第四节 冠状动脉硬化性心脏病
一、心绞痛
（一）概述
心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。临床上将冠心病中除稳定型劳力性心绞痛、变异性心绞痛外的其他由心肌缺血所引起的缺血性胸痛的不同表现类型，统称为不稳定性心绞痛。包括恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等。
（二）诊断要点
1．临床表现。
（1）发作性胸痛。
（a）部位。主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
（b）性质。常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉。
（c）诱发因素。体力劳动、情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
（d）持续时间。疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5分钟内消失；可数天或数星期发作1次，亦可一日内多次发作。
（e）缓解方式。停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
（2）发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
2．辅助检查。
（1）心脏X线检查。可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。
（2）心电图检查。是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。
（a）静息时多为正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变、非特异性ST段和T波异常、房室或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩等。
（b）发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。
（c）心电图负荷试验。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0．1mV，当持续2分钟为阳性标准。
（d）心电图连续动态监测。胸痛发作时相应时间的缺血性ST― T改变有助于确定心绞痛的诊断。
（3）放射性核素检查。
（4）冠状动脉造影。
（三）治疗原则
1．发作时的治疗。
（1）休息。
（2）药物。硝酸甘油0．3～0．6mg舌下含化；硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化。
2．缓解期的治疗。
（1）抗心绞痛药物。
β受体阻滞剂：美托洛尔25～100mg，2次／d；比索洛尔2．5～5mg，1次／d；卡维地洛25mg，2次／d；
硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯5～20mg，3次／d；5―单硝酸异山梨酯20～40mg，2次／d；长效硝酸甘油2．5mg，1次／8h；
钙通道阻滞剂：维拉帕米40～0mg，3次／d；硝苯地平缓释制剂20～40mg，2次／d；氨氯地平5～10mg，1次／d；地尔硫卓30～60mg，3次／d；
曲美他嗪；中医学治疗。
其他有增强型体外反搏治疗、洋地黄类等。
（2）介入治疗。
（3）外科手术治疗。体外循环下施行主动脉—冠状动脉旁路移植手术。
（4）运动锻炼疗法。
（四）转诊指征
1．初发的典型心绞痛者，予初步处理后及时转诊，明确胸痛病因，进一步诊治。
2．稳定型心绞痛患者，出现发作频率增加、胸痛加重、症状持续时间延长，或伴发严重心律失常、心功能衰竭、低血压，维持生命体征稳定，及时转诊。
3．持续胸痛超过20分钟，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解者，应予静脉滴注硝酸酯类药物，并转诊。
4．患者心电图ST—T变化持续超过12小时不缓解，合并肌酸激酶（CK）、心肌肌钙蛋白（cTn）升高，应予转诊。
5．胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞，应予转诊。
6．反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有明显心力衰竭症状或合并严重心律失常者（如复杂的室性心律失常伴多源室早、短阵室速、RonT现象，窦性心动过缓与Ⅱ度以上房室传导阻滞），应予转诊。
7．有冠心病危险因素，就诊时无胸痛，心电图有或无ST段压低，但怀疑有心源性休克者，即时转诊。
二、急性心肌梗死
（一）概述
是指冠状动脉发生突然阻塞，局部心肌发生急性缺血性坏死。大多由冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成所致。
（二）诊断要点
1．临床表现。
（1）疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度较重，患者常有难以忍受的压榨、窒息及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，用硝酸甘油无效。可出现心力衰竭、休克、心律失常和意识丧失。下壁心肌梗死可伴有频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。
（2）患者可有心音减弱、心尖部可闻及第三心音（S3）或第四心音（S4），或心尖部收缩期杂音；透壁心肌梗死累及心包，可闻及心包摩擦音。
2．辅助检查。
（1）心电图。
（a）ST段抬高型心肌梗死：起病数小时内，可出现异常高大，两肢不对称的T波；数小时后ST段抬高明显，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时到2天内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在3～4天内稳定不变。如不进行治疗，ST段持续抬高数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波平坦、倒置。
（b）非ST段抬高型心肌梗死：ST段普遍压低，T波倒置，持续1～2天以上，但始终不出现Q波。
（2）心肌梗死标志物。
（a）肌钙蛋白T或I：诊断急性心肌梗死的敏感度和特异度均较高，在急性心肌梗死后3～6小时升高，cTn持续14天。
（b）血清心肌酶：CK在起病6小时内升高，24小时达高峰，3～4天恢复正常；门冬氨酸氨基转移酶（AST）在起病6～12小时后升高，24～48小时达高峰，3～6天降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）在起病8～10小时升高，2～3天达高峰，持续1～2周。其中肌酸激酶同工酶（CK― MB），LDH1诊断的特异性最高。
（c）血肌红蛋白：最早升高，恢复最快，特异性差。
（3）超声心动图。可评估心脏整体和局部收缩功能、乳头肌功能和室间隔穿孔的发生。
3．并发症：包括心脏破裂、乳头肌功能失调或断裂、室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征。
（三）治疗原则
保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，改善预后。
1．一般治疗。卧床休息、止痛、吸氧、监测生命体征、保持大便通畅。
2．药物治疗。
（1）硝酸酯类药物。如硝酸甘油。
（2）β受体阻滞剂。无禁忌证者应尽早使用。心力衰竭、低血压、房室传导阻滞、心动过缓、严重哮喘者慎用。
（3）抗血小板治疗。目前推荐阿司匹林和氯吡格雷联合应用。
（4）抗凝治疗。皮下注射低分子肝素。
3．再灌注治疗。
（1）溶栓治疗。
（2）紧急经皮冠状动脉介入术。
（四）转诊指征
1．起病12小时内就诊，伴ST段抬高的急性心肌梗死者，如生命体征稳定，应立即联系急救中心转诊至有再灌注治疗的上级医院积极救治。如生命体征不稳，先就地抢救，再转院治疗。
2．胸痛患者，ST段普遍压低，T波倒置，持续12小时以上不缓解，合并CK、cTnT升高，及时转诊上级医院，除外非ST段抬高心肌梗死。
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