肌腱与韧带

第二节　肌腱与韧带

肌腱与韧带都属于致密结缔组织。肌腱是把肌肉与骨连接在一起，以传导肌肉拉力、牵引骨骼而产生运动，并能保持关节的动态稳定；韧带的作用是把骨与骨连接在一起，以保持关节稳定，限制其超范围运动，并有传递应力的作用。

一、肌腱与韧带的基本结构特征

1.肌腱与韧带的基本结构

肌腱与韧带均为纤维组织，由胶原纤维和弹性纤维组成。

肌腱组织中含有极少量的弹性纤维，几乎全部由平行排列的胶原纤维构成。胶原纤维的基本结构物质为胶原，是一种高分子蛋白质，其长链状分子排列成原纤维，后者集合形成细纤维，再束状聚集形成胶原纤维。胶原分子的排列方向与韧带和肌腱纵轴一致，便于承受拉力。

韧带的纤维一般约90%为胶原纤维，其余为弹性纤维。纤维大部分平行排列，一部分呈交叉排列。但有的韧带则以弹性纤维为主，项韧带及黄韧带内弹性纤维含量占60%～70%，具有较强的弹性，可对椎间盘施加预应力，以增强脊柱的稳定性。

肌腱和韧带的纤维之间有一些纤维母细胞或纤维细胞，其功能是产生纤维。纤维及细胞间的基质主要由水及粘多糖构成。基质的存在使纤维便于在应力的影响下调整其排列关系，因而被认为对韧带与肌腱的力学特性也有一定贡献。

2.肌腱与韧带的物理特性

肌腱与韧带等纤维组织具有强度与刚度的物理特性。前者是指被拉断时所承受的最大拉力，后者是指易变形的程度，即应变与应力的关系。

纤维组织的应变或在拉力作用下的延长分为弹性延长和非弹性延长。胶原纤维的非弹性延长可达到原来长度的6%～8%，为一种韧性材料，两种纤维的比例对肌腱和韧带的力学特性会产生影响。

二、肌腱的功能及其损伤特点

1.肌腱的功能

肌腱的功能是把肌肉附着到骨或筋膜上，并把拉伸载荷从肌肉传递到骨或筋膜，从而引起关节运动。肌肉产生的收缩量决定于它的生理横截面积。面积越大，收缩产生的力值越高，因而通过肌腱传递的拉伸载荷也越大。同样，肌腱的横截面积越大，能承受的载荷也越大。通常大肌肉常有大横截面积的肌腱，如四头肌的髌腱、小腿三头肌的跟腱等。

2.肌腱损伤的特点

肌腱承受应力的大小主要受肌肉收缩量和肌腱与肌肉的尺寸比值两个因素影响。肌肉收缩时，肌腱上的应力值增加，收缩力越大而肌腱上的应力也越高。若肌肉快速地被动伸展，其拉应力则会进一步升高，这种情况易引起肌腱撕裂或断裂。如踝快速背伸时，腓肠肌和比目鱼肌未能反射性松弛，从而容易引起跟腱断裂。

一般说来，健康肌腱的拉伸强度是其肌肉强度的2倍，因此肌肉损伤较肌腱损伤为多。但由于肌腱血运差，易于变性，变性后的肌腱强度会明显下降，因此对老年人情况有所不同，肌腱损伤发病率相对较高。

3.肌腱损伤的预后

肌腱完全断裂后，必须进行手术缝合。一般认为，人的肌腱在手术修复后50周才能恢复正常的强度。在手术修复后的3～14天内，肌腱最为脆弱，因为此期间胶原纤维变软，其支持力及抗剪切效应的能力下降，以后将逐渐恢复，20天左右才有可能接近正常。因此，为防止经手术修复的肌腱再发生断裂，手术后必须固定3周以上。但是，如果损伤部位被制动3周以上，常常会引起局部腱与鞘，或关节周围软组织发生粘连，从而丧失肌腱的滑动功能，甚至易引起关节僵硬。因此，术后制动期也应按医嘱进行必要的功能锻炼，防止或减轻制动后遗症的发生。

三、韧带损伤特性

1.韧带的功能

韧带的功能是加强关节强度，保证关节活动方向，防止关节活动幅度超越正常活动范围。根据韧带在骨上的附着方式不同，可分为两种类型。即大角度附着(如膝关节交叉韧带)及切线附着(如膝内侧副韧带的胫骨附着点)。前者韧带的胶原纤维进入骨结构，韧带内纤维细胞逐步移行为软骨细胞及骨细胞，韧带结构也移行为纤维软骨、钙化纤维软骨及骨。韧带呈切线附着时，大部分纤维未深入骨结构而散布于较大面积的骨膜中，结构移行中没有纤维软骨层，这种附着方式相对比较容易受到伤害。

2.韧带损伤的特点

如果外力所致的关节异常活动超越韧带的承受力时就会发生韧带损伤。韧带损伤多发生在受力比较强而韧带组织较脆弱的部分，其损伤的程度则取决于所受到作用力的强弱与时间长短。如果所受外力较小，作用时间很短，往往没有明显的功能丧失，因为只有少量韧带纤维断裂，即所谓的韧带扭伤。这种情况局部有少许出血、血肿与纤维素沉积，以后有纤维母细胞浸润、增生形成疤痕组织，最后修复损伤的韧带组织。如损伤程度较重，会有更多的韧带纤维断裂，则表现为一定功能的丧失。

当外力较大而损伤严重时，韧带可以完全断裂、功能丧失，关节的稳定受到影响，其症状与体征根据部位不同而异。一般均有明显的内出血、血肿形成，局部肿胀，关节功能减弱或丧失等。韧带拉断时，其骨的附着处有一小片骨组织一起被撕裂下来，称为韧带撕脱性骨折。至于韧带损伤的部位是否发生撕脱性骨折，则取决于外力性质、大小以及各条韧带解剖与生物力学的特点。

3.韧带损伤的愈合

韧带损伤后约7天内的反应以出血、炎症为主，继之出现结缔组织增殖，伤后2～3周时达高峰。以后有一个较长的纤维组织成熟期或重塑形期。各时期的长短受一系列因素的影响，如年龄、营养、内分泌及局部组织类型、血供、感染、机械应力、温度等。

韧带和肌腱的愈合一样，早期的局部制动是必要的，可以避免愈合部被重新分离或在过分松弛状态下愈合。持续制动或时间过长，可使原有的韧带软化，愈合组织内纤维排列紊乱，并增加纤维间互相黏着，导致挛缩及粘连，最终损害关节活动功能。相反，在成熟期，适当的应力可影响愈合组织的重塑形，使其纤维排列更加整齐，并可通过血管、代谢等因素改变纤维产生及重塑形的环境，使强度恢复加快。

另外，愈合期内韧带断端之间会有较多的疤痕组织形成，如得不到积极的治疗，可使韧带的张力下降，韧带容易被拉长而变得松弛，造成关节不稳定而导致关节的退行性变或称创伤性关节炎。