住院治疗的开放化和精神科看护度

二、住院治疗的开放化和精神科看护度

自昭和63年(1988年)7月精神保健法实施以来，任意入院的规定取代了自由入院。根据精神保健法，在精神障碍者入院时，必须是基于本人同意的入院，同时规定了尽量努力将办理入院手续转变为任意入院。另外，根据昭和63年(1988年)4月厚生省保健医局长通知，提出了对于任意入院的入院患者，考虑到他们是在自己同意下入院的，根据其病状不论是在开放病房还是在封闭病房，如果本人提出申请可以让他们外出，由此可以得出患者希望尽可能在开放的环境中得到治疗的结论。

但是，根据平成3年(1991年)的年度统计，任意入院的患者中，在开放病房治疗的患者占60.3%。由此可知，约有40%的任意入院的患者在封闭病房治疗。当然，在封闭病房治疗时，有试图进行部分开放化的，个别患者受到了开放治疗。但是，多数医院的看护职员存在不足，要想对每个患者采取个别的对应方法是很困难的。因此，即使患者自己同意要求治疗，而且从病情来看也可以进行开放治疗，但因医院没有开放病房，或是开放病房的能力不足而不得不将任意入院患者在封闭病房进行治疗，这种情况比较多见。

任意入院的住院患者，在封闭病房治疗的弊病不只是侵犯患者的人权，而且在封闭病房中常发生病情稳定后考虑出院的患者在外宿或转向开放病房后出现病情恶化及病情复发的情况。对这样的患者，仅仅对他们进行封闭治疗反而有可能导致他们入院的长期化。这样，对于精神障碍者的社会回归，有必要在开放环境中以接近生病前的社会生活状况来进行治疗和康复，从而有利于患者容易适应出院后的生活。另外，对于长期在封闭病房中入院而过分地依赖这种环境的患者，即陷入了住院依存症的患者，对他们进行开放治疗也可以改善其自闭症状及自主能动性的衰退。因此，根据精神患者的情况在恰当的环境中进行治疗是很有效的。

(一)看护度的引入

基于任意住院而住院的患者中约有40%的患者是在封闭病房中接受治疗的现状，当然有必要努力对他们提供开放性的治疗。在封闭病房中对患者提供开放性的治疗，有如Mark方法等许多方法，对于我们病院而言，可以导入精神科看护度而对封闭病房中的患者根据其病情而提供开放治疗。当然，精神科看护度不仅仅是患者的开放度指标，而是明确看护服务的整体质与量、提高看护水平的指标。对每个患者制定看护度，从而有可能依据患者的行动范围等情况来进行个别治疗。关于精神科看护度，经过了两年的讨论自1987年开始实施。

(二)看护度的运用

1.看护度的决定

本院的看护度分为特A，A，B，C，D 5个阶段。这个看护度是根据患者的状态决定。特A的设定对象是，有自杀企图或对其他患者造成伤害或者是处于昏迷状态的患者，对患者生命的维护是特别需要注意的。一旦设定看护度，患者的目标就得到确立，基于当前状况的看护目标也能被确立下来。当然，对于个别患者，有必要通过会诊等明确治疗目标及看护目标。这里首先提出看护目标，不用等待依据病情变化的会议就可以制定看护目标。另外，因为看护度可以在病情有突变时及时进行修正，看护度的修正不仅仅可以传达患者的病情变化，同时也可以传达看护目标的变化及看护标准的变化。

2.活动范围

精神科看护度的运用中患者的活动范围的设定是重要的。一旦决定看护度，行动范围也决定下来，因此只要将其运用，在封闭病房中也可能进行开放治疗。实际上，本院的封闭病房中也有看护度为C的患者，住在封闭病房中，但能到病房外购物，也能因参加作业疗法等康复项目而外出病房。本院中，开放病床率相对比较高达到72.3%，在封闭病房治疗的患者基本上没有入院时为任意入院的，如果在封闭病房中设定看护度C和D，对于任意入院的患者也可以给予开放治疗。根据精神保健法规定对于任意住院患者，设定看护度为C和D应成为原则。因此，使用看护度可以明确行动范围，病院职员也可以正确把握这5个阶段的行为范围。在我们医院的半开放病房中，约有40%的患者因痴呆症状或病情不稳定而禁止外出，另有60%患者可以以小组或单独自由外出，根据每个患者情况可以分别制定这5个阶段的行为范围。另外，如果病情改善了，在看护度尽快更改的同时须变更活动范围，这样就可以防止贸然继续给予行动限制，不改变看护目标。进一步，对于看护度为特A、A、B的患者，有职员陪同，或是只有患者的情况下组成小组，可以外出。对于病情不安定的患者也尽量考虑不让其生活范围狭小，努力给予开放治疗。

3.看护标准

对于精神科看护度，看护标准是根据看护目标制定的实际看护的具体目标。包括观察的频度和记录的次数，日常生活的处理和会面，服药的基准，作业疗法，参加休养等康复项目的具体标准。通过上述具体列出的看护标准，明确了看护度的各个阶段的具体目标。各个科目制订看护标准时，应遵循下述原则:①尽力不进行委托代理;②密切患者和家属的交流;③为促进社会回归，加强患者参加作业疗法、休养及康复项目;④为出院后的服药训练，促进患者的服药自我管理。

对于日常生活处理的原则，尽力减少委托代理行为。在病房内特别是在封闭病房内，考虑到患者的病情，对于金钱管理、物品管理、购买日常用品等有各种各样的委托代理行为。这样的代理行为被日常化，就会带来代理行为方便地被继续进行或是因职员方的理由而导致代理行为。代理行为的结局如何?如前所述，这样会造成患者对医院的过度依存，从而妨碍患者的社会回归。也就是说，被继续进行方便的代理行为，可以说是导致患者陷入医院依存症的一个原因。为了防止上述的代理行为的弊害，有必要经常评估患者是否需要给予代理行为，根据看护标准制定各种状态的代理行为的实施标准，当病情有变化时改变看护度，并对代理行为进行再评估，这样的话可以防止上述的代理行为的弊害。

有关和家属的交流如会面及外宿，除了必需的安静时期，加强和家属的紧密交流是一个原则。当然，为保证患者精神上的安静，有时也需要避免刺激而减少和家属的会面。例如，刚入院后的急性患者或是病情恶化时。但是，除了这样的时期，为促进患者早期社会回归，应尽可能加强和家属交流。特别是因各种各样的原因长期住院的患者，疏于和家属交流。对这些患者和家属，为了促进交流，有必要根据患者的状态来加强和家属的交流。另外，不仅仅是家属和患者间的交流，家属和医院间的信息交换及介入也是重要的。单单对患者的疾病给予治疗，不能保证让症状得以改善及防治再发。也有因患者和家属的关系，家属的信息缺乏等导致患者病状的恶化及再入院的例子。例如，因不仅仅患者本人，患者家属也对服药的必要性认识不够，而带来不愿服药导致的病状恶化，家属关系成为患者本人很大的精神压力等。为了关注并改善这样的问题，有必要为解决患者和家属所持有的问题明确标准，从而带来对家属的介入及支援。

关于服药，如果经过了相当于急性期的特A、A的阶段，考虑尽早地开始进行服药指导，从而使患者出院后遵守服药得以改善。服药指导，对患者进行疾病教育的同时让其理解服药的必要性是理所当然的。将服药指导列入在看护标准中，从而在患者将要出院前的期间内，看护者在患者服药的时间不投药于患者列入标准，有利于看护的目标制定。这样，患者在住院中开始，对其进行服药的自我管理指导，理解服药的意义，从而可以防止因断药、不愿服药而带来的症状恶化及再入院。

对作业疗法及休养诱导也要制定标准。当然，为了社会回归及提高生活质量促进患者参加这样的项目是必要的。但是，有时也有根据患者的病情，上述活动反成为非治疗活动，患者积极自闭从而减少刺激达到治疗。我们将对作业等项目的诱导也加入在看护标准中，根据患者的状态有阶段地进行项目的诱导。总之，制定基于看护度的项目诱导基准，对患者不是同样对待，而是努力根据他们的病情来个别促进加以处理的。

4.看护度运用标准

首先，患者入院进入病房时，病房看护者组长根据患者的状况和从主管医师处得到的情报而决定临时的看护度。在这之后，经过看护者和康复的工作人员(个案管理者、临床心理士和作业疗法士等)与家属的会面，由入院时的会议决定当时的看护度。这个时候，是病房看护者组长决定看护度，看护者组长根据和病房工作人员、主管医师、康复工作人员的共同商量而决定。以后的看护度的更改原则上每两周修正一次。因此，至少每两周内对包括行动范围、看护标准在内的看护度给予再评价。另外，当病情出现急变时，随时更改看护度，病房看护者组长不在时，主管医师和病房看护者组长共同商量根据病情相应地变更看护度，灵活应用。

(三)看护度引入的优点和问题

看护度的最大的优点是对患者所需要的看护服务的质和量给予明确化，从而让治疗小组全面把握。

在引入看护度之前，对患者的看护是个别进行的，提供的看护因不同的看护者和病房而存在差异。例如，在有的病房积极实行的是自己管理服药，而在别的病房即使患者的病情一样也是由看护者给予提供药品。但是引入看护度后，这种差异没有了，因为明确了看护度，可以有效地把握病情及信息传达，从而在看护者间、医疗队伍间可以有效并正确地传递信息。

在运用上的重要点是，尽可能地将看护度给患者进行说明。尽力给患者积极的解释并让他们理解根据看护度所制定的行动范围和看护标准。在说明看护度时，有必要解释所在阶段的理由，并对行动限制及病况给予说明。进一步，通过看护度，可以和患者一起制定下一步的治疗目标。给患者制定不同的看护度，对患者进行不同的分类有导致差别化的担心。可是，对患者积极给予看护度的说明，不仅仅是遵守了信息承诺的原则，也维护了患者的权利。另外，制定看护度，可以有利于和患者一起制定下一步的医疗目标，从这点上看可以认为是有利于治疗的。

另一方面，导入看护度的另一个优点是，可以依据评估、计划、实施、再评估的过程来进行看护。基于患者的状态来制定看护度，也是对患者的看护进行评估。总之，精神症状的轻重，有没有自杀企图等重要的方面在患者入院时可以直接给予判断和评估。然后，如果决定了看护度，据此可以明确看护标准，从而可以制定大致的看护计划。当然，看护标准的所有科目不是不加修正就成为看护计划及看护目标，有必要对各科目进行讨论。如果决定了看护度，至少对这里所列举的科目进行了讨论，制定了看护计划并随之加以实施。例如，如果决定了看护度B，首先可以讨论患者的行动范围是否可以如表所列的，对看护标准而言日常生活的处理是否可以不用委托代理，别的科目也需要具体讨论，从而制定看护计划。接下来，患者状态有了变化，看护度也加以修改，每两周重新制定看护度时，依据看护度再进行评价，并制定新的看护计划。如上所述，将看护度导入到看护中，可以依据评估、计划、实施、再评估的过程来开展看护。

但是，将看护度导入到精神科看护中，也有许多问题。一个显而易见的问题是，看护度是基于精神分裂症、抑郁症等内因性精神病患者，并且是过程相对比较标准化而制定的，因此存在科目间的不一致性。特别是因看护度和行动范围之间存在比较大的差异，带来本应由患者的状态来决定的看护度，却由行动范围决定了看护度的问题。例如，痴呆患者，虽然状态安定，但由于不能判断而必须让他们在病房内行动，因此对他们而言，从状态来看看护度是C但行动范围应是A，或是境界型人格障碍的患者，因有伤害自己及危害他人的危险，从状态来看是特A但从行动范围来看，可以单独外出从而相当于D。另一方面，不仅仅从行动范围，将看护标准应用到不同的患者，存在科目间的不一致，从而不能单一地运用看护度。

因此，我们对于看护度给予修正，就其运用进行了以下的补足改正。①看护度，由患者的状态及目标来制定，当行动范围和看护度不一致时，将行动范围一起记入。也就是说，将特A的行动范围设为0，A为1，B为2，C为3，D为4，对看护度为A但行动范围为C的患者，设为A-3;②看护标准是，通过看护及康复所应达成的目标。根据上述改正，看护度由三大部分构成。即，目标和状态的科目、行动范围、看护标准。这样，我们现在解决了之前所说的问题，并将其运作起来。

另一个问题是有关看护标准的实施时期。例如，当状态有所改善，看护标准从B变成C时，行动范围同时也得到扩大，从而患者一个人可以外出。这时随着允许外出，如果同时改变诸如开始服药的自我管理，停止代理行为及减少观察的次数等的看护标准，患者即使有行动范围的扩大及不愿服药等的行为，因观察次数的减少，从而带来病情的恶化及离开医院等。为防止产生上述问题，对于看护度的改变及看护标准的实施时期，就各个科目必须要在与主治医师和病房间讨论的基础上加以实施。不能将看护度看成是可以机械、单一地运用。