外科的飞跃

3．1．6　外科的飞跃

外科的发展应该是机械医学发展的一个重要成就：人就像一部零件，疾病是其中一个零件问题造成的，医学的手术刀可以替换修补零件来解除整个系统的问题。

19世纪之前，外科非常落后。疼痛、感染、出血等主要基本问题未得到解决，这限制了手术的数量和范围。19世纪中叶，解剖学的发展和麻醉法、防腐法和无菌法的应用，对外科学的发展起了决定性的作用。

18世纪以前，外科治疗仅为一种手艺，外科手术者也不准被称为医生。18世纪，外科医生的地位有了一定的提高，也出现了专门的外科医院，但外科的发展仍然缓慢，其主要原因是外科手术中的疼痛、失血和感染三大难关都没有很好地解决，手术之后的死亡率很高，手术治疗往往是病人最后不得已的选择。直到19世纪，外科技术中的三大难关被相继攻破，外科学才有了突飞猛进的发展。

1．麻醉剂的发现及应用

麻醉药和麻醉法在古代的许多国家，如中国、印度、巴比伦、希腊都有过应用的记载，但麻醉效果都不够确定和满意。19世纪，化学的发展促进了麻醉药物的研究和应用。1800年，英国化学家戴维首先发现了氧化亚氮（即“笑气”）的麻醉作用。他通过自己吸入氧化亚氮，发现其炎症部位的疼痛有所缓解，从而推测该物质可以用于手术麻醉。1818年，英国著名物理学家法拉第曾在著作中提到乙醚有致人昏迷的作用，其效应与氧化亚氮相似。但这些发现并未引起医学界的重视。1824年，希克曼用二氧化碳、氧化亚氮和氧对动物进行了麻醉，并行截肢手术获得成功。此后，他要求进行人体试验，但未被允许。

19世纪中叶，人们开始对氧化亚氮和乙醚的麻醉作用进行了一系列的探索性实验，终使这两种麻醉药的麻醉效果为世人所公认。1842年，美国医生朗格在乡村应用乙醚做颈部肿瘤摘除术获得成功，此后他又继续用乙醚麻醉进行了其他小手术。但是由于朗格居处僻地，其开创性功绩不为世人所知。1846年9月30日美国医生莫顿在英国化学家杰克逊的协助下，应用乙醚麻醉拔牙获成功。莫顿因此备受鼓舞，于是在同年10月16日赴波士顿麻省总医院，在著名外科医生沃伦进行的一次割除颈部肿瘤的手术中，进行乙醚麻醉表演，这次公开表演的成功轰动了世界，从此揭开了现代麻醉史的序幕。与此同时，1844年美国牙医威尔斯用氧化亚氮给他的一位学生进行麻醉拔牙实验，结果确无疼痛。不久，他应邀到哈佛大学医学院进行氧化亚氮麻醉拔牙表演，但因麻醉深度不够而表演失败。威尔斯后来成功地做了很多次无痛拔牙，但其成就一直未被公认。1868年，安德鲁斯改进了氧化亚氮的麻醉方法，即在吸入氧化亚氮的同时吸入20%的氧，提高了麻醉的安全性和有效性，这一方法才被人们广泛接受。

除乙醚和氧化亚氮外，其他麻醉剂和麻醉方法也在19世纪先后被发现。1847年，英国爱丁堡的妇科医生辛普森首次应用氯仿作麻醉剂获得成功。1872年，欧莱应用静脉注射水合氯醛进行麻醉，虽效果不佳，但开创了静脉全身麻醉的先例。1892年，德国医生施莱希创用可卡因皮下注射，进行局部麻醉，由于毒性太强，未能推广。1905年，布劳恩将肾上腺素和可卡因合成普鲁卡因之后，这种局部浸润麻醉法才展现其实用价值。1898年，德国科学家比尔用可卡因进行蛛网膜下腔阻滞性麻醉获得成功，并将此法推广应用于临床。各种麻醉剂和麻醉方法的应用，消除了手术中的痛苦，提高了手术安全系数，扩大了手术范围，促进了外科学的发展。

2．消毒防腐方法的出现

19世纪以前，外科医生习惯于用烧灼法或沸油冲淋法处理伤口，患者极为痛苦。19世纪以后，绷带包扎法逐渐取代了上述方法，但却出现感染率和死亡率的升高。直到巴斯德和科赫建立起微生物学之后，人们才真正认识到化脓性感染是细菌入侵的结果，外科学也才真正建立起消毒防腐的观念。

19世纪初，在病原微生物学建立之前，奥地利医生赛迈尔维斯对感染途径和感染原因有所了解。1846年，他从一位学生对一具患产褥热死亡的尸体解剖时，不慎划破手指而出现类似产褥热症状而死亡的事情中得到启发，明确了产褥热是通过接产医生的手传染给母亲们的。于是，他开始采用以下预防措施：接生前医生必须先用肥皂刷手，然后用漂白粉液体洗手。对接生使用的一切器械，以及只要可能与患者接触的用品均用此法消毒。经过这样处理之后，产科死亡率由18%降到1%。1861年，他出版了《产褥热的原因、概念及其预防》一书，书中详尽地记录了他在产科学方面的改革。然而，由于他冒犯了保守的上司而被迫离开了医院，最后不幸死在精神病院。赛迈尔维斯的贡献后来获得了人们的肯定，并将它誉为“母亲的救星”。

英国外科医生李斯特在巴斯德工作的启示下，认为创伤感染是由于微生物侵入所致。1865年，李斯特施行了他的第一例抗菌手术，手术前他用石碳酸溶液清洗了所有的手术器材和手术用品，甚至连手术室的空气都用石碳酸溶液进行了喷雾消毒，最后手术获得完全成功。1865年他发表了《治疗复杂骨折的新方法》，1867年又发表了《论外科临床中的防腐原则》，从而奠定了外科消毒防腐的基础。

3．输血技术的突破

手术患者因术中失血过多而死亡是阻碍外科发展的一个重要因素。为了解决这一难题，人们曾做过许多尝试。早在17世纪，英国医生洛厄就曾把羊羔的血抽出，输给一个精神病患者，十分侥幸，这个病人没有死亡。1677年，法国医生丹尼斯把羊血输给健康人，结果受血者因强烈的输血反应而死亡，可是丹尼斯认为死亡与输血没有关系。两个月后，他又给一个男人输血，致使病人立即死亡。17世纪，因输血造成病人的连续死亡，因此法国政府明令禁止输血治疗。19世纪以后，有人又开始尝试人与人之间输血。1818年，英国妇产科医生布伦德尔在作了一系列狗与狗之间输血的实验后，做了人与人之间的输血，结果既有成功也有失败，因此限制了输血在临床的进一步应用。

1875年，兰多伊斯发现人与人之间输血时出现输血反应，是因为两种血液混合后出现凝集现象，当时并不清楚凝集现象的机制。1896年，奥地利医生兰德斯坦纳开始研究免疫机制和抗体的本质，在这一研究过程中，他于1900年发现了红细胞凝集反应的本质，并在1901年宣布人类血液可以分为三型，即A、B、O三型，以后又归纳为四型。他还推断血型可以遗传，并被后来一些学者研究所证实。ABO血型的发现导致输血时血型配合原则的提出，使输血成为实际可行的治疗措施，从而解决了因手术失血过多而死亡的问题，外科学也因此搬掉了一块阻碍其发展的拦路石。