急性期病房中的康复

三、急性期病房中的康复

精神分裂症为慢性疾病，在急性期就开始引入康复的观念是理所当然的。但是急性期的分裂症患者是拒绝外界观念的，所以治疗者往往忘了康复的观念。患者们被关闭在他们的另外的一个世界里。比如从安永的AB模式转换来看，患者处于整体＞部分，我＞他，质＞量的关系遭到了破坏的世界里。另外，在中井的有关急性期的记号论中的矛盾理论中，分裂症患者的心理世界里充满了各种威胁。但是在这一时期通过患者的病理言语活动，治疗者容易进入患者的内心世界，巩固与患者的治疗关系，这奠定了以后的康复相关的治疗关系的基石。这可以说是早期康复的第一个阶段。另外，如果将分裂症的病程理解为一条直线的话，急性期的终点就是健康的自我的重现的意思。可是这里的健康的自我，真的是可以从字面上去理解吗?首先，应从分裂症急性期治疗之后的康复来进行必要的探讨。以下进一步描述首发病例和发病后刚刚发作和再发的念头的比较。对慢性病例的复发需要进行另外的研究。

(一)病情相持期

中井讨论了病情缓解过程，定义了缓解临界期、缓解前期、缓解后期。笔者认为缓解前期常有延续，这是病情缓解后病情相持现象。急性期病房中的康复实质上是从此期开始的，因此有必要对该相持病情现象给予临床记录。

在这里举出典型的病状，包括狭义的病状及患者处理。简单举例，语言/活动的减少，睡眠过多，身体的异常感，抑郁倾向的情绪障碍，自觉思考的困难，人际关系上的障碍，工作能力的障碍，另外还有急性期症状的小小复燃。用精神病理学的观念来整理就是:①因病丧失的对事物的反应;②与急性期持续相关的病状;③由对人关系及工作上的障碍所及的自知力的丧失;④病情恢复过程就像时间的逆行。

进一步依据Jaspers由对外部表现出的客观病状的微观分析，可以举出如下的特点:患者的工作能力的低下是由于他们丧失了以前所拥有的经验，而不得不依据思考来重新补充。这可以从患者的感叹“以前自然而然能做的事情，现在不得不考虑很久才行”“不论做什么如不考虑先后顺序就做不了”中体现。这从精神病理学上分析，可认为是时间性的障碍。患者们由于丧失了以前所拥有的经验，而不能依据现状来分析未来。以不太恰当的比喻说明这种病情，就像每天练习自行车一样。

(二)“伪正常”的恢复

WHO对障碍的定义是功能·形态的障碍(impairment)、能力障碍(disability)、社会困难(handicap)，但在现阶段不能简单地使用这个定义。首先，患者们自己不能察觉到功能·形态的障碍，做一件事情失败后才知道自己的能力障碍。若像这样的结果患者不能记住，可能就是“复发”。先前所讲的患者的抱怨，仅仅是少部分患者的症状。多数患者不能记下所做的事情。不能察觉到自己的障碍，就会缺乏康复的动机。

从反面上讲，正是有这样的事实，患者们具有短期的安全保障。我们既需要支持这样的事实，又需要解决上述事实。急性期病房的康复活动正是这种矛盾的两极的反复。

因此，此期间内患者自我功能的恢复，不过只是从所谓的阳性病状到自由的阶段。也就是所讲的“伪正常性”，我们必须将患者恢复的自我功能作为治疗的起步。以前，此期间的康复取得的成果不多，是我们不太认识“伪正常性”的“伪”的现象。

(三)作为康复场所的急性期病房——劳动和休息的节奏

村田描述了开始康复活动的具体要点，包括:①患者自身要有成熟的动机;②治疗者方面有适时的行动;③有实施康复活动的合适场所。在急性期病房，上面所说的三点都是难以满足的。因此急性期病房康复的目的只是真正的康复的前提。

若将人的社会活动单纯地看成劳动和休息的节奏，我们可以说这一时期的患者病房生活也是康复的一种要素。也就是说急性发作期中这个节奏受到了破坏。随着镇静，上述节奏也会回来。一般而言，这一时期的患者习惯于病房的集体生活，这与社会中的劳动生活相似。总而言之，如前所述，患者丧失了做以往习惯于看上去很小的事情的能力，现在面对做这些小事也需要很大的努力，而且需要在突发事情不断发生的病房生活中处理人际关系，这对他们而言是是一种过重的劳动。对于这样的劳动，患者却不能表明诸如“疲劳感”的情绪，最多是可能察觉到身体上的异常。如果我们仅仅局限于心情的层次问题，那么这不能说是真正的治疗。

由上所述，在急性期病房的生活本身具有劳动的特点。因此，考虑相应的休息很有必要。这体现在患者的过度睡眠上。对此具有多种考虑及看法。第一，可认为是对急性期的过度觉醒发生的一种生理性代偿;第二，如前所述是对当前“劳动”对应的一种“补偿”;第三，对“劳动”所必需的起床的这一现实所采取的一种自我功能不全的回避——以睡眠为对策，很多患者说“只有在睡觉时获得解救”;第四，要考虑药物的镇静效果的必要性。以前我们认为患者的过度睡眠是一种自我封闭的初期症状，从最近10余年的经验来看，只要不是昼夜颠倒睡眠，就可以看成是没有坏处的。曾经听到患者埋怨“在刚入院自己还处于一种不安状态在病房走来走去时，护士们就吩咐要睡觉，有时很想睡觉时却又被要求起床。我不知道该如何做才好”。关于要保证必要的高质量的睡眠的提案还没有得到很好的认识。

对休息而言，还有治疗环境方面的问题。以前的如Fromm-Reichmann的代表性的一对一的精神治疗法，在临床实际中应用有一定的局限性。如今，越来越趋向于重视治疗的场所。有关的例子如基于混沌(chaos)理论的Ciompi治疗法的Polarisierung标语。也就是说，设法让患者朝同一方向，排除受到两种拘束的情况。这样治疗范围单纯，这一时期的患者就得到了安全保障，从而让急性期病房具有成为休息场所的功能。

如上所述，若是将在急性期病房的康复活动称为早期康复，那么急性期中治疗关系的确定可以看作是康复的第一个阶段，将病房生活看成一种劳动，劳动及休息的节奏的获得是进入第二个阶段的康复的标志。

(四)致力于早期康复

关于第三个阶段的康复，当前的精神病院还没有固定的程序。其中的原因之一是目前以来的做法是只是致力于早期出院。对此，我们有必要探讨如何让患者参加院内或病房的各种活动。本书将对此仅仅探讨一下原则。

1.自由度的保证

患者的活动度不一定体现出恢复的程度。举一个极端的例子，急性期所残留精神运动性兴奋可能成为患者活动的原动力，或者是对出院的一种焦虑表现。如何分辨不是一件容易的事。就实施康复而言，要考虑到神田桥所说的患者的拒绝能力，要如村田所说的适时开始康复，而避免强制实施。

2.恢复程度的评价的误差——事后性

笔者将急性期的残留状态称为事后性现象。当患者处于这种状态时，他们不能意识到一些变化是特别的，异常的，只是当这种状态消失后才能以过去式方式陈述以前发生的事情。例如，“头痛治好了”，“头脑不清醒的现象消失了”，但当问起何时开始的时候，患者一般回答不了。由于有这种事后性，如果依据患者的自我陈述来判断恢复程度，就可能与实际情况有一定误差。因此，治疗方应该认识到依据从患者处得到的信息做出的判断不过是一种外在的恢复表现，实际的恢复多在外在恢复的数步之前。

3.感受病前的感觉

早期康复的本质是什么?以分裂症治疗后期的患者为对象的康复，有必要如村田所说的重点在于对障碍的接受及自我价值的再认识。可是，这一时期存在有急性期的混沌的持续。这时的恢复过程就如艺术治疗所认为的统合方向。患者经常会回忆起过去生活的片断。同样，患者在进行细微行动时也会体验到过去的那种感觉。例如，有的患者在跑步时有风冷的感觉，有的患者持有乐器时有感触的感觉。如上所述，感受与身体有关的领域，对于早期康复期具有特别重要的意义。期待以后可以提供更多的活动。

4.医院内(病房内)各种活动及其意义

医院内(病房内)的各种活动可归结为玩耍游戏，工作及对人关系3个方面。

本质上讲，分裂症患者不善于玩耍游戏。汤浅最近提出了用术语“运动”区别于“玩耍”。汤浅描述了“玩耍治疗”的魅力和诱惑，这一点是很重要的，若没有的话有可能玩耍游戏仅仅成为单纯的劳动?对于患者退行性状态与“儿童”的幼稚的本质是不一样的，应考虑到年龄的因素。为克服认识的差异，可采用治疗工作人员和患者一起玩耍游戏的方式。

最近作业疗法师关从作业角度描述了分裂症患者的特性，在早期康复期间，与让分裂症患者克服上述特性相比完成某些事情可能对患者而言更有意义。比如在患者折好一个纸鹤时，我们能感受到他们无比的喜悦感。这期间患者自我评价是脆弱的，让患者有成就感是很重要的。

在医院生活时，除了与医院职员的交流以外，和其他患者的人际关系也是一种重要的康复活动。许多精神科病房实施小组会议的形式。这种小组会议也许拘于形式，但对于刚入院的患者，是一种新鲜体验。对他们而言，参加或不参加都是一个重要的决定，单纯的参加也是对人际关系的促进。这种公式化的小组活动，还会产生些非正式的小组活动。如中井所述，在出院后这种在小组活动中结识的友人也可能继续交往，所以这种小组活动成为了探索活动的起点，从而有可能进入到下阶段的康复。

5.结语

以上描述的是分裂症的康复的原理。分裂症的病症会随着时代的变化而变化。当前所关注的是在subapophan阶段具有Conrad K经过型形成的分裂症患者。对于这类患者，入院就出现了衰退，因此非常有必要进行早期康复。然而，当前关于如何进行治疗及康复还处于探索阶段。