第二节 膝关节韧带损伤
膝关节韧带损伤非常多见。主要常见于足球、摔跤、冰雪、篮球、橄榄球、体操、跳高及跳远等运动项目。因外力大小、方向及损伤部位不同，其病理变化也不一致(图15.2)。
图15.2 内外侧副韧带损伤
由于在韧带损伤的同时，也常发生半月板损伤，甚至产生胫骨内外髁的骨折，形成复杂的联合损伤。又因膝关节的骨性结构不够稳定，其稳定很大程度上依赖于膝关节韧带，若治疗不当会给运动员的运动能力带来严重的影响。
一、膝关节内侧副韧带损伤
膝关节韧带损伤中以内侧副韧带损伤最为常见。该韧带分深、浅两层，深层系关节囊韧带与关节囊紧密相连，可分为前、中、后三部分。浅层扁而，较坚韧，起自股骨内上髁，止于胫骨内髁及其下方。根据韧带损伤程度，一般分为内侧副韧带不完全断裂和内侧副韧带完全断裂两种损伤类型。
(一)膝内侧副韧带不完全断裂
【损伤机制】
膝关节屈曲状态下，小腿突然外展外旋；或足及小腿固定，大腿突然内收内旋，都可导致内侧副韧带损伤。上述动作在踢足球、摔跤、跳箱时最常见。
例如，踢足球“对脚”、摔跤“钩绊”或跳箱落地时双腿没有并拢而失去平衡，一侧小腿外旋外展位持重，或落地不稳而身体向对侧倾倒等动作，都可使膝关节发生扭转，引起内侧副韧带的损伤。此外，链球、铁饼身体旋转投掷等动作，也时常会发生同样的损伤。这类损伤部位多在韧带的股骨附着处，有时也可在韧带下部。
若扭转力量较小，则损伤只限于内侧副韧带本身，韧带内部纤维部分断裂，表面仍旧保存原有的连续性，为不完全断裂。
【临床症状与诊断】
1.疼痛
受伤时膝部内侧常突然剧痛，但又会立即减轻，运动员常常仍能继续运动或比赛；或者在裹扎绷带粘膏固定后，疼痛缓解而能继续运动，不过随后疼痛又逐渐加重。一般疼痛部位局限于膝关节内侧。
2.压痛
韧带受伤处有压痛，尤以股骨上的韧带附着点明显。
3.肿胀
膝关节肿胀程度较轻，有时无肿胀。
4.肌痉挛
由于局部刺激，有时可引起半腱肌及半膜肌的保护性痉挛，致使膝关节保持在轻度屈曲位置，被动使之伸直有抵抗感。如果在损伤处注射普鲁卡因，则肌肉痉挛立即消除，膝亦可完全伸直。
5.膝关节侧向试验阳性
膝关节伸直位，以一手抵于膝的外侧，另一手持小腿向外侧扳动(外展小腿)时；或于膝屈曲30°位使小腿外旋外展时，于韧带创伤处产生剧烈疼痛。
6.未出现膝外翻现象
无论在膝关节的伸直位，或屈曲位(30°～50°)扳动时，都无超乎异常范围的膝外翻活动。
【治疗】
1.损伤早期
防止创伤部的继续出血，并予适当固定，以防再伤。伤后局部可立即用氯乙烷麻醉降温，到皮肤上有一薄层雪霜出现时为止，再用厚的棉花夹板包扎固定。另一方法是以橡皮海绵及弹力绷带压迫包扎，再用冰袋局部冷敷，并抬高患肢，制动休息。
2.恢复期
一般24小时后，可打开棉花夹板与弹力绷带，重新观察局部的变化情形。一旦出血停止，治疗目标即应转向如何使出血吸收，可用局部外敷中药或湿热疗法、按摩等。但损伤后的48小时内，按摩与湿热疗法在损伤部位的周围施行，3天后才可治疗损伤部位，但不应引起疼痛。
3.功能锻炼
功能锻炼对一切膝关节副韧带损伤都非常重要，一般以股四头肌和膝关节屈肌的锻炼为主。
当损伤性炎症消除后，可先进行股四头肌的肌肉抽动运动，再做直抬腿练习，以后再逐次练习直抬腿的抗阻运动、屈曲位伸膝抗阻运动等动作。一旦局部损伤的修复程度已足以使患者站立时，即可用粘膏支持带或使用弹力绷带裹缚固定后练习走路。尤其重要的是应该增加鞋跟内侧楔形高度，以限制膝关节产生外展、外旋运动。
(二)膝内侧副韧带完全断裂
【损伤机制】
膝内侧副韧带完全断裂损伤机制与不完全断裂基本相似，只是下肢扭转力量或外来的暴力较大。
其损伤部位最常见于韧带的浅层前部，其次是韧带股骨内髁附着点，再次是胫骨内髁(韧带撕裂或撕脱性骨折)。若发生深层韧带断裂，则多为韧带的股骨或胫骨端的附着点处撕裂，或韧带与半月板的附着处撕裂。一般而言，韧带的完全撕裂，大部分都合并关节滑膜撕裂，并产生关节内积血，或合并半月板撕裂及前交叉韧带损伤，或合并关节软骨骨折等。
【临床症状及诊断】
受伤时，局部产生剧烈疼痛，但很快减轻，随后又逐渐加重。有明显压痛，伴有半腱肌、半膜肌、股二头肌等产生反射性的保护性痉挛，膝被固定于轻屈曲位。
进行以下检查，可以进一步明确诊断：
令病人平卧、膝关节伸直位或屈曲30°的位置，检查是否有不正常的关节内侧开口活动，如果有不正常的关节隙开口感又无抵抗，则可判定为完全断裂。其中，伸直位松弛者，多为纵行韧带完全断裂；屈曲30°位松弛者，多为斜行韧带完全断裂。
利用被动运动使膝屈伸及小腿旋转的方法，检查膝关节是否有“绞锁”征象，以排除外侧半月板损伤。
膝关节发生痉挛不能屈伸时，则诊断比较困难，应在严格无菌操作下穿刺抽出积血，并于压痛较明显处注射普鲁卡因麻醉后再进行检查。
X线检查：在膝关节外展位置下比较两膝的内侧裂隙，如果损伤侧较宽，即证明有膝内侧副韧带的完全断裂。
【治疗】
1.手术治疗
如果早期已定为完全断裂，即应早期进行手术缝合，特别是韧带下止点(胫骨端)的断裂，必须手术才能康复，保证关节稳定。
下止点断裂部分正好处于“鹅掌”之下，韧带断裂后则被牵拉，并从“鹅掌”与胫骨之间的夹缝中拉出来。在此条件下，任何保守治疗方法和手法，都不可能使其断端恢复到原来的位置。另外，胫骨面是坚硬的皮质骨，表面光滑很难与断端愈合，只有进行手术复位固定才能愈合。
陈旧性内侧副韧带断裂且有膝关节不稳者，可行韧带再造术。
2.保守疗法
若医疗条件欠妥或者患者皮肤条件、身体条件不好，或伤后1周以上，而且肯定断裂的韧带未嵌入关节隙，则可不必手术。如果韧带的断端距离不会太远，只要良好的固定可望愈合。通常将膝关节放于20°～30°屈曲内翻位，用石膏托前后固定，固定时间为4～5周。
二、膝关节外侧副韧带损伤
膝外侧副韧带损伤较为少见，即使发生也远不如内侧副韧带损伤严重。因正常人下肢都有轻度膝外翻，且膝的外侧又有髂胫束、股二头肌及腘绳肌保护，加强了膝外侧副韧带的作用，因此不易损伤。
【损伤机制】
膝外侧副韧带呈条索状，膝关节屈曲位时处于较松弛状态，所以下肢的扭转力量一般不会使其产生撕裂，而常常是由于小腿的突然内收而导致损伤。例如，足球运动员带球行进中，突然膝关节内侧受到直接的蹬踏，容易发生膝关节向外侧成角，导致外侧副韧带损伤。另外，当膝屈曲位时，如果小腿内旋内收的力量过大，有时也可以损伤外侧副韧带。
从上述的解剖特点可知，膝外侧韧带一旦发生严重损伤，就常常合并其他组织的损伤，如关节囊、髂胫束、腓肠肌的外侧部分及腘绳肌腱损伤，甚至引起腓总神经的损伤等。但是，由于外侧副韧带不与外侧半月板连接，所以即使损伤也很少合并半月板损伤。
【临床症状及诊断】
大多数病例都有膝内侧遭受突然遭受外力的受伤史，伤后在膝关节的外侧有局限性疼痛及肿胀。如果损伤仅限于膝外侧副韧带，则无关节腔积液与肿胀；相反，如果同时损伤了关节囊或前交叉韧带，则有不同程度的关节积液。
“盘膝”位将韧带拉紧，再沿韧带的走行方向检查，可以查出明显的压痛点。
膝关节内收应力试验阳性。
X线检查：比较小腿内收位左右两侧膝关节，损伤侧的外侧关节间隙变宽，或有腓骨小头撕脱性骨折。
【治疗】
轻度和中度损伤，采用非手术治疗，可参照内侧副韧带不完全断裂。
重度损伤，韧带完全断裂，不论是单纯损伤，还是合并其他组织损伤的联合损伤，均应手术治疗。撕脱骨折时，应切开复位内固定；腓骨小头撕脱骨折移位，或疑有合并腓总神经损伤者，应进行腓总神经探查术。
若合并其他损伤，则取适当的肌腱如髂胫束、股二头肌腱做重建术。陈旧性膝外侧副韧带损伤后松弛者，可进行外侧副韧带紧缩术。
手术后均应用石膏外固定6～8周，同时注意股四头肌等肌肉力量的练习，防止肌肉萎缩和膝关节挛缩。
三、膝关节前交叉韧带损伤
前交叉韧带损伤是比较严重的膝关节损伤，对患者的膝关节功能有很大的影响，不但影响体育运动，还可能影响日常活动。多见于一些膝关节扭转、半屈、急停、碰撞等动作较多的运动项目，如足球、滑雪、摔跤、柔道、体操、篮球等。前交叉韧带损伤既可单独发生，也可合并内侧副韧带和半月板损伤。
【损伤机制】
前交叉韧带平均长度约为35～40mm，宽度约为10mm，分为2束，即前内束和后外束。其主要功能是防止胫骨向前移位，同时又有防止膝过伸、过屈及防止膝内翻的作用。在膝关节伸屈的过程中，2束交叉扭转，增加了膝关节的稳定性。前交叉韧带损伤可分为部分断裂和完全断裂两种，损伤机制如下：
1.膝内翻或外翻扭伤
膝关节近伸直位内旋、内收时，可损伤前交叉韧带的后外束；屈膝于90°位外展、外旋时，可损伤前内束。如果暴力过大则2束同时断裂，即为完全断裂。在一般情况下，膝外翻扭伤时，膝的内侧副韧带应先断裂，后再损伤前交叉韧带。但少数情况下也会发生前交叉韧带断裂而内侧副韧带未受损伤，这一点必须引起注意。
2.膝关节过伸损伤
此机制可单独损伤前交叉韧带，多由于膝关节突然过伸引起。但多数是先撕裂关节囊、损伤后交叉韧带，再撕裂前交叉韧带。
3.膝关节屈曲位支撑
膝关节屈曲状态下，大腿前面受到外力的撞击，股骨髁向后错位，可使前交叉韧带单独受伤。该损伤动作经常见于足球运动员的训练或比赛中。
【临床症状与诊断】
1.急性损伤史
损伤时患者感到膝关节内有撕裂感，随即产生膝关节剧烈疼痛、关节肿胀、软弱无力及有不稳定感。
2.功能障碍
伤者不能完成正在进行的动作，甚至不能行走而被迫倒地。
3.肿胀
如韧带断裂并伴有撕脱性骨折，则出血快、肿胀迅速、疼痛严重；若韧带部分断裂，则出血较少、肿胀较轻。
4.血液循环障碍
关节内积血严重时，影响小腿血液回流，可出现凹陷性浮肿，关节周径比健侧增粗。当膝后血肿压迫腘动脉时，足背动脉搏动变弱或摸不清，甚至肢端变色呈暗紫色。
5.肌痉挛
随着关节积血及疼痛的加重，关节周围肌肉出现保护性痉挛，将膝固定于屈曲位，拒绝任何搬动或活动。
6.前抽屉试验阳性
这种试验不宜反复强行检查，尤其是伴有撕脱骨折片时，应避免加重损伤(图15.3)。急性期由于疼痛性股四头肌痉挛，抽屉试验可能阴性，必要时需在麻醉下进一步确认。
图15.3 抽屉试验
7.X线检查
正侧位可显示胫骨前方髁间窝处有撕脱骨折片，骨折片可沿前交叉韧带的走向移动。
【治疗】
前交叉韧带部分断裂或单纯断裂而无明显移位者，可用石膏固定患膝于屈曲30°位，固定6周左右，并加强下肢的肌力锻炼。
有撕脱骨折片并移位者，应先试以手法复位，即在外旋、内翻及伸直位用石膏固定，然后进行X检查判断是否已经复位。若复位良好，继续固定6周左右，并辅以功能锻炼。如对位不佳，则需进行手术切开复位，并用钢丝做内固定。
合并内侧副韧带、内侧半月板损伤时，常常会发生膝关节旋转不稳，出现内、外翻异常活动，宜早期进行手术修复。
四、膝关节后交叉韧带损伤
后交叉韧带在膝关节活动中起着运动轴心的作用。其主要作用为限制胫骨后移，保证膝关节的后向稳定作用，同时限制胫骨过伸，并在一定程度上限制小腿内旋、内收、外展的作用。损伤断裂后将会引起膝关节后向不稳及旋转不稳，手术修复较为困难，从而影响膝关节功能，并导致一系列后遗病变而损伤关节内的其他结构，严重时可引起膝关节功能完全丧失，在诊治上应加以重视争取及早处理。
【损伤机制】
在膝关节韧带中，后交叉韧带最为强大，其强度为前交叉韧带的两倍，非强大暴力不足以致伤，其损伤较为少见。
1.膝关节过伸
膝关节在过伸动作中，过伸的应力点位于胫骨上端前方，这样会产生胫骨向后移位，膝关节后交叉韧带首先受累而造成损伤。如果暴力过大，也可引起后交叉韧带断裂，同时并发后关节囊的严重损伤。
2.胫骨向后移位
屈膝位时小腿(胫骨)受到来自前方的暴力，使小腿上端产生由前向后的移位，致使后交叉韧带承受向后的应力而损伤。该损伤动作同样多见于足球等运动项目。
【临床症状与诊断】
1.一般症状
有膝关节损伤史，临床表现与前交叉韧带损伤基本相似。
2.关节不稳
损伤后主要表现为膝关节后向不稳及向侧方旋转不稳，这是继发膝关节内部结构损害的结果。膝关节早期不稳在伤后很快出现，是由于膝关节失去韧带的后向稳定作用所致；后期不稳可以在伤后较长时间才会出现，是由于膝关节周围肌肉、韧带失代偿所致。
3.特征检查
后抽屉试验和膝关节重力试验均为阳性。后者的检查方法是令患者仰卧伸膝位，检查者双手缓缓抬起患者大腿远端(膝上约10cm处)，若见胫骨近段向后滑移，髌骨远端明显向下塌陷，则为阳性，提示后交叉韧带断裂。
4.X线检查
在应力下显示关节间隙增宽，或在前后方向上移位，或可见撕脱骨折片。
【治疗】
单纯后交叉韧带断裂或不全断裂，可先用石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏固定前，应注意将患侧胫骨近端向前推，并且将膝部形态调整到与正常状态完全一致。固定时间一般为6周左右，固定期间应加强股四头肌等肌群的功能锻炼。
后交叉韧带完全断裂并已移位，或伴有其他合并症而严重影响膝关节功能者，宜早期进行手术缝合。术后需用石膏固定于屈膝30°位，时间为6周左右，并进行肌力锻炼。
五、腘斜韧带损伤
腘斜韧带损伤较为少见，偶见于跳远、跨栏及羽毛球等运动项目。
【损伤机制】
腘斜韧带位于膝关节后方的深层，起于胫骨髁后内方，斜向外上，止于股骨外髁后上方。该韧带前方纤维构成膝关节囊的一部分，后方纤维与半膜肌腱相关联。当半膜肌收缩时，该韧带紧张；当膝突然或者强迫过伸位，或强力对抗屈膝运动时，可引起该韧带损伤。
有时也见直接暴力损伤，或见于无明显外伤史而长时间站立、由于劳累而引起腘斜韧带慢性炎症者。
【临床症状与诊断】
起病或急或隐渐，膝部尤其是腘窝部疼痛不适，易疲劳、乏力。膝过伸时疼痛，逐渐患膝伸直受限。有时会出现膝关节功能异常，如步行或上下楼梯时腿软等。
膝过伸应力试验阳性，或主动屈膝内旋小腿抗阻用力时引起膝后部疼痛，或出现继发性屈膝挛缩，或由于后关节囊及韧带过于松弛而出现膝过伸等。
X线检查一般无特殊异常，但局部损伤后若有异位骨化或血肿钙化时，膝后方可见密度增高。
【治疗】
损伤早期以非手术治疗为主，防止过度用力和膝关节屈伸，可用石膏固定于膝关节略屈曲位，制动休息3～5周。
急性期过后仍有疼痛者，可行局部封闭治疗。也可用中药外敷、物理治疗等。
手法按摩对慢性损伤和晚期膝关节挛缩者非常有效，可在大腿后侧及腘窝部采用按摩揉捏等手法，常用穴位可使用殷门、委中及阿是穴等。
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