浅井医院日间照护的变迁

二、浅井医院日间照护的变迁

1.初期(1978～1983年)

本院的日间照护是在全国的民间医院中第二个被认可而开始的。开设前的准备主要是以当时到精研进修过的护士和心理师为中心进行的。开设当初的目的重点在于修复人际关系，为后一阶段作准备，实现训练的功能。照护对象是阳性症状消失的轻症精神分裂症患者，每周4天，平均每天的出席者数名。日间照护的内容/项目是充分利用与医院休养有关的专门讲师及工作人员的特点，具有明确的治疗及训练目的。

这个日期，将参加日间照护的人员与住院患者进行比较，工作人员的实际感觉如下:

首先感觉到的是，日间照护人员比住院患者的精神症状稳定，和人相处可以不紧张。其次，这些人员比住院患者的话题及兴趣的范围都广些，同时，他们产生问题的范围也比住院患者的广，因为他们是生活在社会中。因此，工作人员，不能仅仅作为治疗者和他们接触，需要从社会人的共性方面考虑。

这个时期，我们工作人员，在和参加日间照护人员一起活动的同时也多以指导者的身份出现，参加人员被动接受工作人员的教导。这是以工作人员为中心，参加人员为辅。所以，参加人员之间的关系不是很紧密。

经历了这个时期的日间照护的患者是如此回忆当初的情况的:“总是和大家一起行动，有时有强制性的感觉。但是，即使不想参加自己不太喜欢的项目，但想到别的日间照护人员参加了只有自己不参加不好，结果还是参加了。由于参加的患者人数不多，所以和别的患者都有或多或少的接触。和自己不太合得的人基本上也能打打招呼。那时不论是在家里还是接受日间照护状况没有太多变化。不论在家里还是在日间照护总有感觉不太舒服的时候。因紧张而出现的症状，在家里和日间照护时都有出现了。但是，由于日间照护时有可以交谈的工作人员在旁边，所以与比在家里相比感觉安心点。

这个时期我们工作人员，有些人认为必须同时进行治疗和训练，有些认为训练本身也很有意义。但是不仅仅是工作人员，在日间照护人员中间也有对“训练，被训练”的内容提出疑问的。现在回头看，当时日间照护参与人员的正常的自发性没有得到了适当的发挥。

2.中期(1983～1990年)

到这一时期为止日间照护主要是以工作人员为中心，工作人员以指导的立场制定了活动内容，渐渐地有部分积极的日间照护参与人员对项目提出了要求。在这种情况下，制定了可以自由选择的项目。也就是说，限制在一定的时间段内，如果有两人以上的参加人员申请希望做什么项目，就可以将其设为日间照护的项目。也可根据日间照护参与人员的申请进行1宿2天的合宿，实现了恢复人员的俱乐部的功能。这个时期，可以看成是从“被动参加的项目”到“主动参加的项目”转变的时期。

另外，在没有日间照护活动的日子里，日间照护参与人员有时也相约一起外出，他们的交流也开始多起来了。这可以说是“背后的背后项目”。

在看到成员们在没有日间照护的日子里也进行交流，他们希望没有日间照护的日子里也能开放日间照护的情况下，日间照护实施日从一周4天增加到了5天。参加人数也渐渐增加，每天平均有10多名。这个时期的参与人员主要是精神分裂症患者。参加日间照护的目标不仅仅是自立和在有照顾的情况下就业(实际这是在这一时期工作人员和参加人员默认的共同的重要目标)，而且工作人员认为适应家庭也是其中的一个目标。但是，成员们自己将就业作为参加日间照护的最终目标，因此经常会看到成员们倾听从日间照护毕业参加了工作的前辈们说话的情景。

在项目内容中有全体成员参加的选项，除了不舒服外原则上都要求参加。例如，不擅长“会话交流”的成员也基本上都参加了活动。如成员们所说的“即使不说话也可以参加”，工作人员尽力提供了让成员安心的场所。

从笔者的调查(1989年在日本心理学会第53届大会发表的《对日间照护评价的浅试》)中，依据目标将成员分成3个小组，即“以就业为目标的小组”、“以在照顾条件下的能就业为目标的小组”及“以适应家庭为目标的小组”。关于分类，是根据成员们过去病程经历及现在的症状，参照对今后的预测、年龄、职业经历、日间照护的状态等，参考主治医师的评价来进行的。

在对于以在照顾条件下就业为目标的小组中，他们往往对自己适应社会能力的自我评价偏高，有比现在的自身能力有更高的要求。对此，家属的看法也有同样的倾向。因为“即使参加日间照护也很难就业”、“项目内容不太有趣”等理由中断日间照护的成员也不少。考虑到这样的事情，在设定成员的目标时，需要再次确认成员和家属现在所存在的问题。为此日间照护的作用，以及根据现状来制定目标有其重要性。

对于这个时期的情况，有一个成员是如此回忆的:“这个时候成员参加日间照护的标准挺高的。成员们都有明确的目标想通过参加日间照护来上升到下一阶段。因此，那部分半强制性参加日间照护的人也认为为了自己也没有办法，必须参加。因为小组有10多名的成员，所以几乎所有的人的烦恼，疾病，问题等可以了解到。”

另外，一位从住院直接转到日间照护的成员说:“参加日间照护，感觉自己不是患者了。”有关日间照护的气氛不同于医院的气氛方面，工作人员也有同样的感觉。

如上所述，日间照护医院揭示了住院治疗的医疗人员和日间照护工作人员的作用有本质不同。即使医院内的活动和日间照护的项目内容很相似，接受治疗的患者的感受有很大的区别。还有，如后面所述，住院治疗的长期患者的公共机构收容救济(institutionalism)和日间照护的长期化相比，有根本区别。

成员之间的交流变得积极，他们都很亲切，这样的日间照护的气氛很和谐，经常见到出现成员之间关系很好的小组。另外，也制造了已经离开日间照护的成员和正在接受日间照护的成员之间交流的机会。如在星期日和成员一起参加日间照护，星期五的晚上召集正在进行就业训练的成员和已从日间照护毕业并已就职的成员，一起边做饭边交谈等。

如上，对于各个层次的成员，需要相应地改变活动内容。从全体一起活动，到各小组单独活动，有时也需要个别活动。对以就业为目标的成员还开展了利用协力事业所进行就业训练的活动。以前在这个阶段往往退出了日间照护，但现在通过提供日间照护和就业训练同时进行的方式，达到了防止训练中断的作用。对此还将在后面叙述，可说是通过日间照护机构发挥了它所具有的收容作用。

通过这样的过程，我院的日间照护成为了一个“成熟度”高的日间照护，从1979年11月开始成为了国立精神保健中心的指定研修医院，从全国各地有许多的护士来我院研修及参观。

3.现在(1991年～)

虽然本院的日间照护的“成熟度”较高，但同时我们也遇到了一些问题。和全国的其他精神医院一样，最近几年以来，在我院长期住院患者的社会回归成为了一个大问题。对此，最终我们引入了社会回归委员会、案例管理者、家属教育系统等新系统。这样，日间照护开始作为长期住院患者的一个接受场所。

下面将列举出所遇到的问题，并叙述到现在为止有什么样的变化。

(1)与以前项目不同的内容:迄今本院的日间照护项目多是全员参加的，也就是说是以小组为中心的项目。这样的好处是成员间可以感受到一体感，小组的凝聚性强。这样，即使一个小组成员的症状出现复燃，通过日间照护小组成员的力量，经常不入院也可以。这是这个项目的优点，而在另一方面，也不可否认敦促成员参加日间照护项目时，带有一些强制性。对此有成员抱怨说“不自由”。另外，对新来成员出现苛刻行为的情况也有发生。以前对这样的问题也曾指出过，当将日间照护考虑为长期住院患者的一个接受场所时，这个问题更加突出了。长期住院患者，一般而言，和人交流困难，有较强的无为自闭趋向，参加小组后享受项目内容是一件十分困难的事情。

因此，为解决这个问题，我们曾经考虑将日间照护分为两组，现存的日间照护与由长期住院患者组成的日间照护同时进行，但是经过多次讨论，总结出了如果设立这样的日间照护将只会产生差别性，结果还是放弃了该方案。转而我们采用的是，将项目内容多层化，灵活化。与之前的项目内容不一样，现在同一时间内提供了多种的活动从而使其多层化。另外，在不同时间段内提供了如音乐欣赏、散步、观看录像等，不说可能引起误解的话，“不做什么也可以”的项目，从而让成员从过多的与人交流中解放出来保护自己。

另外，参加这样的项目的成员中间出现了一些小小组。我们在《日间照护所追求的》(1993年在第13回日本社会精神学会)论文中发表了日间照护成员所追求的是不感到孤独，自我被认可，以及有朋友的观点。上面所述的小小组成员正在期待成为好朋友。

(2)想参加但不能来:本院位于千叶县的东金市，距离市中心较远。到本院的公共交通设施不是太方便，所以到我院来的多是驾车来。同样，参加日间照护的成员或是家属用车送来，或是乘坐不太方便的公共汽车，或是自己骑自行车来。所以，当家属不方便或天气不好时，来医院参加活动就变得不规则了。另外也可以预见长期住院的患者出院后要利用日间照护时也会存在同样的问题。而且长期住院的患者从其生活技能方面考虑，可以预想到他们可能存在乘坐公共电车或汽车的困难。

为了解决这个问题，我们医院推出了除星期天以外的每一天都有的送迎巴士。6月又增加了右侧区域的送迎路线。巴士在成员家附近停靠。通过设置这条路线，数名长期住院患者出院并开始了日间照护。而且以前的成员的出席率也提高了。目前也在考虑今后增加医院的东侧区域的送迎路线。

对此可能也有这样的意见，上述的送迎巴士是不是会损害参加日间照护的成员的自主性，是不是让参加日间照护变成半强制化的事情。对于这个问题，我们现在的做法是，如果成员不想出席时，那天早晨给医院联系，之后送迎巴士将直接开过他的住处。但是，考虑到今后长期住院患者将逐渐成为日间照护成员，这个问题我们有必要继续关注并进行讨论。

(3)想回归社会，但不能:关于社会回归并不等于就业，它们之间还存在很大的距离，这一点在我们工作人员中已经是常识。但是，现在还有不少参加成员，认为“日间照护总会毕业结束，就业是最后的目标”。而且，也有将就业了的成员和自己比较，从而出现焦急想法的成员。这可能是以前工作人员认为“日间照护的最后目标是就业”想法的副作用，也可能是成员在家属中所受到的正常人伦理的影响所致。当然，对于有可能就业的成员我们会给予最大的支援，但我们不愿意将就业作为回归社会的唯一最终目标。

以就业作为最终目标的日间照护会增加患者的不安，尤其是对那些长期住院的患者。因此，让他们出院在社会上生活，和健康的人们一起呼吸同样的空气，这样才能真正体现回归社会的意义。对此我们今后会作为一个重点来考虑。

本院的日间照护不再仅仅是就业准备的场所，也是病情轻在家里能够缓解的安心开朗场所。我们也提供了这样的系统:在病情不太稳定时也可参加日间照护，一旦病情恶化时能很快得到门诊医师的治疗。在这一点上，本院的日间照护可以说有日间医院的功能，也正因为这一点，我们医院没有专门再发展日间医院。

在本章中不用日间照护，而是使用日间医院的理由如下:

日间照护重视就业率的数值，有以此为判断日间照护成熟度的倾向。若根据这个观点我们前面所述我们医院的日间照护的成熟度在恶化。但是这种成熟度仅是理想中的成熟度。另外，这种观点还会带来“这个人不适合这儿的日间照护，不能指望就业”的想法，使对日间照护的参加者的要求变高。

读到这儿，读者可能会有这样的疑问:我院的日间照护是不是只会带来日间照护的长期化呢。可能会批评应转而利用精研的精神。但是，在我院有长期进行日间照护，但突然开始做家政工作的，也有在协力事业所开始工作的例子。还有平时总是受幻觉妄想支配的成员在卡拉OK店唱歌的例子。有了这样的例子，我们期待着在不经意中培育各个成员的健康部分，同时也有了即使日间照护也可以长期化的强烈想法。从这个意义上来看，对于日间照护长期化，这与和医院里的患者衰退及助长被动接受的公共机构收容救济有本质区别。