在民间医院中的上门访问援助

五、在民间医院中的上门访问援助

以前以住院为中心的精神治疗，除了在强制收容的时候，治疗者是很少到患者生活的地方去的。可是，今天精神治疗发展的方向是重视患者的社会生活，治疗者不能只是在医院里等候患者，要以上门访问的形式积极地到社区中区，支援患者的实际生活。特别是对慢性分裂症患者的社会生活支援，不可缺少地细心的护理。所以，以治疗关系为背景的医疗志愿的访问是不可缺少的援助形式。在这里，把我院的上门访问援助的大概情形加以介绍。

1.上门访问的实际情况

函馆渡边医院于1950年开设，是多科并存的民间私营医院(额定668张床位中有427张精神科病床，另外合并开设134张床位的精神科分院)。期间，长期住院的慢性患者每年在增加，医疗思路被迫转到以隔离收容为主的方法了。以后经过迂回曲折，“从住院中心主义到一边在社区中生活一边治疗”，该院医疗的面貌发生了切实的变化。

1976年长期作外勤工作的几名长期住院患者第一次决定住在职员宿舍，在社区中共同居住的形式离开医院。当然，他们在离开医院后在社区中开始生活的患者心中是没底的。我们治疗的工作人员也担心，于是医师和精神科社会工作者(PSW)在患者工作回来时到他们的住宅去访问他们。只要得到家属同意，来自医院的访问是不可缺少的，以后的上门访问就顺利地开展起来。

1986年健康保险的医疗报酬里承担了精神科上门访问看护、指导的费用，以此为契机，正式开展了由3个人组成的PSW的访问援助。

像这样的访问已经有17年了，到1993年为止，成为访问对象的患者有180名，其中分裂症患者有133名。既有看看脸确认五成的访问，也有需要坐上1个小时以上的深入交谈的访问，总之，不只是指导、管理性的访问，也有“没有什么事”，开开门，好像“听听就可以”的访问。

可是，访问也未必一致都顺利，有时会被严厉拒绝，很多时候能够理解分裂症这种病的厉害。下面以病例的形式介绍访问的作用和界限。

2.对单独生活患者的访问

让长期住院患者出院后回到家庭中去，大多数是不现实的。因此，1976年第一次尝试出院以后回到家庭之外的共同居住场所，作为突破口，1981年左右开始积极开展单身生活的患者出院。到现在已经有130名分裂症患者出院后住在医院附近的集体公寓和家庭公寓里。

像这样，单身生活的出院患者是最主要的访问对象。到现在为止，已经对90名出院后单身生活的分裂症患者进行了访问。其中，也有中间短期住院的，单身安定生活的49名(54%)，因症状恶化再入院、不能以个人生活的有22名(24%)，死亡患者13名(自杀6名，病死6名，事故死1名)。像这样连续访问，能够竭力阻止门诊治疗的脱落，及时进行日进护理。共同作业，并与福利机构的，单身安定生活的也只有五成。因为自杀者也不是在少数，不得不深感到长期住院的慢性分裂症患者回归社会的困难。

病例:T.T，男性，67岁。

24岁结婚，不久发病，因被异常体验而支配刺杀妻子。精神鉴定的结果为“精神分裂症”，放在自己家中没有治疗。期间，对家属有激烈的粗暴行为，34岁时强制入院。入院后承认有幻听，一度曾保持平稳状态。悲惨的是从住院以后想回家就成为了奢望。60岁时，在住院后第26年开始在单身公寓独自生活，在同一公寓里住着几个出院的朋友，每天互相山南海北地聊天。

出院以后，转职的精神科社会工作者连续7年进行每周一次的访问。这期间，没有去干预T.T的生活事态，往往谈话不到一小时就结束访问，可是T.T却是衷心地期待访问，冬天把暖气开到最大以温暖房间，烧开水冲咖啡以等待精神科社会工作者。即使中断一次访问，就立刻打电话问:“不来喝茶吗?”对于与家属中断关系的T.T来说，精神科社会工作者的访问确实成为生活中不可替代的一部分。

让患者一个人在社区中生活，周围人对于患者的异常言行的容许也有限度，迅速干预是不可缺少的，有时也要强制入院。

病例:M.K，男性，53岁。

在国立大学读书时就因各种各样的异常体验而苦恼，终于毕业了。工作后在宿舍中生活而露出破绽，25岁第一次住院。之后反复出入院6次，双亲年老，出院后回家困难。只承认存在被害妄想和思维插入，人格水平没有显著地下降，因为在医院生活没有出现破绽，44岁时开始在家庭公寓中单身生活。作为中心成员也在日间护理活动，过度频繁地来门诊，因为药剂师随便改变药物，患者每次都感到头黏黏糊糊，很严重，请求使用原来的药物。经常诉说隔壁房间里的人到头里了，困惑不已(思维插入)。在每次一周的访问里大部分时间都听他反复固执地诉说。在第三年，对容忍隔壁邻居的“闯入”达到了极限，终于以激烈的举止怒吼着冲进隔壁房间，超过了家庭公寓主任的容忍限度。无奈精神科社会工作者将其半强制性地住院，现在看来难以单身生活，预计还不能出院。

经常有住在大众公寓的主任打电话来说，他们受不了患者的异常言行的干扰，怒气冲冲，非常苦恼。这个时候精神科社会工作者随时都会来到公寓，发挥重要的协调作用，因此也能防止患者从公寓入院。

病例:M.U，女性，57岁。

结婚后没多久于26岁因发病而离婚了。在之后的16年里反复出入院，很难和家属一起生活。存在着被害妄想，人格水平显著低下。因为温和，没有发现行为异常，42岁时单身入住在公寓里生活，每周对她进行一次医疗访问。几个月之后，出现强烈的“有人进房间偷内衣”的妄想，确信“隔壁的人从卫生间进入房间”，对住在隔壁的K直接作出剧烈的抗议。经过几次之后，K的忍耐达到了极限，医院咨询室接到了K的气势汹汹的电话，要求送M.U住院。迅速赶来的精神科社会工作者看到K的痛苦表情，只能一个劲地道歉。此后精神科社会工作者频繁地造访M.U的公寓，以便同M.U商谈关紧门的具体方法，并反复劝说K不要责备。可是，此后每次精神科社会工作者造访K时，都反复看到K的痛苦表情。精神科社会工作者希望K能够照顾大局，而K也对M.U的言行保持一定距离，好歹也回避了她而从公寓回家去了。

在住院时关系良好，出院后单身生活，开始去进行访问后，发现她顽固地拒绝，也不去门诊，无依无靠并使病情恶化成为社区中的问题患者。

病例:K.K，男性，63岁。

28岁发病，反复强制入院，在闭锁性的医院生活了28年。K.K从心底里憎恨精神病院，他只要有机会就会这样说。随后在开放性病房里生活了几年，50岁时出院住进了公寓宿舍。在出院以前K.K也知晓精神科社会工作者(PSW)的工作，出院时表示感谢，也接受了访问的提议。可是从第三次访问之后，K.K就关门拒绝接待，怒气冲冲，谢绝访问也拒绝门诊。不久，住在公寓里的人就频繁地听到K.K不停地自语，都很痛苦，最后由警察干预强制入院。这样的事情反复了3次，现在也无依无靠。而对精神病院的憎恨则深入了骨髓，严厉地拒绝医院的访问。

3.对出院后回家的患者的访问

我们也对出院后回到家里，不久中断门诊而反复住院的患者进行访问，因为访问可使治疗中断。即使中断了，但由于早期干预也能避免再住院。

病例:E.S，男性，35岁。

高中中途退学后闭门居住5年。23岁时进入调理师学校后不久急性发病，住院6个月。出院后也闭居不与他人交流，屡次中断治疗，有妄想性言行、激烈的独语，对母亲施暴，之后精神科社会工作者应其母亲的请求开始访问。幸运的是E.S没有拒绝精神科社会工作者的访问，精神科社会工作者礼貌地询问了E.S的身体状况，访问了两三次之后，E.S就开始服药，避免了再住院。

4.对拒绝访问的患者进行访问

不管治疗是否绝对需要，也有很多患者顽固地拒绝诊疗。那个时候，由于医师“想听听”而反复出诊往往给治疗带来突破口。精神科社会工作者也陪同，和患者熟悉以后，精神科社会工作者代替医师继续访问。

病例:Y.N，男性，44岁。

在国立大学读书时发病。因他闭门居住在自己家中，就骗他说“是从大学来的”而强制入院。出院后没有门诊、服药。曾一度复学，结果还是中途退学。执著的用功，昼夜颠倒，觉得“周围吵死了”，跑到外面大叫，非常狼狈，顽固地不肯接受门诊。38岁时医师和精神科社会工作者应家属要求开始上门访问。起始Y.N不肯见面，后反复联系，作了每周一次的上门访问，Y.N终于答应面谈，以身体不适为由提出请他服药，他才开始服药。大约半年之后第一次来看门诊，之后即使病情变化，也能每次摆脱困境，稳定下来。在家中能帮忙做些家务，每年进行几次门诊治疗。

精神科社会工作者的定期访问到今天已经持续了6年，确定身体和睡眠状况，在约定下次的访问日期，不会中断服药，也回避了门诊。

5.对住在远处患者的家庭

北海道的医疗圈很大，来门诊的单程时间在2小时以上也不稀奇。让住在那么远的患者定期来门诊也不大现实，每年充其量来几次医院，即使服药方法上有问题，也不得不用电话确认病情后再送药去。精神科社会工作者则对住在那么远的患者每月进行1次访问。

病例:T.S，男性，40岁。

21岁发病，15岁时有6次住院经历，每次都痊愈出院，因为住得远，每次单程来门诊时间为2小时，每年接受两三次门诊治疗。服药主要以送药为主，由于不知不觉地中断预定送药而终止服药，造成反复住院。1989年出院时能接受每月1次的上门访问，这4年期间没有中断预约送药保持安定状态。

6.访问想接受诊治但不能来门诊的患者

病例:I.T，男性，51岁。

高二时发病，有4次住院经历。因为自闭倾向强烈，只能在家中读书，缺乏与外界交流。因为“不能在社会上露面”而不能来门诊。去买香烟时要戴帽子、面具和墨镜，并在此期间经常对母亲有暴力行为。应其母亲的请求，从患者42岁时起有医师和精神科社会工作者连续对他访问了9年。而I.T盼望访问，每当访问时，表示出对哲学、心理学知识的兴趣，告诉我们想接受诊断但不能来门诊的苦恼，恳切地希望“要使药物从目前的状态中解脱出来”。倾听了1个小时以上，之后就把药送到I.T住宅。此后I.T的病情好转，急躁的粗暴行为减少，对母亲也较宽容。

7.总结

因为挂念出院后单身生活的患者，所以我们开始上门访问，首先要顺利进行。正因为如此，开始时我们没有采取正面支援的形式，当然现在也是如此。因为开展访问减少了治疗的脱落，而且能够迅速地处理病情的变化，我们期待访问还有其他的意义。尤其是长期连续访问那些和家属交流少的患者，因为经常注意患者，我们用若无其事的眼神传递，给单独生活的患者以无形的支持。

也用同样的方法访问不是单独生活的患者。如果时间紧迫另当别论，对不能立刻解决的问题要反复谨慎访问，待时机成熟后解决。

实际上，有各种各样的访问，可是在庞大的门诊分裂症患者里要成为访问对象的患者只是极少一部分，今后打算开展不限制对象、在更广阔领域开展像“倾听”这样的访问。根据情况先从初级阶段开始，逐渐发挥日常访问的作用。