疾病诊断新法

3．1．3　疾病诊断新法——叩诊法与听诊器

17世纪的基础研究很受欢迎，因为思想的解放，解剖学和生理学都得到了很好的发展。当时的很多临床医生都热衷于这两科的研究，而忽视了临床治疗。但是医学是为解决人类病痛而存在的，基础的所有成就只有应用到了临床上才能称作是真正有用的。对于这种本末倒置的现象，西登哈姆（Sydenham Thomas）指出：“于医生最有直接关系的既非解剖学之实习，也非生理学之实验，乃是被疾病所苦之患者。故医生的任务首先要正确探明痛苦之本质，也就是应多观察患者的情况，然后再研究解剖、生理等知识，以导出疾病之解释和疗法。”他的呼吁引起了医生们的注意，醒悟了的医生们回到了病人的身旁，从事临床观察和研究。西登哈姆因他对临床医学的推动而被称为近代临床医学之父。

虽然18世纪的医学知识远比以前进步，但诊断器械依然没有大的改进。桑克托瑞发明的体温计、脉动计都不适合临床应用。直到18世纪后半叶，诊断学上才出现了叩诊法。

叩诊法的发明人是奥地利医生奥恩布鲁格（Auenbrugger），他从维也纳医学院毕业后在维也纳医院工作。由于受到器官分类和病灶思想的影响，奥恩布鲁格对于叩击来发现病理变化很感兴趣，于是他对叩击的声音开始研究。18世纪中叶的一天，他对一具老年男尸进行了解剖。患者生前胸痛、发热、呼吸困难、咳嗽，在还未完全诊断清楚之前就死了。当时尚未发现X线，医生们希望尸解能明确诊断。尸体胸部被打开，一股淡黄色的液体从切开处流出，这是胸腔积液。奥恩布鲁格想，为什么胸腔积液在死者生前不能被发现？怎样才能发现呢？

他想起了经营酒业的父亲经常用手指敲打酒桶，凭敲打时酒桶发出的沉闷及清脆的声音来估计酒桶内酒量的多少。这种敲打法不是可以借用来诊断胸腔积液吗？他选择正常人及疑有胸腔积液的病人进行叩诊，结果发出的声音迥然不同。以后他又对患者尸体抽液前后用叩诊进行对比研究。当他积累了相当的经验之后，于1761年发表了专著《新的诊断法》，并于同年在维也纳发表了题为《用叩诊人体胸廓发现胸腔内部疾病的新方法》的论文，正式提出叩诊法。具体方法就是用四指末端轻轻叩击胸腔壁，仔细辨别声音的高低、轻重变化，以判断疾病的有无。专著与论文发表后，受到了守旧医生们的反对与讽刺，叩诊法被埋没了47年。

直到1808年，也就是奥恩布鲁格逝世前一年，一位颇受法国皇帝拿破仑赏识的法国名医柯尔维莎尔，重新将此问题推向医学界，此后叩诊法才逐渐被人们接受，并普传于世。1838年，维也纳医生斯科达又创造了用自己左手中指的背部作为叩诊板，用右手中指进行叩诊的方法。这种方法一直使用至今，已成为每个医生的基本功。

叩诊法的发明与医生头脑中机械论的思想是分不开的。奥恩布鲁格发明的叩诊法与莫干尼找病灶，在思想方法上是一致的，他们突破了四体液学说，开始从人体器官寻找疾病的根源，这是西医学发展史上很重要的一个环节。叩诊法的发明归因于对生活中的实践进行思考、归纳、总结，这提示我们生活中的小事情或许就隐藏着大道理，听诊法的发明再一次证实了这一说法。

雷奈克的全名叫何内·希欧斐列·海辛特·雷奈克，出生于1781年2月17日，当时的法国医学正处于黄金时代。雷奈克6岁那年，他的母亲便因肺结核去世了，他父亲是个小公务员，由于担负不了沉重的生活负担，就把小雷奈克送到他的叔叔居洛木·雷奈克医师那里寄养。

居洛木不是一般的开业医师，他早先在巴黎学习医学，其间曾到德国进修，最后毕业于历史悠久的蒙佩里大学。由于他的医术精湛，在短短的两年内就当上了南特大学医学院的院长。在当时的南特地区，居洛木家可以说是显赫一时。

少年时代的雷奈克本来很喜欢机械工程学，但由于受叔叔的影响，雷奈克最终还是选择了不受人注目的医学作为以后的职业，并在叔叔的帮助下，于14岁时进入南特大学附属医院开始学习医学。

因为雷奈克生来就很瘦弱，而且有遗传性结核病的症状，加上他在学习期间过于用功，没有多久就大病一场。虽然后来康复了，但这场病大大耗弱了他的体能，使他一生都处于病蔫蔫的状态之中。雷奈克的叔叔居洛木一心想让他在将来能接其衣钵，并且希望他能青出于蓝而胜于蓝，便和他的父亲达成协议，共同出资送他到巴黎去进一步提高医学造诣。居洛木在雷奈克远行时，这样告诉他：“我的孩子，医师这个职业就像锁链一样，只要搭在了我们身上，我们日夜都不能把它卸下来！”自1804年从医学院毕业后，雷奈克一直从医不辍，积累了丰富的临床诊断经验。可是，在治病救人的职业生涯中，有一件事常让雷奈克伤透脑筋，那就是，由于没有有效的诊断方法，在对心肺部位患有疾病的病人检查时，只能一边用耳朵直接贴附在病人的胸部，一边用双手来摇动病人的身体，借此判断病情。这种原始的诊断方法存在很多缺陷，比如遇到肥胖的病人就失灵了，因为病人体内过多的脂肪影响了听诊的效果，甚至可能造成误诊。更糟糕的是，遇上患有心脏病的患者，经过医生双手摇动这么一折腾，也许还将招致生命危险。

1816年的一天，一位年轻肥胖的女心脏病人走进雷奈克的诊所。由于她体型肥胖，以手敲击或者触诊根本起不了多大作用，而要让雷奈克用耳朵直接贴在她的胸部听诊，又不被当时的风俗所允许。怎么办呢？

雷奈克在回忆录中这样写道：“1816年我去探视一位年轻的女患者，她正因心脏病的症状而受苦。由于她体形肥胖，以手敲诊或触诊又起不了多大作用，而附耳于其胸口做诊断又不被风俗允许，我忽然想到少年时用木杆传递声音的游戏。我的意思是，音响学里指出，声音透过某些固体的传递可以达到放大的效果。灵光一现之后，我立刻用纸卷成圆筒，结果一点也不意外，我听到心脏运动的声音，比我以前任何一次直接附耳于患者胸口来得更清晰。从那一刻起，我思索着，这是一个好办法，除了心脏以外，胸腔内器官运动所制造的声音，应该也可以使我们更确认其特性……”

显然就在一瞬间，一个卷起的纸筒使临床医学向前迈进了一大步。

雷奈克亲自制造出第一个听诊器之后，有人称之为“独奏器”，也有人称为“医学小喇叭”，他的叔叔建议命名为“胸腔仪”。几经考虑后，雷奈克最后决定定名为“听诊器”。当然，一个纸做的圆筒毕竟太粗糙了，雷奈克决心将其加以改进。回家后，马上找人专门制作了一根长30厘米、直径0．5厘米的空心木管。为了便于携带，中部装有螺纹，可合可分。这就是历史上第一个听诊器，它是一种中空的直管，与现在产科用来听胎儿心音的单耳式木制听诊器很相似。因为这种听诊器样子看上去有点像笛子，所以被称为“医生的笛子”，雷奈克则将其命名为“听诊器”。

1840年，英国医生卡门改良了雷奈克设计的单耳听筒，将原始的听诊器由一个耳朵听改变成两个耳朵听，提高了听觉效果。卡门发明的听诊器是将两个耳栓用两条可弯曲的橡皮管连接到可与身体接触的听筒上，听筒是一中空镜状的圆锥。这样既方便了医生，又方便了病人，因为病人不需再袒胸露臂了。它还有助于医生听诊静脉、动脉、心、肺、肠内部的声音，甚至可以听到母体内胎儿的心音。

1973年，凯尔医生又改良了卡门的听诊器，增加了第二个可与身体接触的听筒，可产生立体音响的效果，能更准确地找出病人的病灶所在。可惜的是，凯尔的改良品（称为复式听诊器）未被广泛采用。

现代听诊器结构上得到改进的关键部位，是在它与人体接触的端部增加了一个胶质薄膜片，以增加共鸣腔的效果。不过，尽管听诊器的结构发生了变化，它所利用的基本原理却始终未变，就是在声源与耳膜之间造一段空腔，使其中的空气与声源发生共鸣，减少声音在传播过程中的能量损失，而这正是雷奈克在玩游戏时的偶然发现。

叩诊法和听诊器的发明，对于现代医学，尤其是诊断医学的发展起了决定性的作用。虽然19世纪后，许多临床辅助诊断技术（如血压测量、体温测定、体腔镜等）相继问世，大大丰富了临床内科的诊断手段，但直到今天，叩诊法和听诊法仍是临床医生不可缺少的诊断方法。

回顾这一时期的医学发展，西医病理解剖学的建立，重新把基础医学与临床医学联系起来，又由于有临床医学家西登哈姆的大声呼吁“医学需要回到病人身边”，西医的临床医学得以“复兴”，西医学逐渐对疾病的产生机制重视起来。以器官病理学为准则，只有发现器官的病理改变才能判断疾病发生，并认为器官的病理改变不仅指示疾病的位置，而且还显示了疾病的原因，这是18世纪西医学在认识疾病问题上的重大发现。回顾西医学在这几个世纪对疾病的认识，从疾病的病理改变到对疾病的分类和诊断，都未形成完整的体系。西医学的病因理论倾向于自然界具体存在的实实在在的致病物质，虽然18世纪人类未能找到致病物质，但寻找致病物质的思想已经形成。西医对疾病的认识是在病理解剖的基础上，通过观察和实验逐步证实的。发生在欧洲的科学革命使归纳法和科学实验成为科学研究必不可少的思想工具。量度观念和实验方法逐渐深入医学领域。这一时期西医对疾病的认识是肤浅的，但是其思想方法决定了以后西医学的发展方向。从这一点来说，18世纪是西医学发展的重要阶段，是近代西医学形成疾病观念的重要时期。西医器官病理学的建立，使西医学开始了以疾病为主体的历史。器官病理学的出现使形态结构研究进入西医临床，西医学开始了“治病不见人”的历史，疾病主宰了西医学的发展方向。

随着科学技术的发展，许多临床诊断辅助手段如血压测量、体温测量、体腔镜检查等技术在19世纪开始应用。利用新的照明装置和光学器具，一系列光学器械相继发明和使用。较早的有德国人赫尔姆霍茨的检眼镜，继之喉镜、膀胱镜、食管镜、胃镜、支气管镜等先后发明，这丰富了临床内科诊断手段，并使其后体腔内进行治疗成为可能。

由于化学的发展，临床医学利用化学分析检验方法来检查血液的内容物，由此大大改进了诊断法。显微镜学的不断进步，促使形态诊断学在临床上逐步取得重要的地位，它研究机体体液和固体部分的组织结构和有形成分，并研究正常和异常排泄物的结构成分。至19世纪末和20世纪初，由于微生物学和免疫学的成就，医生的诊断方法更为丰富。