肱二头肌长头肌腱损伤

第五节　肱二头肌长头肌腱损伤

肱二头肌长头肌腱起自肩胛骨盂上缘结节处，向外、向下紧贴肱骨头关节面，进入结节间沟(肱骨大结节与小节结之间的间隙性结构)，然后经结节间沟后进入肩峰下间隙前部。该肌腱周围有滑膜鞘包绕。盂肱关节活动时，该肌腱在结节间沟内滑动。当外展、外旋时该肌腱滑向关节远端；内收、内旋则肌腱滑向关节近端。结节间沟被肱横韧带所覆盖，肱二头肌长头肌腱与肱横韧带之间会产生摩擦。肱二头肌腱随着年龄增长，日常活动劳累磨损或创伤，特别是当有解剖异常时，容易导致退行性改变。

一、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎

【损伤机制】

肱二头肌长头肌腱腱鞘炎多见于标枪、吊环、单杠、举重及排球运动员，其受伤机制一般都非常典型。其中，有的是因肩关节超常范围的转肩活动(如吊环、单杠、高低杠中的转肩)，使肱二头肌长头肌腱不断地在结节间沟中横行或纵行滑动，反复磨损致使发生退变、粘连，使肌腱滑动功能发生障碍。尤其当结节沟有先天性变异或因肱骨外科颈骨折，使沟底变浅，表面粗糙不平，甚至有骨刺形成时更易导致该肌腱的损伤。

任何肩关节及其周围的慢性炎症，都可引起肱二头肌长头肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至腱鞘增厚、纤维化而形成粘连，导致肱二头肌长头肌腱腱鞘炎症的发生。

此症的受伤部位，有的是在关节内的肌腱部分，有的则是在结节间沟或沟下部分，但其病理改变，均是肌腱与腱鞘的创伤性炎症。

【临床症状与诊断】

1.肩部疼痛

损伤史多不清楚，只主诉三角肌部疼痛，压痛点较局限在结节间沟处。肩关节活动时，除上臂外展、上举，再向后伸做“反弓”时疼痛外，其他方向活动时疼痛均不明显或不发生疼痛。

2.压痛

肱骨结节间沟及其上方的肱二头肌长头肌腱处压痛，是本病的主要体征。有时可触及局部条索状物，提物或使肱二头肌收缩并克服阻力(屈肘或前臂旋后)时，均可使结节间沟处产生疼痛，或疼痛加剧。

3.屈肘抗阻力试验

当抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头肌腱处出现剧烈疼痛，即为屈肘抗阻力试验阳性。尤其对较年长者，伴有退行性变，结节间沟骨质粗糙不平者，屈肘抗阻力试验时更易加重疼痛。

4.X线检查

一般无异常改变，严重时可有骨质疏松，或发现肌腱有硬化的现象。

【治疗】

1.理疗与封闭

急性期最好停止训练，用三角巾将上肢悬吊，限制各种引起疼痛的活动。口服消炎镇痛药，可减轻疼痛，局部物理治疗或湿热敷有助于炎症消退。亦可用氢化可的松加普鲁卡因混合液，局部1～2次注射。局部封闭注射多有奇效，甚至对数月不愈的慢性病例亦可收到较好的效果。

2.手法按摩

慢性损伤时可采用按摩手法治疗。手法治疗宜轻柔，仔细触摸到结节间沟部位的压痛点，触及条索状物(即肱二头肌腱)后，沿着垂直肌腱走行方向，自上由下进行左右轻轻弹拨分筋。然后再沿肌腱走行方向捻理，继而用双拇指沿肌腱走行进行上下反复推揉，最后从上向下依次按压。手法严禁粗暴，避免术后肿胀出血。

3.手术治疗

经半年以上保守治疗无效而又症状严重者可行手术治疗。将肩关节囊内肿大之肌腱切除或切断，在原处将肱二头肌长头肌腱固定在肱骨上端或结节间沟内。

二、肱二头肌长头肌腱脱位

【损伤机制】

肱二头肌长头肌腱的脱位可分为习惯性和外伤性两种。习惯性脱位多见于先天性小结节发育不良，结节间沟内侧壁坡度变小；或因退行性改变结节间沟底部骨质增生，沟床变浅；或胸大肌和肩胛下肌抵止部撕裂或松弛，肱二头肌腱长头弛缓或延长，均可引起该肌腱脱位。

外伤性肌腱脱位一方面见于肩关节脱位或骨折的并发症，如肩关节脱位、肱骨大结节或肱骨外髁颈骨折等引起结节间沟上肩横韧带撕裂，肱二头肌长头肌腱自沟内脱出；另一方面可见于标枪等投掷运动项目，如标枪投枪时的肩于外展、外旋位时突然发力，使肱骨突然内旋，肌腱从结节间沟内向前滑动，强力撞击肩横韧带而使其断裂，导致肱二头肌长头肌腱的脱位。

【临床表现】

1.习惯性肱二头肌长头肌腱脱位

(1)反复发作史属于慢性、复发性伤病，中年以上人居多，多在肩部轻度外伤后发病。

(2)肩前“弹响”肩前经常有“弹响”声。当臂做旋转活动时，疼痛弹响明显。“弹响”是由于肩外展、外旋和后伸时肱二头肌长头肌腱滑过小结节而发出的声响，是诊断本病的重要的体征。

(3)肩前疼痛肱二头肌长头肌腱部经常性酸痛，活动后加重；肩前压痛明显；抗阻力下屈肘或屈肩时疼痛明显。上臂屈伸无力、活动受限，反复发作可继发腱鞘炎而发生局部粘连。

(4)肌腱滑动上臂外展、内收或旋转活动时，肩前肱骨头处可摸到来回滑动的条索状物(二头肌长头肌腱)，按之疼痛并向上肢内侧扩散，但对肌肉强壮者不易摸到。

(5)X线检查结节间沟较浅，或有结节间沟的沟缘骨唇，均可帮助诊断。

2.外伤性肱二头肌长头肌腱脱位

(1)外伤性史多伴有其他严重性损伤，如肩关节脱位或肱骨外髁颈骨折等；或有投掷动作后，立即感到肩前部疼痛、肩关节活动受限，被动活动则加重疼痛。

(2)肩前疼痛肩前部疼痛，结节间沟有压痛、肿胀和淤斑。走路时患肢不能前后摇摆，常以健手托住患肢前臂，保持肘关节于屈曲位，以减少由于活动和上肢重量所造成的肩部疼痛。

(3)活动受限上臂呈内旋位，肩关节的外展、内收、外旋、内旋等各方向的活动均明显受限，仅有胸肩关节活动存在。

【治疗】

绝大多数脱位都是长头肌腱向内滑过小结节，治疗时应先使患肩内收、内旋，以使该腱放松。但对于急性损伤病例，应冰敷、压迫止血。

对习惯性或外伤性肱二头肌长头肌腱脱位，均可采用手法治疗。

手法治疗的具体方法为：术者面对患者以同侧手(如患者右肩肱二头肌长头腱脱位，术者即用右手)的四指放于患者肩上部，掌心对着腋前侧，拇指放于三角肌前缘中1/3处；拇指用力抵住肱骨颈部，从内向外按住脱位的肱二头肌长头肌腱；术者另一手握患肢肘部，使其上臂内收、内旋，而后上臂前屈，以使其长头肌腱充分放松；扶肩手的拇指从内向外、从下向上推滚滑脱的肱二头肌长头肌腱，同时将患肢做上举、外展、外旋，即可使脱位的长头肌腱复回原位；再用拇指在结节间沟处轻轻按压，使肌腱充分复位。复位后局部敷药或贴膏药，用三角巾悬吊法，固定肩关节于内旋、肘屈位2～3周。反复脱位而手法治疗无效病例，可考虑行手术治疗。