手腕部的解剖特征

第一节　手腕部的解剖特征

一、骨骼、关节及韧带

手部骨骼由8块腕骨、5块掌骨、14块指骨构成，手骨借腕关节、掌指关节和指间关节相连形成2个横弓和5个纵弓。

1.腕骨

腕骨共8块，分为远近两排。近侧排从桡侧起有舟状骨、月状骨、三角骨、豌豆骨，远侧排有大多角骨、小多角骨、头状骨和钩状骨。舟状骨、月状骨和三角骨由坚强的韧带连接在一起，共同形成一个椭圆形的关节面，并与桡骨下端构成桡腕关节(图11.1)。

图11.1　腕骨

2.掌骨

掌骨有5块，第一掌骨最短、最粗；第2、3掌骨较长，较粗；第4、5掌骨较短，亦较细。握拳击物时，重力点多落在第2、3掌骨，故易发生骨折。

掌骨与腕骨相连接构成腕掌关节，其中第1、3、5掌骨分别与大多角骨、头状骨、钩骨相连，第2掌骨与大多角骨、小多角骨、头状骨相连，第四掌骨与头状骨及钩骨相连。上述骨连接中，以拇指的腕掌关节最为重要。该关节为鞍状关节结构，使拇指有屈、伸、内收、外展和环转运动。

3.指骨

指骨共有14块，除拇指为二节指骨外，其他四指均为三节，近节和中节指骨的背面光滑，为伸肌腱膜扩张部所覆盖。掌侧凹陷，构成骨纤维鞘的一部分。握拳时，近、中节指骨的滑车均显露于外，它们各有2个小髁。中节和末节指骨基底各有2个凹陷，近节指骨基底部凹陷更明显。

4.关节及韧带

掌骨头与近节指骨基底构成掌指关节，此关节为手指的关键性关节。它不同于屈戌关节的指间关节，而是双轴向的关节。掌指关节可以屈、伸、内收、外展和联合的环绕运动。活动范围大，其关节囊松弛，两侧有韧带加强。侧副韧带起自掌骨头的两侧，斜向掌面，止于近节指骨基底的侧方，还有向掌面的扇形纤维止于掌板，并与屈指肌腱鞘相连。掌板是纤维软骨板，它的远端较厚，与近节指骨基底相连，近端较薄，与掌骨相连接。掌板形成腱鞘基底的一部分。当掌节伸直时，侧副韧带是松弛的，掌指关节能做收展运动，而当掌指关节屈曲时，侧副韧带紧张，不能做收展运动。

各指骨之间的关节称为指间关节，各指有近侧指间关节和远侧指间关节，而拇指仅有一个指间关节。指间关节与掌指关节构造近似，亦有关节囊和侧副韧带。但指间关节不能进行侧向运动。

二、手掌侧肌肉与肌腱

手掌面的结构主要包括前臂的屈指肌腱和它们的腱滑液鞘、手肌以及它们的血管、神经。屈指肌腱有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱，它们经腕管入掌止于指骨。手肌包括桡侧的鱼际肌、尺侧的小鱼际肌、中间群的蚓状肌和骨间肌，它们均起止于手骨。前臂前面有下行的正中神经和尺神经，分别经屈肌支持带的深方(腕管)和浅方进入手掌，分支支配手肌以及手的掌面和部分指背面的皮肤。由桡动脉和尺动脉吻合成的掌浅弓和掌深弓及它们的分支营养手掌各种组织结构。手掌面静脉血液主要经手背静脉回流，手掌面的淋巴管也主要流向手的背面。

1.皮肤和浅筋膜

手掌的皮肤角化明显，厚而坚实，有丰富的血管、神经和汗腺。鱼际肌和小鱼际肌表面的皮肤较薄。手掌中央和指掌面的浅筋膜内有许多纤维束连接皮肤和深面的深筋膜，掌横纹和指掌侧横纹深面的纤维束更为明显而致密，无皮下组织，皮肤直接与掌腔膜或指腔鞘相连。这种结构特点可以防止皮肤过分活动，有利于握持物体。鱼际肌和小鱼际肌处的浅筋膜内脂肪增厚形成脂垫；小鱼际肌的脂垫更厚，内含掌短肌纤维。掌短肌很薄，起自屈肌支持带和掌腱膜内侧缘，止于掌内侧缘皮肤。

2.深筋膜

手掌的深筋膜厚薄不一，在两侧覆盖鱼际肌和小鱼际肌的筋膜称为鱼际筋膜。在掌心部分呈致密的腔性组织称为掌腱膜。掌腱膜在腕前加厚形成屈肌支持带。

(1)掌腱膜呈三角形，厚而坚韧，由纵横纤维构成。它与掌长肌腱相连，并延续至深部屈肌支持带近侧缘；其基底位于掌骨头平面，向远侧分为4束，走向除拇指以外的4指，延续为指腱鞘。在指蹼处，相邻2条纵行束之间为指蹼间隙，内含有结缔组织，并有手指的血管、神经和蚓状肌通过。掌腱膜自外侧缘发出鱼际隔，经鱼际肌与拇收肌之间伸向背侧，附于第1掌骨；内侧缘发出小鱼际隔，经小鱼际外侧伸向背侧，附于第5掌骨。二隔将鱼际肌、小鱼际肌与手掌的指屈肌腱分隔开。

(2)屈肌支持带和腕管屈肌支持带是腕前深筋膜加厚形成的带状结构，与前臂和手掌的深筋膜相延续，位置较深，厚而坚韧。尺侧附于豌豆骨和钩骨，桡侧附于舟骨和大多角骨，它与腕骨沟共同围成腕管。掌长肌腱、尺神经和尺动脉等经屈肌支持带浅面入掌；指浅、深屈肌腱及包绕它们的屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及包绕它的拇长屈肌腱鞘与正中神经都经屈肌支持带深侧通过腕管入掌。桡侧腕屈肌腱穿过屈肌支持带桡侧在大多角骨的附着处入掌。

3.手掌的屈肌腱

(1)桡侧腕屈肌腱自前臂前面掌长肌腱的桡侧下行至腕前，穿屈肌支持带桡侧在大多角骨的附着处，止于第2掌骨底。

(2)指浅屈肌腱4条肌腱在正中神经的深侧，经腕管入掌，分别入尺侧4个指腱鞘。每一肌腱在近节指骨的中部，分支为二肌腱止于中节指骨体两侧。

(3)指深屈肌腱4条肌腱在指浅屈肌腱的深方，经腕管入掌，各腱分别伴行于指浅屈肌腱的深面入尺侧4个指腱鞘。在鞘内经指浅屈肌腱分支之间到达浅面，止于远节指骨底。

(4)拇长屈肌腱在指深屈肌腱的桡侧经腕管入手掌，行于拇短屈肌与拇收肌之间，止于拇指远节指骨底。

4.手掌腱滑膜鞘和手指腱鞘

(1)手掌腱滑膜鞘指浅、深层肌腱和拇长屈肌腱在通过腕管时，分别有腱滑膜鞘包裹。包绕拇长屈肌腱的腱鞘称为拇长屈肌腱鞘，包绕指浅、深屈肌腱的腱鞘称为屈肌总腱鞘。

(2)手指腱鞘由指纤维鞘和滑膜鞘两部分构成。在尺侧四指包绕指浅、深屈肌腱，在拇指处包绕拇长屈肌腱。指纤维鞘是手指掌侧深筋膜变厚形成的筋膜管，附于指骨关节囊两侧，它在指骨处为较厚强的环行纤维，在指关节处则为较薄弱的交叉斜行纤维。手指腱纤维鞘与指骨共间围成骨性纤维性管，对肌腱起滑车和约束作用。指滑膜鞘位于手指腱纤维鞘内，包括每一手指的屈肌腱，其外层紧贴手指腱纤维鞘内面，内层贴附肌腱表面。腱滑膜鞘可使肌腱活动时减少摩擦。

三、手背侧肌肉与肌腱

后群肌也分浅层肌和深层肌。浅层肌由桡侧向尺侧依次排列有：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。浅层肌多起于肱骨外上髁。

深层肌有旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和食指伸肌。深层肌多起于桡骨、尺骨的后面。上述肌群绝大多数向下跨过桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节和手指间的关节，分别止于有关掌骨、指骨的背面。近固定时，有伸腕、伸指的功能。

手部背侧伸肌腱先经过腕背韧带下6个的腕背间隙，然后再进入手背。腕背第1间隙内有拇长展肌腱及拇短伸肌腱，第2间隙有桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱，第3间隙内有拇长伸肌腱，第4间隙有指总伸肌和固有伸示指肌的肌腱，第5间隙为小指固有伸肌腱，第6间隙有尺侧腕伸肌腱通过。各伸肌腱通过腕背韧带以后，桡侧腕长、短伸肌的肌腱附着于第2、3掌骨基底背侧，尺侧腕伸肌腱附着于第5掌骨基底背侧。

手部伸肌腱分为桡侧及尺侧两组，在桡侧共有3根，均分布在拇指。它们分别是止于末节指骨基底背侧的拇长伸肌，止于近节指骨基底背侧的拇短伸肌，止于第一掌骨基底背侧和大多角骨的拇长展肌。拇长伸肌腱除能伸直拇指末节和微伸掌指关节外，还能使整个拇指向背、向尺侧将拇指向食指靠拢，并与食指并排在同一平面上，起到内收拇指的作用。拇长展肌有外展拇指掌骨和使腕关节向桡侧偏的功能。拇短伸肌与拇短屈肌和拇内收肌的协同作用可稳定拇指的掌指关节，使拇指远端发挥更有效的功能。

尺侧的6根伸肌腱，其中4根指总伸肌分布至食、中、环、小各指。另外2根固有伸肌腱均经过指总伸肌的尺侧，分别止于示指和小指。在掌指关节的近端背侧，各伸指肌腱之间，均有纤维带相连，称为肌腱联合。

四、手的内在肌

手部内在肌分为大鱼际肌、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌四组。

1.大鱼际肌

包括拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌和拇内收肌。前三块肌肉起于大多角骨的结节和支持带。拇短展肌附着于掌指关节桡侧，拇短屈肌附着于籽骨及近节指骨基底的桡侧，拇对掌肌止于第一掌骨桡侧。它们具有使拇指对掌、外展和屈指的作用。拇内收肌有2个头，横头起自第三掌骨掌侧嵴，斜头起自覆盖头状骨和小多角骨的腕横韧带，两头汇聚成一短腱，止于尺侧籽骨和近节指骨尺侧，具有实现拇指内收的功能。

2.小鱼际肌

位于手掌尺侧，包括掌短肌、小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌。起始均为豌豆骨、屈侧支持带及钩骨。小指展肌和小指短屈肌位置较浅，附于小指近节指骨尺侧缘及掌面；小指对掌肌位于较深层，止于第五掌骨尺侧缘。具有实现小指屈和外展的作用。

3.骨间肌和蚓状肌

均位于各掌指骨及肌腱之间，形态、起止和结构十分复杂的。其功能主要是各掌指关节屈伸活动及手指复杂灵巧动作。

五、血管与神经

1.正中神经

正中神经伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟至肘窝，再向下穿过旋前圆肌，行于屈指浅、深肌间，在桡侧屈腕肌腱与掌长肌腱之间下行入腕管。在掌腱膜的深面至手掌，分成终支，沿手指至指尖。其肌支支配除尺侧屈腕肌和屈指深肌以外的所有前臂掌面的肌肉。皮支分布掌心和大鱼际皮肤以及拇、食、中和环指桡侧半的掌面及背面的感觉。

正中神经损伤时，运动障碍表现为不能旋前(旋前圆肌和旋前方肌瘫痪)，屈腕能力减弱，拇、食、中指不能屈曲(屈腕和屈指肌瘫痪)，大鱼际肌肉萎缩、不能对掌。感觉丧失的区域以拇指、食指和中指的末节最为显著。

2.尺神经

尺神经在前臂行于屈指浅肌与尺侧屈腕肌之间，相当于尺骨茎突上方处分支。尺神经的肌支除支配尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半，还支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第3、4蚓状肌。尺神经皮支分为掌、背两个侧支，支配小鱼际的皮肤、小指和环指的尺侧半。

尺神经损伤时，运动障碍表现为屈腕能力减弱(尺侧屈腕肌瘫痪)。环指和小指不能屈曲(尺侧屈指深肌瘫痪)。小鱼际肌萎缩平坦，小指的运动受限，骨间肌萎缩，各指不能互相靠拢。由于瘫痪肌的拮抗肌占优势，呈现爪形手，各掌指关节高度伸直(骨间肌萎缩)，第4、5指的指间关节弯曲(第3、4蚓状肌萎缩)。感觉丧失的区域以小指最为显著。

3.桡神经

桡神经以运动神经为主，主要支配前臂后侧肌群的运动。其功能为伸肘、伸腕及伸指。桡神经不支配手内在肌，但支配手桡侧3个半指的背侧的感觉。

桡神经损伤时，运动障碍表现为伸肌瘫痪，肘、腕和手指近侧指节不能伸直。抬前臂时呈垂腕姿势。不能旋后(旋后肌瘫痪)，不能用力外展拇指(拇长展肌瘫痪)。感觉丧失区域以背面第1、2掌骨间隙最为明显。

4.血管

手部动脉系统主要由掌浅弓动脉和掌深弓动脉组成。掌浅弓动脉由尺动脉的延续段与桡动脉的掌浅支组成。掌深弓动脉位于指深屈肌腱与骨间肌之间，由桡动脉的掌深支和尺动脉深支所构成。两动脉丛共同作用，完成手部的血液供应。手部静脉系统分为浅静脉丛和深静脉丛，以浅静脉丛为主。