慢性期病房中的康复

五、慢性期病房中的康复

(一)慢性分裂症患者的康复流程

根据K raepelin的描述，基于精神分裂症的预后不良曾被定义为早发性痴呆，它的慢性化可能是避免不了的。但是第二次世界大战期间人们对“住院癖”的理解加强了，认识到慢性分裂症患者的所有症状和行动，并不都是疾病本身所有的，其中相当大一部分是受医院内的活动程度以及与外界接触等环境因素影响造成的。英美国家，最早进行了精神科的康复实践，将治疗场所从医院移到了社区。虽然当时也伴随着产生了各种各样的问题，但随后社区精神保健服务得到了充实，克服了医院照护和社区照护的对立，迎来了两方协作、出院化的时代。

但是在我们国家，对精神分裂症的理解很长时间内都只是从医学疾病模式进行理解，所以没有将分裂症患者纳入康复对象。虽然在1968年，Clark就指出了精神科康复的必要性，劝告进行康复，但是在这一时代我国的精神科医疗领域并没有得到根本改善。对应的结果是，在1986年我国精神病院的在院患者数超过了34万(28/10 000)，其中有多数是被称为“住院癖”^[1]的患者群。

在这种情况下，对群马大的生活临床、昭和大鸟山医院的生活疗法等我国独特的精神科康复活动进行了尝试。生活疗法是病房开放化的有利手段，是为长期在封闭环境中的患者获得社会再适应能力而进行的再教育和社会回归活动。但是20世纪70年代，精神科康复一度停滞不前。到了80年代，蜂矢的障碍论给打开这种状况提供了理论上的根据。为了让精神障碍患者中的精神分裂症患者被社会接受，仅仅探索病因，给予治疗，控制病情的医学模式是不够的，为了解决日常生活方面的困难和不方便而进行康复是很有必要的，“障碍模式”是不可缺少的，于是在1988年以精神障碍患者的人权保护和社会回归为核心对精神保健法进行了修正。

(二)精神保健法修正后的慢性期病房任务

1991年5月，日本的精神病院中的在院患者数为346 930人，其中精神分裂症患者有212649人。在这其中，多数长期住院的慢性分裂症患者生活在被称为“慢性期病房”的场所。现在精神病院的新入院患者中有50%以上在3个月以内，约90%在一年以内出院。另一方面，在院患者中约60%是住院3年以上的长期住院者。现实就是住院超过2年的患者实际上出院非常的困难，慢性期病房可能仅仅是他们的终末照护的场所。但是，尽力给予每个在院患者最适宜的医疗、教育和康复治疗，这些长期住院的患者中也可能出现部分患者能回归社会的人。慢性期病房的职责是:①重症患者群中，对于能力较强、有社会回归可能性的患者，坚持给予教育和指导，引导出能向社会回归病房转出的能力;②给予家属援助，利用地方援助系统，让患者在社区可以生活下去。“慢性期病房中的康复”也通常与“社区中的康复”联系是服务于在社区的康复。在此基础上，对于留下来的从疾病本身过程看回归社会困难的患者，可说是本来意义上的慢性期病房中发挥的康复作用;③提供患者的终末照护的场所少。现在承担我国精神医疗的主要场所是精神医院，即使社区保健服务如何充实，也一定有需要在医院进行照护及康复的分裂症患者。因此，我们医院关系者，能为这些患者提供需要的责任是很重大的。下面，以在一民间精神医院的慢性期病房中的康复活动的尝试作些介绍。

(三)东京武藏野医院慢性期病房的康复活动的尝试

1.基于病房功能分化发挥病房功能的尝试

东京武藏野医院有较悠久的历史，随着我国精神病院病床数增加，定床数也增加至728张。这个医院的历史是与当初我国精神病院历史中的收容中心主义一致的。1987年当时就任院长的蜂矢指出了下列情况，封闭病房构造的缺陷，收容量超过设置，封闭性、周转率低，康复体制不健全，与地方资源的协作不足，门诊患者人数增加不多，对检查患者是否中断门诊治疗的功能的缺乏，各部门的协作性差，缺乏团队医疗的姿态等问题，这也可以说是当时我国精神病院的缩图。为了解决这诸多的问题，合理并有效地开展康复活动，首先推进了病房的功能分化。在病房功能分化中，对于慢性期病房患者群的流动，藤村进行了如下的总结。

(1)入院和收容中心时期(——1989年5月):当时的封闭病房没有分为急性期治疗病房和慢性期病房，只分为男女病房，男性封闭病房有200张床，女性封闭病房有134张床，合计334张床。也就是说在具有慢性期病房功能的同时，入院功能的约50%也是治疗病房。其他开放病房有2栋，社会回归病房仅仅只是名称而已，实际上仅局限于开放病房而已，慢性期病房的平均住院日超过900天(所有病床的平均住院日是600天)。

(2)慢性期病房的功能分化开始期(——1991年10月):1989年1月开设了独立的急性期治疗的封闭病房，同时将当时的封闭病房限定为慢性期病房的功能，开放了1/3的封闭病房。此期间慢性期病房的平均住院日从933天大幅度下降到543天(所有病床的平均住院日从450天降到354天)。

(3)慢性期病房的功能分化确立期(——1993年4月):随着新病房的开设，推进了作为慢性期患者群的治疗病房的功能的分化，封闭病房男病床加女病床总共是129张床，开放病房实行男女混合制有70张病床，新入院从45%下降到11%，平均住院日下降至596天(所有病床的平均住院日缩短至279天)。

因此形成了这样的模式:在急性期病房群实现急性期相应的治疗和早期的社会回归，在社会回归病房展开基本的社会回归服务。结果是慢性期病房具有了它原应有的慢性期病房的功能。这样，可以说是自从病房功能分化以来，各病房所固有的康复活动开始活跃起来了。以下是1991年10月至1993年9月2年间武藏野医院的慢性期病房开始功能分化以来的活动回顾。

2.慢性期病房的康复活动

(1)慢性期开放病房的康复活动:慢性期开放病房是以1990年3月开放了的病房中的患者为中心而开设的男女混合病房。病房的理念是以患者的日常生活活动(ADL)的自立和社会能力的提高，进一步向社会回归病房转移为目标。实际上由于我国现在还没有照护之家(nursing home)设施，部分患者还不能出院，所以我们不得不提供院内中间设施作为患者的生活场所，这是一种消极的做法。病房开设时患者的平均年龄是52.6岁，平均住院14.8年，患者自身以及家属都没考虑患者的社会回归。以下是根据蜂矢的报告总结病房康复活动的发展过程。

病房开设当初，因接受的是“没有改善可能性的患者”，工作人员中间存在消极的想法，自1992年7月蜂矢开始负责病房以来，积极地推进康复活动，工作人员的积极性提高了，开始积极地开展康复活动。

慢性期病房的第一个任务就是日常生活中的基本的生活训练。看护体制是每个房间由专人负责，每个房间由专职护士负责组织会议，尽量保持患者的主动性。对于无为自闭的患者，不仅仅是尽量让他们参加病房外的作业疗法，病房工作人员也组织有关集体治疗的各种俱乐部活动。根据患者的兴趣爱好和康复的目的，在具体的众多的俱乐部活动中认真选择和进行，如对主妇和单身者组织调理俱乐部，对孤僻患者组织朋友俱乐部等。在此基础上，还在社会回归病房中导入了已经实施了的临床心理医生技能训练(SST)治疗。病房是向患者传达社会信息，患者也能发表自己的意见的场所，每月定期发行病房简报，尽力使患者的社会参与性得到提高。在康复的过程中，为了激发长期住院的慢性患者的自主性和自发性，工作人员对患者的参与的要求或多或少也有一些强制性的性质，这与社会回归病房强调自律和自主性不一样，但这种强制性在慢性期病房是有必要的。

另外，康复活动不是只有患者参与，家属的参与是非常重要的。加强与患者有些疏远的家属的联系，增加他们与患者接触的机会是非常重要的。倾听家属诉说的辛苦，真诚地讨论有关患者的将来，使家属、患者以及工作人员之间形成治疗共同体。这样，曾经拒绝让患者出院的家属中也会出现能够协助患者回归社会的家属。

在这个过程中，还引入了社会回归病房的康复项目(MPRS)。患者丧失的能力越大，为发现所残留的能力并将其发挥就需要越多的努力。因此，对于各个患者，有必要让多职种工作人员依据他们的经验进行个别讨论而找到最佳的处理方式，这需要医疗队伍全体的协作。在案例会议中，医师、看护职员、临床心理医师、精神科社会工作者、作业疗法师以各自的观点对患者给予适当的评估，如为什么患者总是有依赖心理不愿自立，为什么出现了问题行为，为什么不能出院等，通过整理这些问题，很多情况下可以找到解决问题的方法。关于患者的治疗，临床心理师评估患者的心理认知能力，看护职员参照福冈大学的社会生活技能评定法评估其社会生活功能，同时还需详细评估患者精神症状的安定程度，家属的合作程度，社区资源等。对于评估分高的患者，将他们转到社会回归病房，或是对符合条件的患者制定直接出院的方针，集中进行社会回归训练。对于评估分低的患者，以能在将来的一些设施中能自律生活为目标，努力提高他们在当前的病房内的生活能力。

在这个活动中，病房开设当初入住的患者中，不仅仅有23名患者转到了社会回归病房(其中5名最后又由社会回归病房出院)，还有15名患者直接出院。对于这些出院患者，为了在社区支援他们，不能只是依靠其家属(与社会回归病房患者相比，独自居住的患者很少，多数是与家属住在一起的)，在利用保健所、作业所等地方资源的同时，引入医院的日间照护和病房工作人员的访问看护等服务支持也是非常重要的，这和社会回归病房没有区别。在病房里，为了向患者提供出院的援助和创造良好的环境，编写了为全体工作人员共享并灵活应用的《出院指南》，努力维持康复活动的水平并予以提高。

(2)慢性期封闭病房的实际康复活动:慢性期封闭病房在开设时具有男女分开的精神科重症病房的功能。开设当初男性病房患者的平均年龄为46.3岁，平均入院年龄为13.1年，女性病房患者的平均年龄为55.0岁，平均入院年龄为10.5年，当时两病房的患者都是被认为很有必要在封闭病房进行治疗，而且从过程来看是慢性、预期会长期住院的患者。当然这些患者中有精神分裂症中病情最严重的，其基本的日常生活活动(ADL)低下，人格衰退现象明显。主要有:①智商(IQ)低的嫁接性分裂症患者;②痴呆症状加重的老年人;③与精神分裂症的衰退相比几乎完全不能理解事物的患者;④精神症状容易激变需要转到保护室的患者;⑤有糖尿病等并发症、因不能理解自己的疾病情况而不能有效管理自己的患者;⑥在这些患者中间也有妄想持续存在但在病房内有一定程度的生活自立的患者;⑦接受生活训练等康复项目，家属也可能接受的患者。

如上所述，有各种各样不同缺陷状态的患者，从而需要根据每个患者的背景来评估，设定与每个患者的能力相适应的目标，从各个患者的基本日常生活着手，进行亲切的指导。首先努力实现每个患者的日常生活活动(ADL)自立，进而必须考虑康复和社会回归。为此，将看护体制设为病房房间小组看护(数人组成的护士小组管理几间房间)，对患者作为普通人生活的环境给予整理。具体来说，制作每天的课表和每周的计划表，包括:①为了加强与社会相关的意识，指导患者理解各种各样的规则;②评价各自的能力，进行相应的看护;③导入游戏，扩大患者的兴趣范围，尽量让患者感知日常生活中的变化;④对很难离开病房的患者，让作业疗法师进入病房开展作业疗法。基本上与慢性期开放病房一样，全体医疗队伍给予患者援助来加强日常生活活动(ADL)的自立，提高生活质量(QOL)和社会适应能力，以能够直接出院或向开放病房转出为目标，进行康复活动。

通过这些活动，2年间，男性病房有72名患者，女性病房有39名患者直接出院;男性病房有3名患者，女性病房有22名患者转向恢复期开放病房。另外，男性病房还有43名患者，女性病房有26名患者转向了慢性期开放病房和社会回归病房。

(四)慢性期病房的将来

如上所述，通过能够出院的患者尽量让他们出院，出院后利用访问看护等方法支援他们在社区的治疗的方式，目前开放病房中只有63名患者(1993年11月)，其中只有8名是住院在2年以内的相对容易达成出院的患者，有39名患者是住院10年以上的。另外，尽管进行了目前为止的康复努力，有70%的患者现在的社会生活技能评估还是在平均以下水平，很难达到可以在社会自立的状况。这其中也有若能得到家属合作而可能出院的患者。虽然家属的合作是非常必要的，但大多数得不到家属的支持。因此，为了这部分患者的社会回归，扩充带有照护性质的集体住宅是很有必要的。另一方面，在封闭病房中，从日常生活活动方面看可以自己进食和大小便自理的患者稍超过60%，能够梳洗沐浴自理的患者不到20%。70%以上的患者需要观察冲动行为，能够自己管理服药的仅仅为约25%，能自己管理金钱的不到10%。总之，这部分患者的日常生活自理能力处于一个极低水平状态(开放病房约有2/3能日常生活活动自理)，重度衰退状态的患者也有很多。因此，防火、防止窒息事故等是需要充分考虑的，为了让他们获得普通人的生活习惯，恢复以前丧失的功能，很有必要进行大力呼吁……对留在慢性期病房的患者照护，今后会越来越困难(必须尽快考虑对老龄化患者，以及合并精神发育迟滞的患者的对策)，这里康复的意思相对于社会回归，更重要的是提高患者的生活质量。以前对于康复的考虑是，将康复看成是“生产目标”达成的过程，通过改善患者生活能力的努力让患者“恢复”，结局是能够较自立的生活。现在对于康复的考虑是，患者个人若有要求，对其给予支援而使其实现可能最大限度的适应。关于成功的标准，不是从生活能力有没有改善提高来看，而是只要减少了恶化率就可以。对于慢性期病房内所留存的患者，他们所丧失的精神技能的确很大，通过康复活动，将目光投向患者所丧失的能力加以正确的医疗治疗，这样才可以发掘他们所失去的能力并对此予以发挥。

【注释】

[1]关于住院癖产生的原因，猪悟对精神病院的治疗组成进行了分析:①医院的封闭性;②缺乏与医院外的社会的接触;③居住空间的狭窄，隐私的丧失;④集体的活动/不同功能的看护和阶段式病房分化;⑤没有目标的生活;⑥他人的过度的代办行为;⑦工作人员对康复的考虑方法;⑧工作人员权威—从属关系;⑨工作人员的人手不足;⑩大量用药所引起的过度镇静。为了不产生住院癖，必须一个一个地解决上述的问题。