西医让步的产物

5．2．2　西医让步的产物

1．生物心理社会医学模式

前面，我们分析了西医面临的困境。实际上，很多学者提出了影响健康的四类因素，即不良生活方式和行为因素、环境因素、生物学因素以及卫生保健服务因素，并强调增进人类健康需要多方面的综合处理。在发达国家通过戒烟、控酒、体育锻炼、平衡膳食、减少心理压力等行为干预，在降低心脑血管等疾病方面获得了令人鼓舞的成效。此外，政治经济因素在疾病控制中也发挥着重要作用，如改善环境、发展健康教育、协调卫生服务等，这些都需要政府行为和全社会的共同努力。

总之，人们逐步认识到以往的生物医学模式已不足以阐明人类健康和疾病的全部本质，疾病的治疗也不能单凭药物和手术，人们对于健康的要求已不再停留在身体上无病的水平，于是，新的生物心理社会医学模式应运而生。恩格尔（O．L．Engel）1977年在《科学》杂志上发表的《需要新的医学模式——对生物医学的挑战》（The Need for a New Medical Model：A Challenge for Biomedicine）一文，对这一新医学模式作了开创性的分析和说明。与生物医学模式不同，生物心理社会医学模式是一种系统论和整体观的医学模式，它要求医学把人看成是一个多层次的、完整的连续体，也就是在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理的、行为的以及社会的各种因素的综合作用。

在《需要新的医学模式——对生物医学的挑战》一文中，恩格尔说：“今天占统治地位的疾病模式是生物医学模式，分子生物学是它的基本学科。这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的、可测量的生物学（躯体）变量来说明。在它的框架内没有给病人的社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模式不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体，而且要求根据躯体生化神经生理过程的紊乱来解释行为的障碍。因此，生物医学模式既包括还原论，即最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点，又包括心身二元论，即把精神的东西同身体的东西分开的学说。在这里还原论的基本原理是物理主义原理，即它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象。”

“在我们的文化中，早在医生们开始接受职业教育以前，他们的态度和信仰就受到生物医学模式的影响。因此这种模式已成为一种文化上的至上命令，它的局限性易受忽视。简言之，它现在已获得教条的地位。在科学中，当一个模式不能适宜地解释所有资料时，就要修改或摈弃这个模式，而教条则要求不一致的资料勉强适应模式或对这些资料干脆排斥不管。生物医学教条要求将包括‘精神病’在内的所有疾病用物理机制的紊乱来解释。结果只有两种办法才能把疾病和行为调和起来：一种是还原论的办法，它说疾病的一切行为现象必须用物理化学原理来解释；另一种呈排外主义的办法，它说任何不能作如此解释的病必须从疾病范畴中排除出去。”

“为了理解疾病的决定因素以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须也考虑到病人、病人在其中生活的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。这就要求一种生物心理社会模式。”

“传统的生物医学观点认为生物学指标是决定疾病的最终标准，它会导致目前的矛盾：某些人实验室检查结果是阳性，说他们需要治疗，而事实上他们感到很好，而感到有病的人却说他们没有病。生物心理社会模式包括病人和病，也包括环境。对于一个焦虑不安和机能障碍的病人，医生必须考虑社会和心理因素以及生物学因素所起的相对作用，这些因素既包含在病人的焦虑不安和机能障碍中，也包含在病人是否承认自己是病人和是否承担在治疗中有合作的责任之中。”

“生物心理社会医学模式的提出对医学和精神病学都是一个挑战……医学机构被认为是冷酷和不近人情的。作为生物医学中心的这些机构威望越高，这种抱怨越多。许多医生的生物医学基础知识很好，但医治病人必不可少的品质很差。许多人承认单单在生物医学模式范围内这些是难以改善的。霍夫曼把不必要的住院、滥用药物、过多的手术和不适当的使用诊断试验直接归因于生物医学还原论和它的支持者对卫生保健系统的统治。”

之后，恩格尔提出的生物心理社会医学模式迅速为人们接受。而这个新的观点之所以这么快地为人们接受，有客观的因素存在。

随着现代医学的发展及死因谱和疾病谱的改变，生物医学模式的缺点早已为医生和一般人体会到了，已经到了必须修改、提出新的医学思想的时候了，联络精神病学家认为，新的医学模式的兴起，一方面是由于人们对医学服务缺少人性而不满，另一方面也由于受某些专家最新研究和论著的鼓舞。这些专家包括受过心身训练的医生、赞成动力精神病学理论的精神病学家、医学心理学家、临床心理学家及其他有关专业人员。

一个受生物医学训练的医生对病人的社会关系及环境很少了解，通常对病人生活中的人际关系和社会环境极少做出判断和决定。医生的工作不过是根据传统习惯和常识给病人以劝告和同情。实际上，在个人和个人平面以上的各平面上的各种关系，例如对病人来说有重要意义的人，常常是非常重要的，但这些内容现在还没有纳入科学研究之内。而受过生物心理社会医学模式训练的医生就不是这样，他们认为对病人最好的服务是要注意到较高系统的平面。这意味着医生应当了解并评价病人社会环境中的事件和关系，评价其稳定化和不稳定化的潜力，也不忽视病人的病痛对别人的稳定性的破坏作用，因为这些破坏稳定性的作用又可反作用于病人。

恩格尔在论述以上新的医学模式的理论和实践时，并未否定生物医学的伟大成就。他认为生物医学在许多方面都获得了成功，构筑了保健科学研究的理论框架，生物心理社会医学模式只是把这种框架扩展到以前被忽视的领域。

这样看来，生物心理社会医学模式是比较复杂的，不过这种复杂实际上是西医对中医整体思想和基于自然和社会属性治病理论的一种畏首畏尾的认可。不过从此以后西方医学模式逐渐从纯粹的生物医学模式转到生物心理社会医学模式，这是一个很大的跨越。一个疾病的发生，以及一个疾病最后得到治愈，不仅与生物体本身有关系，还与生物体的心理状态以及所处的社会环境有关。

2．中医早已包含生物心理社会医学思想

中医理论来源于对医疗经验的总结及中国古代的阴阳五行思想，其内容包括精气学说、阴阳五行学说、气血津液、藏象、经络、体质、病因、发病、病机、治则、养生等。早在两千多年前，中医专著《黄帝内经》的问世，奠定了中医学的基础。时至今日，中国传统医学相关的理论、诊断法、治疗方法等均可在此书中找到根源。

中医具有完整的理论体系，其独特之处，在于“天人合一”、“天人相应”的整体观及辨证论治。中医的主要特点有如下几点。

中医认为人是自然界的一个组成部分，由阴阳两大类物质构成，阴阳二气相互对立而又相互依存，并时刻都在运动与变化之中。在正常生理状态下，两者处于一种动态的平衡之中，一旦这种动态平衡受到破坏，则呈现为病理状态。而在治疗疾病、纠正阴阳失衡时并非采取孤立静止的看问题方法，应多从动态的角度出发，即强调“恒动观”。中医认为人与自然界是一个统一的整体，即“天人合一”、“天人相应”。人的生命活动规律以及疾病的发生等都与自然界的各种变化（如季节气候、地方区域、昼夜晨昏等）息息相关，人们所处的自然环境不同及人对自然环境的适应程度不同，其体质特征和发病规律亦有所区别。因此在诊断、治疗同一种疾病时，多注重因时、因地、因人制宜，不能千篇一律。中医认为人体各个组织、器官共处于一个统一体中，不论在生理上还是在病理上都是互相联系、互相影响的，因而从不孤立地看待某一生理或病理现象，而要多从整体的角度来对待疾病的治疗与预防，应特别强调“整体观”。

所以中医早已包括了生物心理社会医学模式的基本思想，它的主体是心身，或者说形神。这一点《黄帝内经》讲得很具体，要“形与神俱”，才能终尽天年。《素问》提到“上知天文，下知地理，中知人事”，天文、地理是指自然因素，人事就是人与人之间的关系，就是社会，所以中医学强调生物心理社会医学模式，还强调自然因素、天地因素对于人的影响，这是中医学很重要的一个特征。《素问·至真要大论》讲“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，讲的就是这个特征。

中医学从社会、文化、生理、心理等多角度描述生命规律，提出的情志与五脏的相关理论，即怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾等，就是通过心神调理来治疗疾病的方法。用于五脏，心为君，肺是相，肝是将，脾负责供应，肾负责水利。五脏既分工又合作，按照五行相生相克法则维持稳定平衡。

随着社会的现代化，高效率快节奏的生产方式加重了人们的心理负荷，使人类心身处于高应激状态。心理、社会等因素严重影响着人类的健康。人调动自己的积极性不光靠精神力量，还有内部免疫系统和内分泌系统的活力，而这些都受到精神调节。精神能控制自己某些生物功能，例如淋巴系统在人忧郁时功能下降。中医学历来重视情志对健康和疾病的影响，如“形神合一论”、“五脏情志论”、“心主神明论”等基础理论，这些多层次的情志致病机制和心身并治疗法显示其符合医学模式的发展。

世界卫生组织认为，现代健康定义由生理、心理、社会应对能力适度（正确对待顺境、逆境）三个方面构成。医学本身不是纯自然科学。中医体现生物心理社会医学模式的思想，以“五行”哲学派生人体“五脏”，以“阴阳”哲学推演人体“阴阳”，主张整体观念、自然疗法，认为“心主神明”。

医学不是纯自然科学，医学实际上是自然科学与社会科学的交叉学科。当现代医学向生物心理社会医学模式转变时，中医可为这种转变提供思想和方法的借鉴。医学的目的和本质功能要从专注于发现和确诊疾病并征服和消灭疾病的疾病医学，上升为以发现和发展人的自我痊愈能力和自我健康能力为主旨的，为人类生命活动的生存健康发展服务的健康医学。中医学，是在天人之间相互作用中，以人的健康生态和谐为目标，其目的是调动人体的自我康复能力，而不是简单地用药物杀死病毒。

健康不仅是不生病，而且要生活得愉快、幸福。这充分体现了生物心理社会医学模式的立场和观点，恰恰与中医的“内因、外因”论和“邪之所凑，其气必虚”的发病学观点相类似。从基因学说来看，每个人的基因都不同，也印证了中医所说的个体差异和辨证论治。

人是开放的生命系统，在受到各种环境影响时仍能维持机体的稳定性，使生命系统仍能维持内部的高度有序，并在多变的环境中保持其特定的结构，甚至在环境条件变化时同样能取得自己所需要的物质、信息和能量，以完成自身保持、自我更新和自我修复。如《黄帝内经》所载的“阴平阳秘，精神乃治”，就是并用药物及其他健康方法（如气功、太极拳），以维持阴阳平衡，提高生命系统内环境稳定的能力，达到延缓衰老。

中医学从宏观角度看问题，将人体看作一个有机的整体，机体的各部分相互影响、相互协调。因此，中医学在研究疾病时，主要从整体出发，用宏观、综合、系统的方法及实验手段来研究和认识有病的人，注重分析人体功能的失调。中医学认为疾病是在一定病因的条件下，外感或内生的病邪同人体正气相搏，从而导致机体内部和体内外环境之间的平衡协调关系遭到破坏时所呈现的异常状态。治疗上，中医是依靠人体的自身康复能力，用药不过是借以调动人体自身组织的康复能力，调整重建体内外的平衡协调关系，强调治疗有病的人。

中医学在长期的发展过程中形成了较为完整的预防学思想和有效的防治原则。在《黄帝内经》中早就提出了“上工治未病”的理念，就是防患于未然。中医“治未病”理论与方法引领“健康维护”的方向，在临床上尤重预防。

中医“治未病”的预防学思想，包括未病先防、既病防变和愈后防复。未病先防，中医学既强调在疾病未发生之前调摄情志、适度劳逸、合理膳食、谨慎起居，并倡导气功、太极拳等有益身心健康的健身方法，同时强调可以运用针灸、推拿、药物调养等方法调节机体的生理状态，以达到保健和防病作用，提高人们的整体健康水平与生活质量。既病防变，是指早期诊治，根据人体阴阳失衡、脏腑功能失调的动态变化，把握疾病发生、发展与传变规律，以防止疾病的发展与传变。在疑难性疾病及慢性病治疗中，采取积极的干预措施，达到阻止疾病进展的目的。

总之，西方医学提出的生物心理社会医学模式只不过是对中医思想的一种让步。或者说，生物心理社会医学模式的提出在很大程度上肯定了中医学理论的诸多医学思想，比如整体性和社会性。

3．只有让步才能进步：“宏观医学”

笔者认为“生物心理社会医学模式”的提出和“宏观经济学”有很多相似之处，或者说本质上是一样的。20世纪30年代，微观经济学理论已经不能很好地解释美国社会出现的经济危机。经济学家开始探索新的经济学思想，宏观经济学就是在这样一个背景下发展起来的，其代表是1936年现代宏观经济学家凯恩斯的《就业、利息和货币通论》一书的出版。宏观经济学的主体思想认为，调控市场经济不但需要市场本身这样一只“看不见的手”，还需要国家政府这“只看得见的手”。

实际上，宏观经济学只不过是市场经济体制对计划经济体制的一种妥协和让步。不过西方经济学也因此得到了思想上的突破和发展。

而现代医学越来越深入细致地看到人体的细微结构，不断在微观层次还原人体生命过程，同时也在不断割裂人体各种生命活动的非生物因素。在人类认识人体生命过程及防治疾病的过程中，现代医学在生物层次取得了惊人进步，但却越来越“只见病不见人”。

疾病的发生，不只是生物个体感染细菌、病毒等微生物之后就能发病，而且心理、社会环境对生物个体都有极大影响。当今许多医药学家试图走“神农尝百草”的老路，提出了人类要“回归自然”和“绿色运动”的口号，提倡非药物疗法。于是，就有了生物心理社会医学模式提倡预防为主、快乐度过人生的理念。医学模式转变的核心是个体化的人的身心健康。

如果没有西医对生物心理社会医学模式的探索，就没有西医的进步和发展。从这个意义上来看，一种医学的发展，只有充分的包容，不断在思想上进行创新，才可以走得更远更好。