第三节 股骨颈骨折
股骨颈骨折相当常见，一般以老年患者居多，因为老年人骨质疏松，关节囊松弛不稳，骨小梁变得极为脆弱，易发股骨颈骨折。损伤原因大多为生活性损伤，如平地滑倒或绊倒，或从椅子上跌下致伤等。运动员一般不存在骨质疏松，其损伤多因受到强大的暴力所致。
【损伤机制】
青壮年人股骨近端骨结构十分坚强，股骨颈与股骨干之间并非是简单的支柱连接，股骨近端产生的应力变化也十分复杂。造成股骨颈骨折有直接外力和间接外力两种原因。一种是由跌伤时直接外力所造成，但一般需要较大的暴力才能发生股骨颈骨折，如摩托车摔倒或高处坠落伤等。另一种是因间接外力所造成，即股骨颈抵于髋臼后缘，因杠杆作用而发生骨折。
疲劳性股骨颈骨折是一种特殊性质的骨折，是由于多次轻微外伤的积累而逐渐发生的。如长跑运动项目或长途急行军等，多次重复的极限应力作用于股骨头可造成骨折，这一事实已被临床及实验研究所证实。其特点是有一慢性经过，症状不重，骨折线与新生骨痂同时存在。疲劳性股骨颈骨折的发生机制至今仍不能肯定。如有人用骨的结晶分子结构的移位来解释，有人则认为是由于骨营养动脉闭塞引起中心性骨缺血坏死的结果；还有人认为是重复应力使骨质吸收和替代过程加速，吸收快于替代，因而首先引起局部骨质疏松，最后由于继续负重而导致骨折。
【骨折分型】
股骨颈骨折有多种分型方法，可以帮助选择治疗方法和判断预后。
1.按骨折部位分型
(1)头下型此型骨折临床最为多见。骨折面完全在股骨头下，整个股骨颈皆在骨折远段。这类骨折发生后血液循环受损较为严重，但骨折复位后稳定性相对良好。
(2)头颈型骨折面的一部分在股骨头下，另一部分则经过股骨颈，故称头颈型。此型骨折由于遭受剪应力的影响而稳定性最差，骨折复位后稳定性相对较差。
(3)经颈型全部骨折面均通过股骨颈，实际中此型骨折极为少见。
2.按骨折线走行分型
Pauwels于1935年提出这一分型方法。主要依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分型。由于股骨头及股骨颈的移位和旋转，往往使骨折线的走行难以判断，而需在复位后始可测量，故在应用上有一定限制。
Ⅰ型：角度小于30°者，骨折稳定性最好。
Ⅱ型：角度在30°～50°之间者，骨折稳定性次之。
Ⅲ型：角度大于50°者，骨折最不稳定。
3.按骨折错位程度分型
Garden于1961年提出这一分型方法，分以下4型：
Ⅰ型：不全骨折。
Ⅱ型：完全骨折，但无错位。
Ⅲ型：骨折部分错位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。
Ⅳ型：骨折完全错位，股骨颈明显上移并外旋。
【临床症状与诊断】
急性损伤时，多有明显外伤史，伤后患部疼痛，活动时加重，疼痛可放散至大腿内侧或膝部，患者有功能障碍，伤后就不能坐起和站立，髋关节运动障碍，患肢短缩或呈外旋畸形。但也有的伤员仅仅感觉髋部疼痛，尚能站立行走或骑自行车，无明显畸形，此类骨折可能属于不完全骨折，或无移位骨折，或嵌插骨折。
股骨颈骨折除上述临床症状外，检查时还应该注意以下特征：
1.叩击痛
除自发髋部疼痛而活动时明显外，在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部有轴向冲击疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。
2.畸形
患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。骨折的远端受肌群牵引而发生大转子向上移位，因而患肢有短缩畸形。
3.托踵试验阳性
即检查者以手掌托起其患肢足跟，患侧足向外旋，脚尖不能自然指向上方为阳性。
4.肿胀
股骨颈骨折多系关节囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚的肌群包裹，因此外观上肿胀不明显。反之肿胀越明显，骨折越靠近基底部；或者直接暴力损伤局部软组织，肿胀亦可明显。
5.骨摩擦音
在搬动和检查病人时，偶尔听到或感到骨摩擦音和骨摩擦感，则可证明骨折，但不应特意去检查这一体征，以免加重损伤和痛苦。
6.X线检查
髋关节正侧位X片可明确诊断和了解骨折类型、病理损伤等情况。但有时早期进行X线检查也不能清楚显示骨折线，亦应按股骨颈骨折处置，卧床休息观察2～3周后再进行X线检查。
【治疗】
对股骨颈骨折的治疗主要包括三个方面：股骨颈骨折本身的治疗，股骨颈骨折不愈合、股骨头缺血坏死的预防和处理，并发症的预防和治疗。
1.稳定骨折
如不完全骨折、无移位完全骨折、嵌插型骨折，让患者卧床休息，患肢外展，患足穿一带横木板的“T”字形鞋，防止下肢过度外旋，必要时加以皮肤牵引。要求患者不能卧位和盘腿，下肢不能不负重，8～10周后拍X线片复查。少年儿童无移位的股骨颈骨折，采用患肢外展内旋位石膏固定8～12周。
2.新鲜有移位的股骨颈骨折
仍以闭合复位内固定为好，这也是治疗股骨颈骨折常用的主要措施。复位手法主要有手法快速牵引复位和骨牵引逐步复位等。手法复位困难者也可以采用手术内固定治疗。
3.对于头下型骨折
移位明显或有较严重粉碎压缩骨折、年龄偏高者，或估计难以愈合，股骨头也极易坏死者，宜行人工股骨头置换术。
4.陈旧性股骨颈骨折
视情况分别处置，或切开复位内固定，或粗隆间移位截骨术，或行人工股骨头置换术。
5.影响骨折愈合的因素
骨折预后与患者年龄、骨折部位、骨折移位情况、骨折类型、治疗时机和方法等都密切相关。年龄越大，骨折越靠近股骨头，移位越明显，粉碎塌陷越严重，血运破坏或障碍越重，则预后越差。
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