尺骨上端骨折

第六节　尺骨上端骨折

前臂近端骨折部位主要发生在上端的尺骨干，包括单纯性尺骨干骨折和尺骨上段骨折合并桡骨小头脱位。多为摔倒后的直接暴力所致，常见于体操、马术及摩托车等运动项目。

【损伤机制】

凡是尺骨骨折发生成角畸形或重叠移位，桡骨小头几乎均发生脱位，这是一种特殊的复合型骨折损伤，又称孟氏(Monteggia)骨折。直接暴力和间接暴力均可造成孟氏骨折的发生。

根据暴力方向及骨折移位情况，临床上将孟氏骨折可分为伸直、屈曲和内收三种类型。

1.伸直型

此类骨折最为常见，发生在少儿运动员。一般在肘关节伸直或过伸位跌倒时，前臂旋后或中立位手掌着地而发生骨折。骨折的特点为骨折端向掌侧和桡侧成角，桡骨小头向掌侧和桡侧脱位。另外，直接暴力打击尺骨上段，也可造成尺骨上段横断或粉碎性骨折及桡骨小头前脱位。

2.屈曲型

多见于成年人，多为间接暴力所致。损伤的动作一般为肘关节微屈、前臂旋前位跌倒时掌心着地。骨折的特点为尺骨上段横断或短斜型骨折，骨折向背侧和桡侧成角，桡骨小头向背侧和桡侧脱位。

3.内收型

多见于少儿运动员，多为间接暴力所致。跌倒时掌心着地，肘关节伸直，前臂旋前，上肢内收，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨上端横形或纵行劈裂骨折。骨折的特点为骨折略向桡侧成角，与伸直型和屈曲型比较角度小、移位少，有时合并桡骨小头向外(桡)侧脱出。

【临床症状与诊断】

1.一般体征

有明显的外伤史，伤后肘部疼痛、肿胀、畸形，肘部常可触及脱位的桡骨头。特征检查会出现骨擦音、骨折处异常活动和肘关节屈伸功能障碍等。

2.X线检查

必须进行X线检查，以作出诊断与鉴别诊断。

3.神经功能检查

伸直型和屈曲型骨折可伴有神经损伤。病人的临床表现和特征检查对诊断是否有神经损伤非常重要，尤其是对骨折处的上、下尺桡关节以及肘部、腕的检查，以避免漏诊。

(1)屈曲型常合并桡神经损伤，骨间背侧神经(桡神经深支)可移位于桡骨小头之间，影响桡骨小头复位，并可以出现桡神经压迫或损伤症状。

(2)伸直型可出现骨间掌侧神经和尺神经的损伤症状，但发生概率远远低于屈曲型骨折。

【治疗】

1.手法复位

手法复位是治疗尺骨上端骨折的主要疗法。根据临床表现及其类型不同，具体复位手法也不尽相同，下列方法仅供参考。

(1)伸直型全麻或臂丛麻醉下复位。屈肘90°位，一助手固定肩部并沿着上臂方向牵引，术者双拇指分别放于桡骨头外侧、掌侧，向尺、背侧推挤，复位后助手协助固定桡骨头，术者再用双手分别捏住骨折远近段，向掌侧加大成角，再向背侧提拉使之对位。

如已确定复位后，用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2～3周。为防止石膏或夹板压迫神经，应在桡骨小头掌、桡侧放环状纸压垫。待骨折初步稳定后，改用纸压垫夹板局部固定，肘关节在90°屈曲位，开始练习活动，直至骨折完全愈合。

(2)屈曲型麻醉体位同伸直型。肘关节伸直位做对抗牵引，术者双拇指由背、外(桡)侧向掌、内(尺)侧推按桡骨头，复位后助手协助固定桡骨头；术者再用双手分别拿持骨折远近段，向背侧徐徐加大成角，再向掌侧推按。

如复位满意，用掌背侧石膏托固定肘关节在近伸直位2～3周，为防止石膏或夹板压迫神经，应在桡骨小头背、桡侧和尺骨干的尺侧上下端各放一纸压垫，再用胶布固定。然后，改用纸压垫短夹板固定，注意肘关节功能练习，直到骨折愈合。

(3)内收型在持续牵引下，外展肘关节；术者两手将桡骨小头推向尺侧，并将尺骨向桡侧的成角向尺侧推挤，使之复位。

有时该类型骨折多可自行复位，如果只见轻度成角、桡骨头位置无明显改变，则不需手法复位，仅用长臂石膏固定2～3周。

2.手术复位内固定

对孟氏骨折手法复位未成功者，或骨折已复位而桡骨头脱位不能还纳者，应早期手术复位内固定。先整复桡骨头脱位，并了解环状韧带损伤情况并加修补，髓内针或钢板螺钉固定尺骨。

3.陈旧性骨折处理

成人陈旧性骨折，尺骨已获矫正，骨折愈合坚固，仅前臂旋转功能受限，切除桡骨头可改善旋转功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手术矫正骨折内固定，并复位桡骨头。如桡骨头不能复位则可以切除。儿童陈旧性病例，尺骨骨折移位不大，并非影响桡骨头复位者可不处理。如果畸形明显，必须矫正，髓内针固定，以利桡骨头复位，桡骨头复位后，修复或重建环状韧带，桡骨头不能复位者暂不行桡骨头切除，以免影响桡骨发育，待成年后再切除。