，按照所有的程序去做比较困难。但是，无论如何要与患者一个人协商而确定他的康复治疗的目标，如果不设定个人目标，“所有患者都应该找到工作”这种思想就会在患者中蔓延开来。

作为精神科康复治疗的基本思想是精神障碍患者也能学习各种技能。Anthony、Cohen和Frakas总结了波士顿大学精神科康复中心的调查结果和其他很多文献，出版了《精神科康复》，在书中强调，即使患者有精神症状，也能学习技能。在这本书中提到的令人回味的事情是“即使是专家对康复预后的预测也不一定正确，以医师为首的医院工作人员的预先判断往往是危险不可靠的”。在我们医院，就某一个患者在院内外作业治疗以及就职活动中能否取得成功，也不能做出预测。仅仅可以说的是，对于入院前有工作经验的患者，他们到重新就职所花的时间比较短。此外，精神症状、诊断病名、药物治疗的依从性等，与患者工作方面的成功缺乏明显的相关性。

精神科康复的焦点是改善精神障碍患者职业方面的预后。但是，这并不是说，仅仅开发患者的劳动技能就足够了。在我们医院，为了充实精神科治疗和职业康复治疗，还开展了患者的交流会活动、出院后的居家项目(前面提到的集体宿舍等)。患者的需求各种各样，仅仅通过提供劳动项目根本不可能满足。要注意的是，不能依据患者在一个环境中的能力去推测他在别的环境中的能力。我们专家往往容易对患者的能力做出否定性的判断。例如，因为院内作业不顺利，就认为不能让患者从事院外作业;因为日常生活有问题，就认为患者在劳动治疗方面也肯定不行。这种事先判断不能成立。当然也有因为作业医疗非常顺利而出院的，但是在集体宿舍中生活困难的患者，我们的思想不可以限制患者康复的可能性。

有人主张康复治疗不是医院应该做的事情。确实在美国医院不开展康复治疗，而是由地方提供各种各样的服务。但是在美国，精神科患者即使没有完全康复，只要过了保险认可的住院期限，也会无条件地出院。虽然康复已经列入了保险，但是美国的医院不开展康复治疗，这令人不解。1963年，肯尼迪总统在被刺杀前，签署了精神保健制度法案，在这一法案中，预算了筹建提供综合性服务的地方精神保健中心(CMHC)。卡特总统让精神保健制度法案正式通过，在1980年，提出建设2 000个CMHC的目标，并且已经建成800所CMHC。但是1981年，里根总统废除了这一法案并将预算缩小，在各地方的相应活动受到了限制。代替CMHC的是各种各样的康复计划，并伴随相关专业人员的培训活动。结果是服务过分细化，给患者带来不便，遭到不少指责。

《精神科康复》的作者Anthony认为“与遭遇内容相比遭遇场所更重要，这种想法是错误的”。关于医院是否应该开展康复治疗的争论，也正是这种错误的反映。本来就没有必要将设施简化为“地方”对“医院”。精神科治疗和康复治疗具有相互补充的关系，他们一前一后开展或者同时开展是最理想的状况。Anthony进一步指出:“到目前为止，精神科康复治疗根本没有得到认真考虑，要么是精神科治疗结束后才开始考虑它，要么是治疗不成功时，作为备选方案而被考虑。”医院开展职业康复治疗的唯一风险因素是因为开展职业康复治疗，而使得患者的住院长期化，为了防止这一点，患者入院后，与采用有效的药物治疗同时立即开展职业康复治疗，快出院时，注意及时开展病案管理。

(四)今后的课题和展望

正如前面所言，在我们医院的课题研究正在开展多工种的职业康复治疗和患者自助活动。作为我国精神保健项目的共同课题，必须更好地反映患者或当事人的意向。在职业康复的领域，长期以来，也是根据患者的希望，医疗人员需要考虑优先的工作内容。在劳动现场，患者虽然可以陈述自己的意见，过去反对的意见并不受到欢迎。今后，应该根据Anthony所说的职业康复的诊断、计划、干预各个阶段，十分尊重患者的意向。关于职业康复的效果，尤其是在医院里开展的职业康复治疗效果，有不少批评意见。但是，根据调查研究那些意见没有事实的支持，也不符合我们现场的经验。为了让患者作为地方的一分子而生活，拥有某种形式的劳动有非常重大的意义，为患者提供职业康复的机会，对于民间精神病院来说，是它的一项重要功能。

(五)病房功能分化方案

1.仙波草案(1988年)

在功能分化论还不是很盛行的时候，笔者根据自己医院的实际情况提出了仙波草案。虽然多方面存在需要修正的地方，但对现场还是有参考意义的。另外，对病房功能分化的病房特征也提出了方案。

病房分为急性病房、回归社会病房、保养病房(住院3年以上)3种。在这个草案中，治疗病房和保养病房的划分是以3年为期限。以3年为划分界限的理由是，有证据显示有90.2%的患者在住院3年以内出院。超过3年的长期住院患者(new long stay)仅有5%左右。其中有多种原因，如病情、社会环境等。住院3年以上的重症如需要重要的治疗，那么不是安排在保养病房，而是安排住治疗病房。在这里，没有讨论超长期住院的患者，但进一步的讨论是有必要的。

2.平成2年厚生科学研究方案(1990年)

“精神医疗中的病房功能分化有关研究”提出了精神病院功能分化及社会回归援助实施体系(仙波试行方案)。在这个方案中，分为急性期病房、疗养病房(住院1年以上)、保养病房(住院5年以上)、难治病房和其他单病种病房。这个病房功能分化方案从一般入院者的角度体现了疗养病房、保养病房、社会回归设施以及进一步的地方医疗的4个过程的特征。

3.日本精神病院协会方案(1993年)

对将来的精神科医疗供给体制的构想。

中期报告(1)——以精神病院功能分化为中心。

该报告是根据目前的诊疗报酬而提出的精神病院功能分化方案。

精神病院分为A.一般精神科病床，B.疗养型病床，C.单病种病床。设施分为A.老年保健设施，B.精神保健设施，C.社会回归设施。

在日本的民间医院的构成中，床位数小于250张的小中型医院为主要构成。在病床数少的地方进行病房功能分化存在困难。针对上述构成，发展方向是发挥中小型医院和社区有紧密联系具有家庭医师的职能的特点。在都市，进行专科医院建设，进行医院功能分化。

保留现有设施设定标准及人力标准的大致内容，设立以支援社区医疗为目的的家庭医师医疗费用。另一方面，比较大规模的医院容易进行病房功能分化，能够设立专科病房。

今后的方向是:①保留普通精神科的制度，考虑引入基于不同病房标准的看护制度;②尽快准备精神科专科病房;③针对长期入院者，根据不同的症状，提出基于以医疗费比例的舒适及高效率的疗养型病房提供的护理组合(caremix)方案。对此，关于疗养型病房的改造，有必要给予补助及低息贷款;④为接受老年痴呆患者，精神科有必要进行环境整理。推算约有10万左右的这类患者。为了给予住进精神病医院的患者的家属探访，提供国民信赖的医疗环境以及与老年医疗相关的问题，精神病医院必须取得信赖。因此，为接受老年痴呆患者，必须改变目前人们对精神病医院的印象;⑤不能忽视大部分一般入院患者是中年人。中年人患者即使回归社会，因年龄高而非常不易自立，没有亲人和无家可归的情况容易导致长期住院。因此，有必要设置和老年保健设施一样的精神保健设施。

(六)从平成6年(1994年)4月诊疗报酬修订来看功能分化

精神科的医疗费体系，一直以来基本看护费与一般科室有差异，入院时医学管理费等费用单独计入。而且精神科特殊治疗是以无形技术费的精神疗法为主的医疗行为，没有利润高的检查、药物等费用，因为长期住院者为多数，住院费与其他科室相比只有一半。诊疗报酬基本问题小委员会探讨了诊疗报酬体系的基本修订，针对精神科提出了今后的功能分化，急性期支付实际所需费用，慢性期支付总费用的方向。

在平成2年(1990年)的医疗法改定方案中，将一般医学专科，分为进行高新医疗技术并有研究的特定功能医院、普通医院和以长期住院患者为对象的讲究环境的病床组成的疗养型医院。关于精神科的问题，拟定在第3次医疗法修订中讨论，但这时已就此有许多讨论。

在第3次医疗法修订之前，平成6年(1994年)4月对诊疗报酬进行了修订，将精神科分为一般精神病房、精神疗养病房A和精神疗养病房B 3种类型，确定了精神疗养病房A和B的设置条件、人员标准、设施标准等。在人员配置方面，引入了针对不同病房的看护标准，而且就医疗法中精神科特例是患者6人必须有一名有资格的护士要求，不再规定标准看护的护士及准护士的比例。而且对于精神疗养病房A，在医院中配置了职业治疗师(OT)及精神病社会工作者(PSW)。首次将疗养病房定义为病情比较稳定的长期住院患者的病房。

全国的医院(包括其他专科在内)的方针是重视环境的舒适，扩大现有的医院设施标准。精神病院中，加强住院环境的舒适性也是主要的追求方向。比如平成5年(1993年)国家进行了医疗设施现代化的设施整备事业预算，导入了民间医院在进行病房改造之类的改善设施的措施时可以申请国家补助的体制。

在平成6年(1994年)4月诊疗报酬体系中，在精神科医疗费用体系中，针对精神疗养病房，首次引入了总费用支付制度。

精神疗养病房A:一日加1200点精神科专科疗法;精神疗养病房B:一日加900点精神科专科疗法。A相当于目前的基础看护特1，B相当于基本1类的入院费用。

实施上述诊疗报酬体系，算是开始遵循基于不同病房的经济独立原则。

根据设施标准，精神疗养病房A的标准，可以考虑为精神科医院的建筑标准。

另外，对老年痴呆患者，设置了老年疾病治疗病房，它与疗养病房的设置一样，是病房功能分化案中专科病房的推进。

(七)不同病房的功能分化和治疗体制

各种病房的治疗单中，治疗目的是对于有各种各样症状的精神病患者，尽力给予他们在社会中能最大限度地发挥自身能力的援助。治疗理念是有必要导入欧美国家大多数医院所实施的治疗共同体的日本版治疗模式。

慢性患者的社会回归仅仅局限在精神病院内的医疗和仅有社会回归活动都是有局限性的。无论如何，以社会福利的视角来看待这件事是有必要的。

比如，为让医院内病情有所缓解的患者回归社会，第一，着力于医院内治疗的体制，提供有利于患者能够在社会中生活的项目。

第二，为了能在社区生活，以下条件是必要的:①要确保有住所;②有支援人;③有朋友;④能就业;⑤有福利的经济援助(养老金，最低生活保障);⑥保证与其他障碍者相等的诸项权利。

为了达成上述条件，基于标准化(normalization)的社会福利思想，取得市民的理解是非常重要的。为取得市民的理解在病房内有必要实施相关的活动。

如上所述，以医院为中心实施社区医疗，可能是符合日本国情的将来的精神医疗体系。