第四节 肩关节脱位
肩关节是全身易脱位关节中最常见的部位之一。肩关节脱位多发于20～50岁之间，是全身关节脱位最多发的部位之一，仅次于肘关节，列为第二位。肩关节脱位发病率较高的原因，主要是由肩关节的解剖特点所决定的。肩关节肱骨头大，关节盂小，其关节囊松弛而薄弱，尤以关节前方明显。另外，肩关节起的稳定作用还依赖于肩部肌肉的保护，一旦主要肌肉受损而失去稳定作用，则可以发生关节脱位。肩关节脱位中，以创伤性前脱位(盂肱关节脱位)最为常见，占肩关节脱位的90%以上，肩锁关节和胸锁关节脱位发生率相对较低。
一、肩关节前脱位
【损伤机制】
肩关节处于极度外展、外旋位，再受到一使其后伸外力作用时，肩峰可形成一个支点顶于肱骨颈部，通过上肢的杠杆作用可造成肱骨头的前方脱位。
肩关节前脱位发生主要由以下三种暴力所致：
1.间接暴力
是肩关节前脱位发生的主要原因。当肩关节处于外展、外旋位，肩前下方关节囊就处于相对紧张状态，肱骨头顶于关节囊前下方，如果此时跌倒，手掌或肘部着地，上肢传导的暴力通过肱骨作用于前下方关节囊，当外力超过关节囊的强度时，肱骨头可冲破关节囊的束缚，发生常见的喙突下脱位。
2.直接暴力
由直接暴力从肩关节后方撞击肱骨头引起，使肱骨头冲破关节囊前方而脱出关节囊外。
3.肌肉拉力
肩部肌肉突然强力收缩，可以发生肩关节脱位。如癫痫发作等情况下的上臂极度后伸，也会发生肩关节前脱位。
【临床症状与诊断】
1.肩关节扭伤
肩关节前方扭伤是肩部损伤中最轻微的损伤。关节囊及韧带受到牵拉，但未引起断裂。肩关节前方无畸形，但会有轻度的触压痛，肩外展、外旋时疼痛明显加重。肩关节仍维持稳定。X线检查无异常所见。
2.肩关节半脱位
外力造成关节囊及其韧带部分断裂，肱骨头发生半脱位。肩关节前方压痛，肩外展、外旋时疼痛明显。用力进行肩部外展、外旋，有时可有肩关节不稳感。X线检查偶可见盂前喙撕脱骨折或肱骨头后外侧的骨折。
3.肩关节前脱位
外伤后，肩关节具有脱位的一般症状。
(1)一般症状受伤上肢呈被迫体位，关节功能障碍，弹力性固定，臼内空虚感，以及疼痛、肿胀、压痛、皮下淤血等。
(2)功能障碍肩关节功能障碍是多方向活动受限，主动及被动活动均受限。病人拒绝做任何上臂进一步内收或内旋动作，常将身体倾向伤侧，以保持上臂于下垂位。
(3)肩部畸形患侧肩部及上肢与正常人比较：肩部失去正常膨隆丰满的外形，肩峰明显突出，下部空虚，形成“角肩”或“方肩”畸形；自肩峰到肱骨外上髁的距离比健侧长，伤侧上臂处于内旋位并与躯干稍分开而保持20°～30°夹角；大多数病例均可在肩关节前方、腋下或锁骨下处触及球形肱骨头。
(4)杜加征阳性当患肢手掌放于对侧肩部时，患肢肘关节内侧不能贴近胸壁，或患肢肘部如能贴近侧胸壁，而手掌又不能触及对侧肩，即所谓的杜加征阳性。
(5)X线检查对诊断肩关节脱位是非常重要的，不仅可以诊断脱位的类型，而且可以明确是否有骨折等合并症的发生。
【治疗】
由于肩部组织受力较大，脱位同时可能合并肱骨颈骨折、臂丛神经和血管及软组织损伤。所以肩关节前脱位应及早治疗，复位前应明确：肱骨头的位置；是否合并骨折，或有无神经、血管损伤；全身一般状况及是否合并或患有其他疾患；治疗时，应尽量避免引起关节囊、韧带及肩袖的再损伤；对于局部肿胀明显、疼痛剧烈、身体强壮而肌肉痉挛明显者，应在臂丛或全身麻醉下手法复位。
1.手法复位
适应于损伤初期。初期软组织肿胀轻，局部肌肉痉挛不明显，容易复位。手法复位一般对周围组织损伤小，无后遗症和并发症，是治疗肩关节前脱位的首选方法，大部分患者通过手法治疗可以直接复位。
手法治疗判定肩关节是否复位的标准为：肩部饱满，与对侧外观一致；方肩消失，肱骨头还纳于腋窝；杜加征阴性。
(1)手牵足蹬法此法历史悠久，至今被广泛采用。患者仰卧床上，术者位于其患侧，双手握持其患肢腕部，沿患臂纵轴牵引，并以足前掌蹬顶其腋下胸壁侧做反牵引。牵引力量应持续、恒定、逐渐加大，当肱骨头被牵下移后，常常立即自行滑入关节盂内。
如果局部肌肉痉挛而牵引不动，可将伤肢做内、外旋转活动。当肌肉松弛、肱骨可以移动时，术者的牵引手握患者上臂，使其内收、内旋，同时用蹬顶脚的前掌拇趾侧向外推挤肱骨近端，使肱骨复位。复位时常可听到或感到肱骨头滑入关节臼内的声音。
此法比较适用于青壮年单纯性脱位者，若合并有大结节撕脱及年老者不宜选用，以免引起肱骨颈骨折。操作时必须小心，足掌一定要蹬在肱骨头内下方，力量要均匀适度而不可用力过猛。
(2)牵引回旋法此法是应用牵引和杠杆的作用使肱骨头复位，年龄较大或伴有骨质疏松者不宜选用此法。
具体方法为：屈肘90°位，在持续牵引下，外展、外旋上臂；在牵引外旋的位置下，逐渐内收肘部，使肘关节紧贴胸前壁到达人体前正中线；在上臂内收的基础上，内旋上臂使患侧手放于对侧肩上，肩关节便可复位。整个操作过程可概括为，在牵引前提下，分别进行外展→外旋→内收→内旋等，各步骤要连贯轻巧。
确认复位后，屈肘90°，然后上臂保持内收、内旋固定于胸壁，并以三角巾悬吊患肢，肩关节制动2～3周，以后逐步锻炼以恢复肩关节功能(图9.3)。
图9.3 肩关节脱位固定方法
(3)牵引推拉法通过缓和的牵引和推拉，使肱骨头沿着肩关节囊破裂口复位。此法操作简便，效果满意，成功率高，危险较少，适合于年迈或全身状况不佳者。
具体方法：患者仰卧，助手用布带套住患者伤侧胸廓，向健侧牵拉固定；一助手用双手握住其伤肢腕部，沿肢体纵轴向远端牵引并可做旋转活动以助肱骨头移动；术者从腋下握住肱骨近端并向外牵拉；患者、助手和术者三方要同步徐徐持续牵引，待肌肉松弛而肱骨移动后，轻轻将上肢进行内收、内旋，术者同时将肱骨头向关节盂内推按还纳。
(4)俯卧吊锤法患者俯卧床边，患肢垂于床旁，患肢腕部以5kg左右重物悬吊牵引，约10～20min。肩部肌肉尽量保持松弛，肱骨头一般亦可自动复位。有时在将患侧肩部内收的同时在腋窝将肱骨头推向上方，或稍外展上臂，肱骨头即可复位。
无论采用哪一种手法治疗，在复位后必须固定，以免再脱位而形成习惯性脱位。通常用三角巾悬吊固定3周，3周后去除三角巾，逐渐做伤肢功能活动，6周后可行持重及抗阻力锻炼。
40岁以上的病人，伤后固定时间太长，显然将增加肩关节粘连的严重度，可于复位后3天急性疼痛缓解后立即进行小幅度肩部活动。活动幅度由小到大、逐步增加，活动方式以前屈、内收活动为主，慎做外展动作，并禁止做肩外旋运动。3周后去除三角巾，逐渐增大活动幅度，必要时辅以肩部理疗和按摩，但仍应避免强力被动活动。
2.切开复位
新鲜肩关节前脱位应用闭合复位，绝大多数病例均获成功。对以下情况，可考虑手术切开复位。
(1)肩关节前脱位合并神经、血管损伤，最常见的为腋神经、臂丛神经及腋动脉损伤，应手术切开，解除压迫，修复损伤的血管、神经。
(2)肩关节前脱位合并肱二头肱长头腱或肩袖断裂，阻碍肱骨头复位，导致闭合复位失败。
(3)肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，影响关节复位者。
(4)肩关节前脱位合并肱骨外髁颈或肱骨头骨折者。
【并发症】
1.肱二肌腱滑脱
大小结节间横韧带愈合不好，晚期可发生多发性二头肌腱滑脱。
2.肩胛下肌损伤
由于复位制动不充分，肩胛下肌松弛、延长，使内旋力减弱，破坏了肩关节肌肉力量的协调平衡作用。
3.血管、神经损伤
常合并腋动脉、静脉的损伤，多见于老年病人血管硬化的病人，对年轻人如手法复位过于粗暴等，也可造成血管的损伤。神经损伤以腋神经损伤最为多见，偶见上肢其他神经损伤或臂丛神经损伤。
4.肩袖损伤
肩前脱位时可以合并小结节骨折，也可合并肩袖损伤，从而使肩袖结构连续性中断，造成肩外展功能障碍。肩关节前脱位掩盖了肩袖损伤的体征，所以容易造成漏诊。因此，前脱位复位后肩外展功能疑有异常时，可做肩关节造影，进一步证明是否存在肩袖损伤。
5.肩关节僵直
肩关节脱位复位后，由于制动时间过长或未及时进行肩关节功能锻炼，可造成关节囊的粘连和肌肉萎缩，从而造成肩关节功能障碍。
二、肩关节后脱位
肩关节后脱位较为少见，约占肩关节脱位的2%～3%。因肩关节后方有肩峰、肩胛冈的骨性屏障及冈下肌的保护，故后脱位发生率较低。
【损伤机制】
多为间接传导应力所造成的。如上臂于前屈、内收、内旋位跌倒时，可使肱骨头脱向后方，肩关节囊在关节盂后缘的附着处撕裂，关节盂后侧随关节囊一并撕脱分离。肱骨头向后方的移位，可以进一步引起肩胛下肌的牵拉伤或小结节的撕脱。
另外，肩前方的直接暴力也可以直接导致肩关节向后方脱位。如果暴力过大，关节盂后侧边缘部位可因肱骨头的撞击形成骨折。
【脱位分类】
1.肩胛冈下后脱位
肱骨头向后脱位于肩胛冈下方，多是所受应力过大而引起的。
2.肩盂下后脱位
此型最为少见，肱骨头处于肩的后下方，交锁于肱三头肌的起点盂下结节处。
3.肩峰下后脱位
此型最为多见，约占肩关节后脱位的90%以上。肱骨头位于肩胛骨关节盂之后，肩峰的下方。
【临床症状与诊断】
此种创伤所致体征与症状，不如前脱位那样明显，故检查应仔细全面，以免漏诊。
1.肩部畸形
比较双肩外形，伤侧肩前侧变平，而后侧饱满膨隆，喙突较为突出。
2.功能障碍
不能做外展活动。盂下或肩胛冈下脱位者，上臂固定于轻度外展，做任何方向的运动均会引起疼痛。
3.X线检查
X线检查对正确诊断十分重要。
【治疗】
新鲜肩后脱位时，绝大多数病例采用闭合复位均可获得成功。
在麻醉状态下，沿肱骨轴线纵向牵引，同时内旋上臂以使肱骨头与肩盂后缘相互脱离，然后术者另一手自后方向前推挤肱骨头，同时再外旋上臂，一般即可使肱骨头复位。复位后可将患肢包扎固定于胸壁，并应注意复查肱骨头的位置，以防止固定过程中再发生脱位。如果发现在上述固定后有再脱位的倾向，则需在复位后将上臂固定于外展、外旋及轻度肩后位(肘关节位于躯干后方)，可用肩部“人字”石膏维持固定。
对闭合复位不成功，或并发有肱骨小结节骨折而骨折块移位较大的病例，可行手术切开复位。
三、肩锁关节脱位
肩锁关节脱位在体操、排球、足球、摔跤、自行车、跳伞、滑冰、跳高、柔道等项目多见。肩锁关节为半活动关节，由薄弱的关节囊包绕，关节囊增厚的部分形成肩锁韧带，后者起加强稳定关节的作用。肩锁关节由锁骨外端与肩峰内面构成，其间衬垫有纤维软骨盘，形状为盘形或半月形。三角肌和斜方肌的部分纤维附着于锁骨上部，又进一步加强了肩锁关节的稳定性。
【损伤机制】
肩锁关节损伤最常见的损伤机制是患者侧位摔倒时，上臂内收、患肩直接着地引起。或暴力直接作用于肩峰或锁骨上，使肩胛骨向内下移动而引起肩锁、喙锁韧带断裂以及斜方肌和三角肌在肩峰和锁骨上的腱性附着部撕裂，从而导致肩锁关节脱位(图9.4)。
图9.4 肩锁关节脱位
按肩锁关节损伤程度可分三种类型。
I型：轻度损伤。纤维结构尚完整，关节仍保持稳定，或仅有肩锁韧带部分断裂，造成锁骨外端轻度向上移位。
Ⅱ型：中度损伤。肩锁韧带和肩锁关节囊完全撕裂，肩锁关节半脱位。
Ⅲ型：重度损伤。肩锁关节完全脱位，肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带及三角肌、斜方肌附着部位均撕裂。
【临床症状与诊断】
常有明确的外伤史。直接暴力引起者在肩部受力区可见到擦伤、挫伤和肿胀。疼痛和压痛一般限于肩锁关节，无放射痛，或在肩外展大于90°时出现疼痛或疼痛加重，上臂越上举疼痛越严重，外展120°～180°时疼痛最明显。严重者喙锁间隙亦有疼痛、压痛和肿胀。
I型轻度损伤者，肩锁关节局部肿胀，关节的上方及前后侧均有压痛，但喙锁间隙无压痛。关节稳定，无松弛。
Ⅱ型中度损伤者，肩锁关节疼痛、压痛和肿胀均明显，上肢各方向活动特别是做抗阻力活动时疼痛加重。在损伤早期，肿胀尚不严重时可发现锁骨远端高出肩峰水平。保持肩胛骨稳定时，锁骨远端在前后方向上的活动度增加，喙锁间隙出现疼痛。
Ⅲ型重度损伤者，疼痛、压痛、肿胀及关节功能障碍严重。上臂的任何活动均可加重疼痛。患者伤侧肩部低于健侧，而伤侧锁骨远端却明显向上隆起。喙锁间隙有明显压痛，锁骨在前后方向上活动度增加。
X线检查时，I型损伤一般无明显改变；Ⅱ型、Ⅲ型损伤时，患肢与健侧对比，可看出锁骨外侧端稍高，关节间隙稍增宽；或可发现肩峰、锁骨外端有撕脱骨折。
【治疗】
1.I型轻度损伤
一般采用局部冷敷或冷却剂如氯乙烷等治疗，以减少肿胀和减轻疼痛，伤后48小时后改用热敷。
2.Ⅱ型中度损伤
一般以非手术治疗为主，目前使用较多的是固定带疗法，即肩带通过一毡片将锁骨外端下压，肘带通过一肘托将上臂上抬，横带绕过健侧胸壁连接肩带前后，以调整并保持毡片正好压在锁骨外端，防止肩带向外滑行。如果有治疗条件，可采用肩锁关节肯尼—哈沃德固定带固定(图9.5)。
图9.5 肩锁关节脱位固定法
3.Ⅲ型重度损伤
采用闭合性复位失败而转为陈旧性脱位者，应采用手术治疗。
四、胸锁关节脱位
胸锁关节脱位比较少见，其中以胸锁关节前脱位居多，但常因未及时处理变成永久性疾患。
【损伤机制】
当肩部过度外展(如练双杠时失手，双肩由杠间滑下)，或肩端由上方受到突然的撞击，锁骨外端向下、以第一肋骨为支点使内端上翘，撕裂胸锁或肋锁韧带，将胸锁韧带拉伤或延长，从而发生半脱位。
偶有自发性半脱位或脱位，多发于关节松弛者，或老年人关节韧带退行性病变者，以女性居多。
【临床症状与诊断】
1.外伤史
急性损伤者有明确的外伤史，局部肿胀、疼痛。肩部活动及推压锁骨、牵拉上肢等动作都会引起剧烈疼痛。
2.关节畸形
局部有关节畸形和压痛，锁骨内侧端明显松弛。前脱位时可见锁骨的胸骨端向前、向上方突出，患者头偏向患侧，患肩下垂；后脱位较少见，锁骨内侧端不易触及。
3.严重并发症
有严重的颈根部疼痛和深呼吸痛，可能出现胸骨后气管、食管和大血管受压征象，甚至产生窒息和休克等严重并发症。
4.X线检查
对诊断和鉴别胸锁关节前脱位与胸锁关节后脱位有非常重要的意义。
【治疗】
1.胸锁关节前脱位
患者坐位，助手站在患者背后，用膝顶其后背，双手紧握其双肩，向后、上、外方扳拉，使胸锁关节充分拉开。术者按压锁骨内端，使其脱位复位，然后在胸锁关节上方放棉垫及塔形纸垫压迫，用长宽胶布由背后经关节处斜绕胸前固定。最后用双肩“8”字绷带固定，方法同锁骨骨折，使肩部充分后伸，固定4～5周。
2.胸锁关节后脱位
患者坐位，上肢双手叉腰，术者一手推住伤侧胸壁，一手握住上臂上端向外侧牵引，即可使关节脱位整复。用双肩“8”字绷带固定，使肩胛骨及上臂稍向后伸，以维持关节整复。4～5周后可解除绷带，并注意上肢功能锻炼。
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