护士的职责

一、护士的职责

最近精神病院中短期入院的患者和长期入院的患者两极分化。如果能采用援助方法部分长期住院患者可能可以出院，但由于援助者人力不足，这部分患者也不得不在精神病院内受到限制而生活。

这一章从“健康者和障碍者共同在社会生活”的正常化的理念和“所有的精神障碍患者经过各种康复活动可以回归社会”的视角来考虑有关精神科康复看护的职责。

精神科康复的职责是“对长期有精神障碍的患者，帮助他们恢复功能，在尽量减少专家介入的同时，让他们在自己所选定的环境中轻松而满足地生活”的观点的形成(1983年)。完成上述使命的主要方法是，为有效发挥患者的功能对他们进行必要的特定技能培训，为使患者的现在技能得以维持及加强开发必要的社会资源(Anthony，1979;Anthony，et al.1989; Liberman和Fox，1983)。

另外，菱山提出了“为保证可以回归社会，对患者给予狭义上的医疗治疗的同时，让患者学会与障碍共存的生活技能，以及不因障碍而对社会造成不好的结果，即让障碍患者享有所有应当享有的权利”。

这样，负责精神科康复的护士的职责就很重大。看护者是患者从入院前、入院中到出院后身边最接近的援助者，承担着24小时给予有效的支援的重要职责。

(一)看护对象的理解

首先有必要认识到，精神障碍者不仅是有必要给予医疗治疗的患者，也是体验到生活上不自由和痛苦的人。

看护者和患者相处时，虽然往往局限于只看到精神障碍者的精神症状，但也不能忽视患者的生活方面。

1.来自普通生活中的必要信息

入院时应收集如下信息:①发病前的社会生活:在什么样的环境中有过怎么样的生活;②从疾病上来看有着什么样的障碍(不易生活等)，对上述障碍有着什么样的自我认识;③疾病的起病方式及对精神障碍的认识，包括家人等周围人的认识及对应的处理方法;④经济状况:收入情况，援助人的收入情况;⑤本人和家属对治疗和看护的希望;⑥对出院后的生活设计以及援助者情况;⑦对继续治疗的必要性的自觉性等。

这些信息中部分会随着入院中患者的状况及患者自身的想法发生变化，应给予让患者自己来感受到上述变化的帮助。

2.患者不易适应生活的分析

另外，精神分裂症是“慢性疾病”，因“有容易复发的因素”，“出院后无处落身”等原因而不得不长期住院。这样的话，离社会越来越远，更加不容易在社会上生活。菱山认为，关于患者不容易适应生活，可以依据特征心理、生活上的弱点、脆弱来进行具体分析，即:①拘泥于名目、表面及周围的评价，并对此过度敏感;②对变化不适应;③关注微小及面前的东西，而忽视事物的本质(具有注意力调配的障碍);④不能有步骤地处理事情，而采取短期行动;⑤对事物不能给予恰当考虑;⑥需要自己决断时不能处理，放弃选择或是失去行动控制导致混乱，这个缺点正是导致分裂症中心患者不易生活的重要因素，在精神康复实践中要特别予以注意的问题。还有，对精神科疾病要认识到患者不容易自制，对障碍不容易接受，容易再发等特点。理解上述特点对开展康复活动是很有必要的。

(二)看护者的康复活动

1.短期住院患者的康复看护

(1)知情同意:精神科相关的知情同意是目前的一个难题。患者存在“自知力的缺乏”“对障碍不容易接受”，而且还要考虑到现在还存在着对精神疾病的偏见，也要考虑到尽量避免随便告知病名。现实的做法是，根据患者可以理解的状况，帮助患者自我认识到病状，并给予治疗使之得到改善。总之，明确入院的目的，并选择适当的治疗项目。这样，给予支援让患者真切地认识到通过康复活动，即使有障碍也可以在社会上生活。对患者有利于的知识包括:①对疾病的认识;②对治疗的理解;③要学习与疾病共存的生活习惯等。这些知识不是强制加于患者，而是给予帮助让他们通过自身体会来学习。

为了家属更好地理解患者，给予家属正确的知识和学习支持技术也是很有必要的。

看护者必须避免让患者和家属加深不安的言行。

(2)康复活动:对康复需求的评价是从与患者首次见面时开始的，从了解患者自身感觉的“困难”开始。为改善这个“困难”，知道患者的长处并采取方法来予以强化。

1)缓和患者的不安感:从不让患者感觉到不安开始。例如，当患者在一个人的房间才能感觉安心时给他准备单人房。另外，当看护者不在旁边时患者如感觉不安心，看护者就与患者待在一起。以把握患者不安感的行动。

2)减轻痛苦:患者为避免所认为的困难的不利的行为可能有些独特的行为方式。对此，看护者可能会认为是问题行为。例如，在意他人视线的患者会戴太阳镜，有些患者会出现反复洗手，不吃饭，不吃药等行动。这是患者想尽量减少痛苦的方式。看护者应十分理解这些行动的意思，并给予健康行为的支持。

3)防止因入院引起的功能低下:为了防止住院生活时患者的功能低下，必须注意以下方面:①维持患者入院前所形成的社会关系，并尽力使之发展，如家庭关系，朋友关系，工作环境，与周围邻居的关系等;②确保患者在家庭中的住处或(独居)的住所，以保证患者出院后能入住;③在医院内尽可能缩短在封闭病房中的时间，根据患者的病情逐步扩大开放，促进社会活动的参加;④病房内的决定事项由工作人员与患者进行充分的讨论，明确职责和责任范围，并对结果予以确认，提高患者的自我决定能力。

4)学习在存在障碍的同时进行社会生活:考虑病情的恢复和出院后的生活。就从了解导致患者入院的经历及入院情况等，来加强患者的健康的原则而言，需要考虑以下的方面。

(ⅰ)学习不产生不安的生活习惯:患者有意识或无意识地会产生不安。因此，应给予帮助，根据患者的状况让患者自我了解自己的行动，通过改变方法或是随着治疗的进展学习到不伴随不安的行动。

(ⅱ)健康的生活习惯:帮助患者学习睡眠和活动，适度参加社会活动，轻度疲劳和休息，适当的营养等有利于维持及加强健康的生活习惯。

(ⅲ)灵活应用与障碍共存的社会资源:利用精神障碍患者支持系统，包括利用担当地方性照护的机构和人员，保健所的保健妇和精神保健中心，福利事务所的福利和公共卫生机构，医院的社会工作者、医生、看护者等医疗部门资源，以及共同作业所和共同住所的工作人员，家属、教师、工作场所的上司、邻居、民生委员等生活场所附近的人员。

(ⅳ)接受障碍:在社会上接受虽然有障碍但是具有价值的人，让患者得以体验，这会使患者接受自己的障碍。

5)各种实践活动:为了强化患者所拥有的健康，看护者所实践的各种活动，应从患者能够做到的、有兴趣的方面开始。和工作相关的电脑输入，听喜欢的音乐，读书，编织或刺绣，玩扑克、游戏，跳舞，做点心等，另外条件允许的话，散步或外出，参加作业疗法和休养疗法等。

看护者实施活动的有利方面是容易设定日常生活的场面，在帮助患者的同时能把握患者的兴趣和能力，容易明确实践的结果，从而有利于制定下一次的计划。活动包括活动计划，实施的详细步骤，实施时的责任分担，结果的评估，下一次计划的提议等过程。

6)家属教育:家属多对患者的发病感到困惑，同时他们也往往是最大的受害者。为了患者最终出院能回到家庭中去，为了家属成为更好的协作者及支援者，在患者住院时对家属进行教育具有重要的意义。

(ⅰ)理解患者的病情和治疗:理解患者唐突的言行的意义，理解起病的方式和治疗系统，会让家属自身不陷入不安中。

(ⅱ)承担支援患者的职责:支持患者的弱点，为使患者自身得以强化对患者给予鼓励，为让患者不遭遇到危险对家属给予支援。

(ⅲ)家属咨询的方法:家属能在困惑的时候也能利用咨询窗口。咨询窗口不应只是在医院等医疗机构有，在精神保健中心、保健所、家属会等机构也应该有。

2.长期住院患者的康复照护

精神病院中长期住院的患者占多数，获得的是特殊生活习惯而不是习以为常的社会生活生活方式。在医院中，所有的日常生活都是准备好了的，提供给从饮食开始所有的必要的生活条件，患者自己不需要通过任何努力来生活，手头上连现金也不需要。偶尔外出时会感觉到不适应，所以在医院内长期生活的患者人数不少。另外，患者在长期住院期间，家属也形成了没有患者存在的生活，这样患者在家庭内也没有了生活的空间。还有，如在相关的章节中所述的，患者具有特征性的心理及生活上的弱点，难以进行康复。因此，针对这样的患者的康复，看护者的热忱和系统化的综合性的康复活动是很有必要的。

(1)创造鼓励患者自立的生活环境:保证病房的气氛有像在家的自由的温暖的感觉。

(2)对入院中的生活，给予支援让患者自己选择并决定;同时，保证患者的自由行动。

(3)为让患者拥有许多兴趣，在病房中计划各种活动，让这些活动朝着社会生活的方向发展。

(4)病房中的决定事项，须经患者和医院职员充分讨论来决定，明确分担职责，从而互相分担责任。尽量使其成为社会生活的模式。

(5)促进参加社会，尽量多设立自由外出参加社会活动的机会，诸如买东西，看戏，旅行，社会/工厂参观，外宿等。开展各种正式或非正式的小组活动。

(6)有计划地进行院外活动:为让患者在社会中起他们应有的作用，应给予支援。对此不是放手不管，或是焦虑，急于竞争等，而是持有快乐的心情参加。让患者体验到即使存在障碍也同样可以快乐地参加社会活动。能够让患者参加诸如试验性的工作、临时性的工作、志愿者活动、日间照护的灵活用途以及共同作业所的灵活用途等。

3.社会回归活动

(1)帮助患者想象出院后的社会生活:具体的内容有访问已经回归了社会的朋友的家，与他们详细交谈，如与家属同住的生活，单身公寓的生活，结婚，与朋友的共同生活等的实际情况。

(2)一起探讨出院后的必要的社会资源，帮助他们能够灵活掌握:确保经济方面的问题和住处等，加强与其他职业的协力。

(3)生活训练:帮助每个患者能够实现他们希望过的生活。这里不是统一地制定，而是必须制订个体计划方案。有条件的话让患者实际体验试验性的外宿，了解所需要的必要训练，并从而制订训练计划。

Anthony对为使社区有效发挥能力，为进行所必要技术的动作从躯体方面、情绪方面及知识方面进行分类。就具体实践而言，对于患者所选择的方法，根据患者的实际情况来实施，让患者自身得到满足。不能凭看护者的价值判断来强制实施。即使进行了充分的准备，也可能发生不测事件，因此要多次实施外宿训练，让患者自己来确定。

(4)对接受障碍给予援助:菱山认为，随着患者周围人对障碍的接受，患者本人也会容易接受障碍，接受与障碍共存是很有必要的。另外，当患者有久违了的感觉，与周围反复发生摩擦时给予鼓励，让患者自己体验治疗后的变化等。

对病情的了解，一般是由医疗小组讨论，并由主治医师给予说明。但是，看护者们也必须有统一的说明。

(5)确立社区支援服务系统:患者在障碍存在的情况下在社区生活，需要患者的自身努力。社区居民若对精神障碍患者有很深的偏见，就不会愿意接受他们。因此有必要从组织上加强对精神病患者的理解。另外，有必要和专家加强协作来建立社区服务系统。

(6)访问看护:存在障碍的患者在社区生活会有紧张和不安。琐碎的日常生活中的事情都可能带来极度的不安或紧张。另一方面，根据对患者的理解，精神障碍者具有特定的弱点。因此，患者自己有必要进行决定的场合，以及自尊心受到伤害的场合，都应给予支援。

4.总结

精神障碍者的康复是有计划地在日常的看护中实施的。朝着对患者所具有的积极的健康的活动给予支援并使之扩大方向，为使更多的入院中的患者能够回归社会，安心在社会中生活，看护者们的职责很大。