骨盆及髋部的解剖特征

第一节　骨盆及髋部的解剖特征

一、骨盆

骨盆由左右髂骨、骶骨、尾骨借关节、韧带和软骨连接而成，是躯干与自由下肢之间的骨性成分，起着重量传递和支持、保护盆腔内脏器官的作用。骨性盆腔前壁为耻骨及耻骨联合，后壁由骶、尾骨及骶尾关节连接而成，侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带和骶棘韧带。后两条韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔，通向臀部及会阴部的肌腱、神经和血管经此二孔出入盆腔。

二、骶骨与尾骨

骶骨由5块骶椎融合而成。正面观略呈倒三角形，上端大、粗厚，下端细小，与尾骨构成骶尾关节。侧面观亦上面大，下面细小，向后隆凸呈弧形。骶骨底为扁平、卵圆形关节面，此关节面和第5腰椎椎体下面构成腰骶关节。骶骨底两侧平滑，称为骶翼。在上三节骶椎的两侧较粗糙、呈耳郭状，称为耳状关节面，耳状关节面同髂骨关节面构成骶髂关节。骶骨后面粗糙不平，在每侧各有4个纵列的骶后孔，骶后孔为骶骨相对薄弱区。遭受严重暴力时，可沿骶骨纵形孔而形成骨折。

尾骨呈三角形，出生时可有4～5节，成年时相互融合，在人类此骨功能已经退化。

三、髋骨

髋骨是不规则的扁板状骨，由髂骨、耻骨和坐骨组成，三骨会合处的外侧面即为髋臼。髋骨位于躯干与下肢之间，可将躯干重力传达到下肢，并将下肢的震荡向上传达到躯干。其最上缘之前端为髂前上棘，是缝匠肌和阔筋膜张肌的起点。在其下方为髂前下棘，为股直肌直头的起点。在髂前上棘下约5cm处，有股外侧皮神经的后支通过。髂骨的内侧面后部为耳状关节面，构成骶髂关节。

坐骨和耻骨位于髂骨的后下方，分为体和上、下支。锥形坐骨体为构成髋臼后上缘的主要部分。坐骨结节在坐位时是支持身体重量的重要部分。耻骨位于髂骨的前下方，分为体和上、下支。耻骨体构成髋臼的前下部，耻骨支结构较薄弱，其两侧移行处构成耻骨联合。耻骨联合属于半动关节，局部过度活动可发生慢性软骨炎。

髋臼由髂骨体、耻骨体和坐骨体交汇构成。髋臼为一半球形深窝，容纳股骨头。成人髋臼形似一个半月形关节面，一般可分为髂耻段和髂坐段两部分。髋臼顶部皮质坚厚，为髋关节主要负重区。髋臼后壁对维持关节稳定性具有重要作用。

四、骶髂关节和耻骨联合

骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状关节面构成，属微动关节。关节面在成年后高低不平，呈犬牙交错状，使关节面紧密相嵌。关节囊紧贴关节面，并在关节的周围有多组坚强韧带。如骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂骨间韧带、骶结节韧带及骶髂棘韧带等。以上韧带使关节牢固相连，这样的结构使得一般暴力很少能使骶髂关节发生单纯脱位。

耻骨联合由髋骨的耻骨联合面构成，借助于前、后、上、下四组韧带和耻骨间纤维软骨板相连。

五、骨盆周围肌肉

1.髂腰肌

髂腰肌位于腰椎两侧及髂窝内，由腰大肌和髂肌组成。腰大肌为单羽状肌，髂肌呈扇形。前者起自第12胸椎和第1～5腰椎体侧面和横突；后者起自髂窝。两肌相合，经髋关节前内侧腹股沟韧带的深面，止于股骨小转子。髂腰肌一侧收缩能使大腿屈和外旋，两侧收缩使脊柱前屈和骨盆前倾，如做直腿体前屈和仰卧起坐动作。

2.梨状肌

梨状肌位于骶骨前面，经坐骨大孔穿出，将坐骨大孔分为上、下两部分，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔，两孔中均有血管、神经通过。坐骨神经从梨状肌下孔出骨盆到下肢肌肉和皮肤。梨状肌起自第2～5骶椎前侧面，止于股骨大转子尖端，具有大腿外展和外旋作用，一侧收缩能使骨盆转向对侧，两侧同时收缩能使骨盆后倾。

3.臀大肌

臀大肌起自髂骨翼外面及骶、尾骨背面，止于臀肌粗隆和髂胫束。能使大腿伸和外旋。上部肌纤维收缩使大腿外展，下部使大腿内收。一般认为有维持人体直立的功能。但目前有争议。漫步在平地上行走时，臀大肌作用不大，但在攀登、斜坡跑和上楼梯时起着较大作用。后踢腿、俯卧背腿、负重腿屈伸、后蹬跑、跑斜坡、蛙跳和多级跨跳等练习均可发展臀大肌的力量。

六、髋关节

1.股骨头

股骨头朝向内、上、前方，呈圆形，顶部稍扁平，稍后有一小窝为股骨头凹，系股骨头韧带附着处，内有少量细小血管。除股骨头凹外，均为关节软骨覆盖，但厚度不均。股骨颈稍向前凸，中部较细，股骨颈与股骨干之间形成向内倾的颈干角，在成人为110°～140°之间，并有10°～15°的前倾角。颈干角能够将躯干的力量传达到较宽的股骨基底部，具有增加大腿肌肉力量和下肢运动能力的作用。股骨颈是股骨最薄弱的部位，该处易发生骨折而且不易愈合。股骨颈下部有2个隆起，靠外侧者为股骨大转子，股骨大转子的外侧面及边缘的粗隆是很多臀部肌肉、骨盆肌肉附着处；股骨干上后内侧为股骨小转子，髂腰肌等肌肉附着其上。

2.关节囊与韧带

髋关节囊厚而坚韧，近侧附着于髋臼边缘及髋臼横韧带，远侧前面止于转子间线，后面止于大小转子间嵴内侧，相当于股骨颈中外1/3交界处。因此股骨颈的前面全部在关节囊内，而股骨颈的后面只有内侧2/3段在关节囊内，而外侧1/3段在关节囊外，故股骨颈骨折可分囊内、囊外骨折和囊内外混合性骨折。

关节囊后下方纤维层较薄，囊外又无韧带加强，故形成了关节囊的薄弱处，在暴力作用下，股骨头从该处脱出，造成髋关节后脱位。

股骨头圆韧带为扁形的囊内韧带，一端附着于髋臼横韧带及髋臼切迹，另一端连于股骨头凹，韧带外面包以滑膜，韧带内有营养股骨头的动脉通过。该韧带有加强关节的稳固性和限制关节活动的作用。

加强髋关节的关节囊外韧带主要有髂股韧带、耻股韧带和坐股韧带三条韧带(图12.1、图12.2)。

图13.1　髋关节韧带(前面)

图13.2　髋关节韧带(后面)

(1)髂股韧带紧贴关节囊前面，位于股直肌深层，呈“人”字形，长而坚韧。上端起于髂前下棘下方的骨面及其后2cm的髋臼缘，向下向外分为外内两束，分别止于大小转子间线的上部和下部。此韧带非常坚强，具有限制大腿的外展、外旋和过度后伸的作用，对维持人体直立姿势也有一定的辅助作用。

(2)耻股韧带位于髋关节囊的前下方，起于髂耻隆起、耻骨上支，斜向下、向外移行，经关节囊的内侧部，止于转子间线的下部。具有限制大腿过度外展、外旋的作用。

(3)坐股韧带位于关节囊后面，略呈螺旋形，起自髋臼后下部，向外上经股骨颈后面，附着于大转子。具有限制髋关节过度内收、内旋的作用。

3.肌肉与髋关节运动

髋关节周围有丰厚的肌群。按肌肉的主要功能可区分为六组：屈髋肌、伸髋肌、外展髋肌、内收髋肌、外旋髋肌和内旋髋肌。

(1)屈髋肌主要屈髋肌有髂腰肌、股直肌、缝匠肌和阔筋膜张肌。当站立位屈髋时，这些肌肉均发生作用；但当坐位屈髋时，则髂腰肌成为有足够张力的唯一屈髋肌，而其他屈髋肌皆失去其张力强度，作用甚微。

辅助屈髋的肌肉还有耻骨肌、内收长肌、内收短肌、内收大肌和股薄肌。

(2)伸髋肌主要伸髋肌有臀大肌、股二头肌长头、半膜肌、半腱肌和内收大肌的后部。当伸膝位伸髋时，这些肌肉皆发挥作用；当屈膝位伸髋时，特别当屈膝角度小于90°时，除臀大肌外其他肌肉的伸髋力量均会明显减弱。

辅助伸髋的肌肉还有内收长肌、内收短肌、股薄肌和臀中肌、臀小肌的后部。

(3)外展髋肌主要外展髋肌有臀中肌和臀小肌。由于臀中肌面积较大，除有外展肌的作用外，其前部肌纤维还有内旋的作用，而后部肌纤维则有外旋的作用。

辅助外展髋的肌肉还有臀大肌的上部肌纤维、阔筋膜张肌、缝匠肌及梨状肌。

(4)内收髋肌主要的内收髋肌为内收肌群，包括内收长肌、内收短肌和内收大肌。

辅助髋内收的肌肉还有耻骨肌和股薄肌。

(5)外旋髋肌主要有梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌。在伸髋位时其外旋作用最强，屈髋位时外旋作用减弱，屈髋至90°位时则有外展作用。

辅助外旋髋的肌肉还有臀大肌、臀中肌的后部纤维及髂腰肌。

(6)内旋髋肌主要的内旋髋肌是臀中肌、臀小肌的前部肌纤维。

对肌肉功能的分析如上所述，每个肌肉各有其主要功能，但由于髋关节能进行多数轴向的自由活动度，再加上有些肌肉的起止点往往不在一个点或一个面上，这就造成了肌肉功能的复杂性和可变性。因此，常常出现以下几种情况：

①一个肌肉具有多种功能如髂腰肌有屈髋和外旋髋的功能，臀大肌既是伸髋肌又是外旋髋肌，耻骨肌既是屈髋肌又是内收髋肌等。

②一个肌肉的不同部位具有不同功能如臀大肌的上部有外展作用，而下部则有内收作用；臀中肌的前部有内旋作用，而后部则有外旋作用。

③由于肢体位置的改变而引起肌肉功能的改变如股二头肌长头腱、半膜肌、半腱肌当伸膝位时，这些肌肉均有明显的伸髋作用，但当屈膝时其伸髋力量就会明显减弱。

④超越两个关节的肌肉，在功能上相互制约有些肌肉是超越两个关节的双关节肌，它们的功能则受所跨越关节位置的影响。如股直肌的屈髋作用，在屈膝时增强；同样道理，其伸膝作用，在伸髋时增强。再如腘绳肌的伸髋作用，在伸膝时增强；而其屈膝作用，在屈髋时增强。了解以上这些肌肉的功能解剖特点，对于临床检查、诊断和治疗都是有帮助的。