玻璃体切割手术

八　玻璃体切割手术

玻璃体切割手术是20世纪70年代初发展起来的手术，它的出现被认为是眼科治疗史上的一大革命，使许多过去被认为不治之症的眼疾获得治疗。随着手术器械的不断改进与经验的积累，手术适应证不断扩大，在发达国家的眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入，成为第二位主要的眼科手术。

玻璃体切割手术就是借助玻璃体切割机在手术显微镜下对玻璃体、视网膜疾病进行治疗的方法，因此严格地说，玻璃体切割手术应称为玻璃体视网膜显微手术。有些患者接受过一次玻璃体切割手术，因病情需要需再次准备接受玻璃体切割手术时，常常会有疑问：“我的玻璃体已经被切了，怎么还有玻璃体要切呢？”实际上，玻璃体切割手术不单单只是切除玻璃体，而是还要借助玻璃体切割机这一设备处理视网膜上的病变，因此，它是一个玻璃体视网膜显微手术，只是我们平时简称为玻璃体切割（也简称为玻切）而已。

玻璃体切割手术通常采用的是三通道闭合式玻璃体切割手术，即在眼球壁上开3个小口，分别插入灌注头（用以不断向玻璃体腔内输入液体，以维持眼内压力，避免眼球塌陷），导光纤维（用以眼内照明，使眼内操作在清晰可视的视野中进行）及眼内手术器械（玻切头、眼内剪、眼内镊、膜钩等，用以清除混浊的玻璃体及视网膜前、后的增殖膜）。

现代玻璃体手术的适应证日益扩大，不但能切除玻璃体腔内的病变玻璃体，还能向前切除皮质性白内障，瞳孔膜以及进入前房的晶体、血液；向后能清除视网膜表面的机化物。手术范围除角膜、巩膜外，几乎遍及整个眼球，使过去许多不能治疗，甚至无法想象的疑难病例得到医治。

（1）眼前段适应证。①皮质性白内障：能较彻底清除晶体皮质。②瞳孔膜：各种原因引起的瞳孔膜均可切除。③眼前段穿孔伤：眼前段穿孔伤合并外伤性白内障，尤其有玻璃体脱出时，在缝合伤口后，立即作晶体及前部玻璃体切除，能提高视力，减少后发障及眼内机化膜。④晶体脱位于前房：晶体如无硬核可予切除。⑤玻璃体角膜接触综合征：白内障手术时，若玻璃体经瞳孔进入前房与角膜内皮接触时，可使角膜内皮功能失代偿，因此进入前房的玻璃体应全部切除。⑥恶性青光眼：切除前部玻璃体皮质，解除房水向前引流阻滞，使高眼压得到控制。

（2）眼后段适应证。①玻璃体积血：是玻璃体切割术的一个主要适应证。玻璃体积血后经保守治疗3个月不吸收时，应作玻璃体切割。但一旦观察到有视网膜脱离时应及时手术，而不应等待3个月。儿童为防止弱视，一般宜尽早手术。外伤性玻璃体积血手术可提早。②眼内异物：玻璃体切割手术取异物是在直视下进行，尤其对非磁性异物，或伴有其他眼组织损伤时，便于一同处理。③眼内炎：手术可清除细菌及其毒素，清除坏死组织及炎症物质，并可直接向玻璃体腔内注入药物。④视网膜脱离：合并玻璃体混浊，巨大裂孔合并增殖性玻璃体视网膜病变，黄斑裂孔，玻璃体增殖引起的牵引性视网膜脱离，糖尿病性视网膜病变引起的视网膜脱离等情况，适合作玻璃体切割术。一些复发性视网膜脱离也可选择玻璃体切割术。⑤其他：晶体脱位到玻璃体，白内障手术时晶体核碎片落入玻璃体内，黄斑皱褶、黄斑前膜、玻璃体内猪囊尾蚴等疾病，也是玻璃体切割适应证。

玻璃体切割手术是治疗常规手术无法解决的复杂、难治、严重的眼部疾病，很多需要接受玻璃体切割手术治疗的患眼本身功能已经受到较大损害，视力较差，手术后视力的改善是很有限的，有时为了保住仅有的微弱视力及眼球，可能需要多次手术，少数患者甚至在多次手术后仍然不能达到目的。尽管如此，玻璃体切割手术发展到今天，已经挽救了无数患者的视力和眼球，给他们带来了光明，避免了视力的进一步损害。对大多数患者来说，手术是有效的。术后视力的改善程度与患眼损伤程度及本身视网膜残存多少功能有关。

玻璃体切割手术后，眼内常常会填充长效气体或硅油以顶压视网膜裂孔，而气体、硅油都比水轻，要想它们能有效顶压裂孔，术后就必须有一定的体位，最有效的体位是俯卧位，这样，视网膜就位于上方，气体或硅油也向上浮，如此可以很好的顶压视网膜裂孔，尤其位于下方的视网膜裂孔对体位要求更加严格，同时也可减轻气体、硅油对晶体的影响，减少术后白内障的发生。由于俯卧位时眼皮处于最低位，手术导致的炎症性水肿表现在眼皮最明显，患眼肿胀较重，此时可用冷敷，一般在术后3～5天，眼肿会逐渐消退。术后俯卧位1～2周，可遵医嘱改换体位，同时要定期检查眼压，眼底视网膜情况。长效气体一般在术后1～2个月慢慢吸收，而硅油则常常在术后3～6个月需要再次手术取出。