老年护理院常见疾病的康复护理

第四节　老年护理院常见疾病的康复护理

一、脑卒中的康复护理

（一）概述

脑卒中即脑血管意外（Cerebral Vascular Accident，CVA），又称卒中（stroke），是一组由不同病因引起的急性脑血管循环障碍（痉挛、闭塞或破裂）导致的持续性（＞24h）、局灶性或弥漫性神经功能缺损为特征的临床综合征。本病主要病因为高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病、高血脂、血液流变学异常，吸烟、过度饮酒、过度疲劳、过度紧张是本病的危险因素，年龄、性别、家族史和地理分布等也与脑卒中发病有关。按其病理机制和过程可分为出血性和缺血性两大类。出血性脑血管病包括脑出血（Cerebral Hemorrhage）和蛛网膜下隙出血（Subarachnoid Hemorrhage）；缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血性发作（Transient Ischemic Attack，TIA）和脑血栓形成（Cerebral Thrombosis）和脑栓塞（Cerebral Embolism）。脑卒中的存活者中有70%～80%留有不同程度的功能障碍。对脑卒中患者进行康复治疗和护理，能改善脑卒中患者的运动、感觉、言语、认知功能及吞咽功能障碍，改善和恢复其日常生活自理和工作能力，减轻社会及家庭负担，对于其最大限度回归社会具有重要意义。

（二）主要功能障碍的评定

脑卒中患者可出现各种各样的功能障碍，与病变的性质、部位、范围等因素密切相关，康复评定包括：

1．活动功能工作和社会活动能力。包括个人日常生活功能，工作能力评定，参与社会活动情况等。

2．功能。评估患者的意识状态及对事物的注意、识别、记忆、理解和思维执行能力是否出现障碍。意识障碍评定：指大脑皮质的意识水平受损，认识活动的完整性降低。临床上可通过患者的睁眼反应、言语反应，对运动的反应、瞳孔对光反射等来判断意识障碍的程度。根据临床表现可分为嗜睡、昏睡和昏迷。意识状态是更高级的精神活动和认识活动的基础，意识状态的下降会降低认识活动的完整性。智力障碍评定：智力也称智能，是学习能力、保持知识、推理和应付新情景的能力，它表现了人的认识事物方面的各种能力，即观察力、注意力、记忆力、思维能力及想象能力的综合，其核心成分是抽象思维能力和创造性解决问题的能力。脑卒中可引起记忆力、定向力、计算力等思维能力的减退和智力低下。

（三）康复措施

脑卒中的康复应从急性期开始，一般在患者生命体征稳定、神经功能缺损症状不再发展后48小时开始康复治疗。对蛛网膜下隙出血（尤其是未行手术治疗者）和脑栓塞患者，由于近期再发的可能性大，应该注意观察，谨慎康复训练。康复目标是通过以物理疗法、作业疗法为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防止废用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和替代工具，以争取患者达到生活自理。

1．瘫痪期的康复。

是指发病开始2～4周内（脑出血2～3周，脑梗死1～2周），患者在接受神经内科常规治疗的同时，生命体征稳定后1周内应尽快开展康复治疗，以物理疗法为主。此期患者的偏瘫侧肢体主要表现为迟缓性瘫痪，无随意的肌肉收缩，个别仅出现细微的联合反应。早期康复的基本目的是防止日后出现严重影响康复进程的并发症及继发性损伤，如肿胀、肌肉挛缩、关节活动受限等，争取功能得到尽早的改善。

（1）康复目标：防治并发症（如褥疮、肺炎、尿路感染、肩手综合征等）、失用综合征（如骨质疏松、肌萎缩、关节挛缩等）和误用综合征（如关节肌肉损伤和痉挛加重等）；从床上被动活动尽快过渡到主动运动；独立完成仰卧位到床边座位转换；初步达到座位平衡；调控心理状态，争取患者配合治疗；开始床上生活自理训练，改善床上生活自理能力。

（2）康复护理，一般在软瘫期后2～3周开始，肢体开始出现痉挛并逐渐加重。一般持续3个月左右。此期的康复护理目标：抑制痉挛与共同运动模式、诱发分离运动、促进正常运动模式形成促进和改善偏瘫肢体运动的独立性和协调性；达到座位平衡；初步达到站位平衡；达到治疗性步行能力；改善床椅、如厕转移、室内步行、个人卫生等日常生活能力。

2．恢复期的康复。

发病后第4～6个月，一些患者仍有肌肉痉挛运动失调，所以部分治疗方法与前期相同。恢复后期及后遗症期在社区或家庭中进行康复治疗，由社区家庭病床医师及治疗师上门指导并帮助患者进行必要的功能训练，包括辅助器具训练，同时加强康复护理，预防并发症的发生。此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体。康复训练的主要目的在于如何使患者更加自如地使用患侧，如何更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种家庭日常生活能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。

康复目标：抑制痉挛与运动失调、修正错误运动模式；改善和促进精细与技巧运动；改善和提高速度运动；提高实用性步行能力；熟练掌握活动技能，提高生活质量。康复治疗方法主要采用神经促进技术、作业治疗、物理治疗、言语治疗、支具、矫形器及心理疏导等。

3．后遗症期的康复。

经过前几期康复治疗，大多数患者6个月内神经功能已恢复至较高水平，但是程度不同地留有各种后遗症，如瘫痪、痉挛、挛缩畸形、姿势异常等，还有极少部分患者呈持续软瘫状态。一般认为发病6个月后即为后遗症期，但言语和认知功能在发病后1～2年都还会有不同程度的恢复。对后遗症期患者除继续进行提高肢体功能的康复治疗，对手功能恢复较差者，继续进行利手交换训练，还应将重点放在整体水平的改善上，通过使用代偿性技术、环境改造和职业治疗尽可能使患者回归家庭、社会或工作岗位。

由于患者发病后时间较短，一般一时不能接受现实，所以常有否认、拒绝、恐惧、焦虑、抑郁等多种心理障碍。为了能使患者认清现实，配合康复治疗，必须对患者进行心理治疗。

二、冠心病的康复护理

（一）概述

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）的简称，也称为缺血性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，引起心肌缺血、缺氧的心脏病，基本病变是心肌供血不足。病理生理核心是心肌耗氧和供氧失去平衡。

（二）主要功能障碍评定

冠心病患者主要影响的是患者的体力而不是肢体的功能。造成患者的残疾往往不像瘫痪、截肢这样直观。与残疾相关的因素包括低水平的耗氧运动能力、肌力下降和高抑郁评分。患者自我感觉的活动无力不一定与实际体力不足相符。冠心病对患者功能的影响可以通过以下方面的评定来衡量。

1．冠心病患者往往减少体力活动，从而降低心血管系统适应性，导致循环功能降低。主要表现在血容量减少，回心血量增加；心脏前负荷增大，心肌耗氧量相对增加；血流较缓慢，血液黏滞性相对增加。这种心血管功能衰退只有通过适当的运动训练才能解决。血管功能障碍可导致肺循环功能障碍，使肺血管和肺泡气体交换的效率降低、吸氧能力下降，诱发或加重缺氧症状。冠心病患者在卧床休息时，因横膈活动降低，可发生通气及换气功能障碍。

2．脂质代谢和糖代谢障碍，表现为血胆固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。脂肪和能量物质摄入过多而缺乏运动是基本原因。缺乏运动还可导致胰岛素抵抗，除了引起糖代谢障碍外，还可促使形成高胰岛素血症和血脂升高。

3．由于患者经常出现心绞痛、心律失常等，同时伴有一些相关的危险因素存在，患者随时有发生心肌梗死的可能，造成患者极大的心理压力和精神负担，出现情绪上的不稳定。此外，长期的卧床制动往往增加患者的恐惧、焦虑和消极情绪，均不利于患者的康复。

（三）康复治疗护理措施

1．急性期。

指急性阶段住院患者的康复。急性心肌梗死2周以内，冠状动脉分流术和冠状动脉气囊腔内成形术后早期为冠心病I期康复。发达国家此期已经缩短到3～7天。康复目标：争取尽早生活自理、早期离床并尽早出院，并且从监视下的活动过渡到家中无监视和安全的活动。低水平运动试验为阴性，可以按正常节奏连续行走100m或上下1～2层楼而无症状和体征。能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项。

目前在国内外比较一致的急性心肌梗死后康复程序，主要是规定患者每天所做运动的内容（包括日常生活练习、大小便处理等），并根据活动时的心率、血压反应和症状改变来调节训练进度。

2．恢复期。

即出院期的心脏病康复。病程的2～12周一般为恢复初期（冠心病Ⅱ期）。患者出院至病情稳定，时间为5～6周。心肌梗死瘢痕形成需要6周左右的时间，在心肌瘢痕形成之前，病情仍然有恶化的可能性，较大强度的运动有一定的危险性。因此在此期患者的体力活动要保持适当，逐步过渡到适宜的家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加后期康复锻炼，对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。康复目标主要是保持并进一步改善出院时的心功能水平，逐步使生活完全自理，直至恢复正常的社会生活，提高生活质量。逐步恢复一般日常活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。

康复方案包括室内外散步、医疗体操（如降压舒心操、太极拳等）、气功（以静功为主）、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗。患者最常用的锻炼方法是行走，包括户内外行走，须每天进行。行走可逐渐增强其耐力，从15～30分钟开始，在可耐受的情况下逐渐增加行走速度。此阶段应在医院门诊康复科进行监护下进行，这种有氧运动锻炼，活动强度为最大心率的40%～50%，一般活动无须医生监测。目前国内尚无成熟的这一时期的康复程序，康复治疗应根据病人的年龄、身体基本素质以及心功能状况制定相应的计划，在同等运动量持续1周康复治疗中，若病人无任何不良反应，可适当增加运动量；如增加运动量后出现异常反应时，应退回原运动量，一般运动量取该病人运动试验能达到的最大心率的75%～85%。在进行较大强度活动时可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗人员观察数次康复治疗过程，以确立安全性。对于没有异常表现的患者，可以通过自我监护或在家属的帮助下过渡到无监护活动，应安全稳步地提高运动负荷。

3．稳定期。

冠心病的康复重点放在此期（冠心病Ⅲ期），前2期的康复治疗的目的在于提高患者的日常生活能力，为此期康复奠定基础。康复程序一般为2～3个月，自我锻炼应该持续终身。康复治疗以等张和节律性的有氧运动训练为主，通过训练，患者的临床症状有明显改善。一般认为，运动训练可以使外周骨骼肌和自主神经系统产生适应性而改善外周和中心血流动力学和心功能，提高人体的运动能力。此外，有氧运动可降低冠心病的危险性，控制血压、血脂、血糖，改善糖耐量，改善心理状态，恢复发病前的生活和工作。

康复目标是巩固前期康复成果，控制危险因素，改善或提高心血管功能和身体活动能力，最大限度地恢复其生活与工作。此期可以在康复中心完成，也可以在社区进行。

4．Ⅲ期康复基本原则个体化原则；包括循序渐进原则；持之以恒原则；兴趣性原则和全面性的原则。

三、老年骨质疏松症的康复护理

（一）概述

骨质疏松的英文原意是“骨头多孔”，是指以骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高而骨折危险性增加的一种全身性骨病。骨质疏松患者可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力发生桡骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。骨折是骨质疏松症最严重的后果。主要表现为老年人全身不明原因的疼痛、脊柱弯曲、驼背、四肢长骨，及肌肉无规律的酸痛、钙沉积、骨质退行性病变、骨关节病、肌肉萎缩、骨折以及骨折后并发症。

（二）骨质疏松的定义

骨质疏松是指以骨量减少，骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高，骨折危险性增加的一种全身性骨病。

（三）主要功能障碍及评定

骨质疏松一般多无症状，在X线摄片时偶尔发现椎体压缩性骨折；有的椎体压缩性骨折后，立即有急剧锐痛，大部分患者无明确外伤史，可发生在咳嗽或打喷嚏后，不给特殊治疗3～4周后疼痛可逐渐缓解，残留背部慢性深部广泛性钝痛，伴全身乏力等。

1．骨痛。

骨痛是骨质疏松症骨关节病患者的主要临床表现，约60%骨质疏松症患者存在不同程度骨痛。原发性骨质疏松症常以骨痛为主要临床表现。骨痛可发生于不同部位和不同程度，常见的部位是腰背疼痛，约占67%，腰背伴四肢酸痛占9%，伴双下肢麻木感占4%。骨质疏松患者的疼痛多呈胀痛、酸痛、持续性疼痛，有突发性加剧。骨质疏松性骨痛多在久坐、久立、久卧等长时间保持某一固定姿势或劳累时疼痛加剧，休息后缓解，但休息过久疼痛又加重。另一特点是由静息状态开始活动时会出现明显的腰背痛，活动后缓解，但活动过久疼痛又加重。部分患者可出现腓肠肌阵发性痉挛，俗称“小腿抽筋”。男性患者部分骨痛不明显，常表现为全身乏力、双下肢行走时疲乏、体力下降、精力不足等。

2．骨折。

多数骨质疏松症患者无明显特征性或自觉性症状和体征，骨折往往是骨质疏松症的首发症状或就医原因。骨质疏松症患者发生骨折的概率为20%左右，最常见的是椎体压缩性骨折、髋部骨折、桡骨远端及少数肱骨近端骨折，骨折常在扭转身体、肢体活动时发生，发生在踝部及髌骨、肋骨等部位较少见。椎体压缩性骨折多发生于胸、腰段，表现为突然腰背锐痛，脊柱后凸，不能翻身侧转，局部叩击痛，骨折形态有：楔形骨折即椎体前缘高度减低为后缘高度的20%以上；平行压缩骨折即前后缘高度均减低；后缘减低更多，即病变椎体后缘高度比相邻无病变椎体后缘高度明显减低；双凹畸形也称鱼椎样变，椎体上下终板向椎体内凹入即中间高度减低20%以上，而前后缘高度基本无异常。髋部骨折（转子间、股骨颈）。股骨颈既是松质骨丰富又是体重由躯干走向股骨干的负重骨骼，故最易发生骨折。桡骨远端骨折：该处以松质骨为主明显受骨质疏松的病理影响，其间接暴力（如摔倒，手掌触地）均可导致该处骨折。

3．活动功能。

康复工作的主要任务是针对某些功能障碍进行相应的训练。对于功能障碍的评估是骨质疏松症康复重要的、必不可少的内容。由于疼痛、骨折及心理因素、环境因素导致的功能障碍都成为我们研究的对象。对于骨质疏松症患者功能的各个方面都提供了很好的评估途径。此外，除一些公认的、成熟的功能量表之外，我们还可以根据患者的具体情况来编制一些简单的量表，以便更好地对患者的一些特殊情况进行观察和评估。

（1）改良Barthel指数，总分0～100分；＞60分：生活基本自理；40～60分：需帮助；20～40分：需很大帮助；＜20分：完全需帮助。

（2）功能独立性测评（FIM），包括自理活动、括约肌控制、转移、行进、交流、社会认知6个方面，共18项，每项最高分7分，最低分1分。共126分。

4．骨量和骨质量的测定。

骨量是诊断骨质疏松的重要指标，也是影响骨折发生率的重要指标。目前广为使用的评定方法是双能X线检查（Dual－energy X－ray Examination）。WHO将骨质疏松的诊断标准定为低于正常标准2．5个标准差以上。

（四）康复治疗护理措施

对无骨质疏松性骨折的单纯骨质疏松症，康复治疗的目标主要是缓解或控制疼痛，防止因疼痛运动减少引起的退行综合征；防止跌倒、继发性骨折，降低骨折发生率；控制病情发展。绝经后骨质疏松症主要是降低骨转换率。老年性骨质疏松症主要是抑制骨吸收，减缓骨量丢失；改善和恢复肢体运动功能，改善日常生活活动能力和心理障碍。对于骨质疏松性骨折患者，康复治疗的目标主要是消炎止痛、促进骨折愈合；防止长期卧床引起的退行性综合征。控制病情发展主要是促进骨形成、抑制骨吸收、减缓骨量丢失，防止跌倒、再骨折，降低再次骨折发生率，改善和恢复肢体运动功能，改善日常生活活动能力、职业活动能力和克服心理障碍，提高生活质量。

1．急性期。

对于因脊柱压缩性骨折引起的腰背部疼痛患者，早期要安静卧床，并尽可能争取尽快离床，因为在卧床过程中骨质疏松也在进展，同时易引起肌力低下等并发症的发生。由卧位到坐位起来的时候，由于没注意而使躯干屈曲增加了疼痛，为此要保持躯干像棍子样笔直由他人帮助坐起来，或是经过侧卧位的步骤坐起来，或是着装塑料背心。急性期的疼痛治愈以后，就要脱下塑料背心缓慢地进行躯干肌肉的锻炼，有人对脱下塑料背心感到不安，但盲目继续着装塑料背心对改善躯干肌力不利，一般认为在患者出门办事或是劳动时穿着塑料背心，平时不要穿。

2．稳定期。

坚持运动，适度的负重运动能增加骨量，如果运动量减少，骨质则容易流失。很多长期卧床的老人尽管补充钙和维生素，但他们的骨质疏松仍会继续发展，就是因为缺乏运动的原因。研究表明，适当的运动有助于防治骨质疏松，骨质疏松的患者在进行锻炼时，一定要注意循序渐进，持之以恒，盲目进行剧烈运动有可能会造成身体伤害，甚至引起骨折，同时要预防摔跤、跌倒。

3．饮食、药物。

饮食营养主要是坚持食用富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食。适量的蛋白质摄入是确保骨基质胶原成分来源的重要方法，对骨的再建提供了重要的营养素。能量供应与个人生理需要相适应。能量的摄入应与本人年龄、性别、生理需要、生活劳动情况等相适应，要相应保持适宜体重。蛋白质是构成骨基质的主要原料，长期蛋白质缺乏易造成血浆蛋白降低，骨基质合成不足，新骨生成落后和缺钙，加快骨质疏松。适量的蛋白质可增加钙质的吸收与储存，有利于骨骼生长和延缓骨质疏松的发生。适量而平衡的无机盐和维生素摄入对于纠正骨质疏松也是必须的，几乎所有的天然食物中都有磷，含磷丰富的食物有：可可粉、鱼粉、花生粉、全谷粉、米糖、禽肉、南瓜子、西葫芦籽等，肉、禽、鱼类含磷较多，其含量比钙多12～20倍，大米中磷的含量比钙多6～18倍。骨的生长与代谢受多种维生素的影响，其中与维生素C、K、D、A的关系最为密切。维生素D能调节钙、磷代谢，促进钙、磷吸收和骨胶原的合成，是骨骼形成过程中不可缺少的物质，维生素D缺乏影响骨质的生成与正常矿化，其天然来源为动物肝脏、鱼子、蛋黄、黄油以及鱼肝油。老年人吃上述食物不多，户外活动更少，胃肠功能较差，肝、肾对维生素D的转化功能减退，日照不足使维生素D的摄入和转化不足，因此，在补钙的同时，应多晒太阳和补充相应剂量的维生素D，以利钙的吸收。

四、阿尔兹海默病的康复护理

（一）概述

老年期痴呆（Dementia in Elderly）是指于老年期发生的痴呆。根据发病机制，又可分为：阿尔茨海默病（Alzheimer Disease，AD），约占痴呆病例的50%；血管性痴呆（Vascular Dementia，VD），约占20%；混合性痴呆（Mixed Dementia，MD），约占20%；其他痴呆，包括各种脑病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、中毒、内分泌代谢疾病等，约占10%。随着人口年龄的老化，这一问题在社会上越来越严重。在欧美等西方国家，60岁以上痴呆的患病率10%，80岁以上为20%～30%，我国有调查上海某城区5 055名老人发现，65岁以上老年期痴呆的患者率为4．69%。AD是老年人最常见的神经变性疾病，首先由德国的神经病学家兼神经病理学家Alzheimer描述（1907年），因而得名。其发病率随年龄增高，研究发现：65岁以上老人中患此病者为5%，而85岁以上老人中则占到20%。AD的病因目前不明，与其发病有关的因素有：遗传、慢病毒感染、免疫功能障碍、铝中毒等。其病理特征包括老年斑、神经元纤维缠结、细胞外淀粉样蛋白质沉积、神经元丧失、淀粉样血管病、颗粒空泡变性等。

（二）主要功能障碍评定

1．功能。

此为AD的特征性临床表现，主要表现为患者的记忆、学习新知识、熟练运用技能及社交能力下降。其中记忆功能受损往往是患者最早出现的症状，表现为经历过的事很快就遗忘、刚放置的物品不知放在何处、当天发生的事不能回忆等，影响患者的日常生活。初期累及近事记忆功能，随着疾病的发展，远事记忆功能也受累。渐渐地，患者出现语言功能障碍，不能讲出熟悉的人名、物名，找词困难，不能讲出完整的语句，社交能力下降，严重者可致完全失语。患者不能完成一些简单的动作，如伸舌、闭目或划火柴、点烟等。生活自理能力下降，如不能刷牙、梳头、脱袜，穿衣时不能将手伸进袖子。有人将痴呆的认知障碍归纳为：失语（丧失语言和发音能力）、失用（失去使用物品的能力）、失认（不能认出物体及人的面孔和名字）或执行功能的错乱。判断、推理和认知功能障碍，往往缓慢发生、持续进展，早期时易被患者家人忽略。

2．症状。

患者可逐步出现定向力障碍，表现为时间、地点和人物定向障碍，如不知“今天是几月几日”“现在是什么季节”；不知“这里是什么地方”以及正在与自己讲话的人是“什么人”等。部分患者受记忆障碍的影响，会出现妄想，如“子女偷了自己的东西”“周围有人跟踪自己”等以被害为内容的妄想。患者可能出现幻觉，如幻听、幻视、幻嗅、幻触等。也有患者出现抑郁、情感淡漠、焦虑、兴奋和欣快等，以及睡眠障碍、注意力涣散、主动性减少，人格改变亦为本病常见症状，患者变得多疑、情绪化、办事疏忽、自私、吝啬或生活挥霍，有时甚至偷盗。可表现出攻击性，如咆哮、威胁他人、暴力行为等。患者在疾病早期可无异常体征，疾病进展到一定时期，出现步履不稳和步幅减小，可查及吸吮反射、抓握反射，以及强直、运动减少等锥体外系统受累的征象，晚期显示缄默和去皮质状态。整个病程经历5年以上，可达7～11年之久。

3．自理能力。

疾病早期日常生活能力逐步减退（如易于迷路）。此期，患者的判断能力基本正常，尚未累及运动系统，保持基本的生活自理能力，一般不需特别照顾。疾病慢慢加重，大脑皮质的功能全面受损，完全不能学习和回忆新信息，远事记忆力受损但未完全丧失，注意力不集中，有明显的定向力障碍，不能进行简单的计算，极简单的工作无法完成，日常生活中的梳洗、进食、穿衣和大小便也不能完成，出现失语、失用、失认和失写，此时，患者不能独立生活，需要特别照顾。病情的终末期，患者生活完全不能自理，大小便失去控制，卧床不起，智能完全崩溃。此期患者可能因为不会吞咽，造成营养不良和体重下降，最终患者常因感染及多器官功能衰竭而死亡。

（三）康复治疗护理措施

1．药物治疗。

本病目前缺乏特效治疗药物。处于病程早期时应用一些药物可使智能有改善，但在疾病的中期、尤其是晚期应用药物通常对病情没有影响。因此，本病的治疗强调早期用药，中晚期主要以护理为主。

（1）神经代谢赋活剂：主要包括神经生长因子、胞苷二磷酸胆碱、茴拉西坦（三乐喜）、吡拉西坦（脑复康）、腺苷三磷酸（ATP）、细胞色素C、辅酶A及氨酪酸（γ氨酪酸）等。此类药物的主要作用是促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强记忆力、反应性和兴奋性，改善或消除精神症状的作用。

（2）胆碱脂酶抑制剂（CHEI）：有人认为老年性痴呆的病因是神经递质特别是胆碱能系统的代谢障碍，而本类药物可抑制神经突触内乙酰胆碱的降解，增加乙酰胆碱的合成，故应用后起到治疗作用。CHEI用于治疗本病已近20年，此类制剂对早、中期AD患者有一些效果，对晚期患者无效，停药后病情会迅速恶化，目前常用的药物有他可林（tacrine cognex，THA）石杉碱甲（huperzine A，哈伯因）等。

（3）扩张脑血管药物：此类药物能增加脑神经细胞的血供，对改善患者智能有一定帮助作用，常用中草药制剂如血塞通、银杏叶等。

（4）抗氧化剂：抗氧化剂能防止由自由基导致的细胞毒性损害，如胡萝卜素（carotene）能降低AD的发病，抗氧化的酶类如超氧物歧化酶（SOD）可能提供另一种治疗措施。目前，临床上常用的此类药物有维生素E（推荐剂量2 000U／d），褪黑素（melatonin），丙炔苯丙胺，司来吉兰，均为抗氧化剂。

（5）细胞膜调节剂：AD的病理改变中有神经元生物膜的变化，包括树突分支和神经元细胞棘的减少，膜的改变同样可以导致神经传递功能的减退。应用乙酰―L―肉碱，磷脂酰丝氨酸（phosphatidylserine）、载脂蛋白E、神经节苷脂等均可能对AD起到一定的治疗作用。

（6）雌激素替代疗法（Estrogen Replacement Therapy，ERT）：雌激素能促进胆碱能神经元生长和生存，减少脑内淀粉样蛋白质沉积。因此有学者认为，ERT可延缓AD的发生。

（7）抗炎药物：鉴于AD患者脑内存在大量的老年斑，其周围有小胶质细胞增生，以及星形胶质细胞的活化和补体系统的参与，这些表现可能为炎性免疫反应的改变，故有人主张应用非类固醇抗炎药物（NSAIDs）治疗AD。研究也发现阿司匹林可降低AD的发病率，但可能发生胃肠道不良反应。

（8）其他药物：其他治疗药物如神经营养因子、钙通道阻滞剂、烟碱、抗淀粉样蛋白质药物对AD可能有一定效果，但效果不明确。

2．其他治疗。

（1）由于某些AD具有明显家庭遗传性，基因治疗为今后研究的一个方向，但目前限于技术等方面的原因，基因治疗的开展并不广泛，尚处在研究阶段。

（2）特殊治疗、大网膜移植术、认知行为治疗、经皮电神经刺激（TENS）、光治疗等。这些治疗方法的疗效有待于进一步研究。

3．干预。

老年痴呆患者目前存在2种护理形式：家庭护理和住院护理。如患者亲属选择家庭护理形式，应告知其基本的护理原则。如：在患者生活环境中提供明显的提示性标志，如常用物品的名称、卧室和厕所的位置等；要简单明了地回答患者的提问，避免模棱两可；鼓励患者适当活动；与患者保持言语上的交流；定期与医生联系以获得帮助和建议。由于老年性痴呆对家庭造成的负担很重，尤其是中、重期患者对家庭的影响较大，取消家庭护理而改为集中的住院护理形式将是一个趋势。

（1）护理目标：由于痴呆为进行性发展疾病，护理目标的制定应着眼于保持病情现状，不使其恶化，避免自杀危险。患者能够减少或不发生外伤，也使照顾者和周围人不发生受伤、患者所处环境设施不受其暴力破坏。让患者最大限度保持生活自理能力。

（2）护理措施：评估患者的自杀危险，患者的情绪是否低落。对于疾病早期、情绪低落、家人支持少、有能力使用自杀工具（锐器、绳索、手毒物品）的患者，应会同其家人，安排专人看护，及时采取可能措施，消除患者周围不安全因素。

对于智能损害较严重、有定向力障碍的患者，外出时应安排专人陪护，在其口袋等部位放入联系方法，以备不测。患者周围环境设置应简洁、有明显标志，减少行进障碍物。与有暴力攻击可能的患者接触时，应注意自己的言语举止，不可与之发生争吵，和患者家属及患者身边的其他人也应作此交代，防止患者攻击，避免让患者单独外出。对于常用物品，应标出其名称，于患者醒目处贴上提醒的标签，提示其卧室及厕所的位置以及日常应完成之事，如患者尚有书写能力，应训练其使用备忘录。

五、尿潴留的康复护理

（一）概述

尿潴留是指尿液在膀胱内不能排出，可分为急性和慢性。不同类型的尿潴留患者临床表现存在差异，急性尿潴留是指突然发生的，短时间内的膀胱充盈，尿液无法排出，患者感到尿胀难忍；而慢性尿潴留起病缓慢，患者可无明显表现，有的人只是通过体检或出现其他并发症发现。急性尿潴留可导致急性肾衰竭，而长期的尿液潴留可造成输尿管扩张、肾积水，最后导致慢性肾衰竭，并常伴有尿路感染和尿路结石等并发症。尿潴留在老年人中并不少见，它给老年人的健康带来的危害不容忽视。引起老年人尿潴留的常见原因可分为机械性、神经源性、药物性和其他原因。

（二）尿潴留的评估

1．状况。

在进行评估时，应注意患者的年龄、性别，详细询问排尿情况，如是否存在排尿费力、尿流分叉、排尿中断、夜尿次数增多等，排尿时是否需依靠增加腹压才能将尿液排出等，还应询问过去病史，尤其是可能引起尿潴留的相关诱因，如是否疲劳、发生感染、饮酒、服用引起尿潴留的药物等。此外，还应评估老年人对于出现尿潴留症状的反应，尿潴留对老年人日常生活的影响程度及患者家属对其支持程度。一般来说，急性尿潴留的患者可表现出下腹部胀痛，有强烈的尿意却无法排尿。体检可发现下腹正中隆起，触诊表面光滑而有弹性，叩诊呈浊音。若导尿或耻骨上膀胱穿刺可引流出大量尿液，且患者症状立即缓解，肿块消失可证实诊断。

2．实验室检查。

B超检查可测量膀胱内残余尿量，B超探得大量液性暗区可进一步证实。当成年人的残余尿量＞150ml时，提示存在着严重梗阻，必须采取措施进行处理，B超检查还有助于进行尿潴留的病因诊断，如男性患者是否存在前列腺增生等。其他检查如膀胱尿道造影及膀胱镜检可显示尿道的狭窄、结石、异物等，尿流动力学检查，可提示患者逼尿肌括约肌的功能及是否存在协调失调等。

3．关联疾病。

由于尿潴留只是一种临床症状，因而病因诊断非常重要。在体检时应注意尿道口有无狭窄，直肠指检不仅可发现男性有无前列腺增生，而且有助于了解有无直肠肿瘤或粪便嵌塞，同时还可感受肛门括约肌的肌张力情况，若其出现减退或增加，提示运动神经元的损伤情况。女性的盆腔检查有利于对盆腔肌肉的力量、阴道的变化、是否存在盆腔器官膨出、括约肌活动的异常情况等，对此作出评估。

（三）尿潴留老年人的治疗和护理

1．排尿。

急性尿潴留急诊时，治疗重点在于尽快排空膀胱中的尿液。首先应去除患者的紧张情绪，再加通过物理疗法，如按摩膀胱区、下腹部热敷、温热生理盐水低压灌肠等，缓解尿道括约肌痉挛，增强膀胱逼尿肌功能，尽量让患者自行排尿。中西医结合治疗时，还可针刺患者相关穴位，如关元、中极、三阴交等促其排尿。

经过上述处理后，仍不能自行排尿的患者，应及时插导尿管或行耻骨上膀胱穿刺引流尿液。导尿时应选用管径较小的导尿管，前列腺增生或尿道狭窄的患者，最好由泌尿外科医生操作插入导尿管，若仍不能插入，可采用耻骨上膀胱穿刺来解除急性尿潴留。在放出膀胱内潴留尿液时，应注意控制速度，不可过快，对极度充盈的膀胱，应分次放出尿液，每次300～500ml，避免患者在一次放出大量尿液后出现出冷汗、面色苍白、低血压、膀胱出血等情况。对于尿潴留时间短，膀胱扩张不严重，导尿后排尿功能可以恢复的患者，可不保留导尿管；反之则应留置导尿接引流袋，留置导尿至少1周。

对慢性尿潴留的患者，可告知其养成二次排尿的习惯，这对于逼尿肌收缩无力的患者有一定效果。嘱患者在排尿后，站或坐2～5分钟再次排尿，这样做可增加膀胱的排尿效应，减少残尿。此外，定期排尿也可用于排尿次数较少或膀胱感觉缺失的人。通常先让患者做1～3日排尿情况记录，然后以每次15～30分钟的速率减少排尿间隔，直至达到每4～6小时排尿一次的目的。对二次排尿和定期排尿无反应的患者可采用间歇导尿或留置导尿的方法治疗。

2．导尿护理。

老年人发生急性尿潴留时，由于症状重，患者及家属常常会感到非常恐慌。作为护理人员应尽量稳定其情绪，和医生一起尽快地采取措施解除尿潴留。护士在给慢性尿潴留患者进行卫生健康宣教时，一方面要使其对自己的病情加以重视，另一方面，应注意不可造成患者过度紧张，告诉患者只要注意病情观察，定期随访，肾功能损害等严重的并发症是可以避免的。

3．药物、手术治疗。

基础病的治疗对尿潴留患者非常重要。前列腺增生的患者，首先通过药物治疗，如使用受体阻滞剂，若药物治疗无效，残余尿量＞60ml时，可考虑通过手术切除增生的前列腺。肿瘤、结石、狭窄等原因引起尿路梗阻造成的尿潴留，均可通过相应的手术去除病因。药物引起者在停止使用该药物后尿潴留可得到纠正。

4．康复指导。

（1）护理人员应定期随访。教育患者积极治疗引起尿潴留的原发病，定期体检，避免疾病进展引起肾功能损害等严重后果；还应告诉患者及家属切不可因为尿潴留而限制饮水，否则可能加重尿路感染、尿路结石等并发症，但饮水时应注意计划性，不可一次摄入过多水分，否则可能诱发尿潴留。教会患者或家属诱发排尿的方法：如听流水声，刺激肛门、大腿内侧轻叩击下腹部靠会阴处等，此外让患者明确咖啡或热茶等饮料中含有较高的咖啡因，能够刺激排尿和平滑肌收缩，有助于排尿，病情允许的患者在盆浴或洗热水澡后应立即排尿。

（2）尿潴留往往由于各种原因诱发，因而诱因预防显得格外重要。护理人员应全面评估患者尿潴留的类型及可能的诱发因素，从而有针对性地开展宣教。在尿潴留的病因中，前列腺增生占了很大比重，这类患者常反复发生急性尿潴留，要告诉患者饮食宜清淡，忌辛辣刺激的食物，戒烟戒酒，养成良好生活习惯，不可久坐也不能过劳，防止便秘和憋尿。对于药物引起者、可写下药名，告诉患者今后应禁用或慎用该类药物。

（3）留置导尿的护理很重要，许多慢性尿潴留患者通常通过留置导尿管进行治疗，应选择对尿路刺激小、大小合适的硅胶导管。导尿时的无菌操作非常重要，可有效避免泌尿系统感染。护士应告诉院外治疗的患者和其家属加强导尿管的清洁护理，保持尿道口及周围皮肤的清洁，定时用生理盐水等擦拭去除分泌物，保持导尿管的通畅，防止扭曲受压，当患者下床活动时注意集尿袋的高度不应超过耻骨联合的水平，保证集尿系统的封闭性。患者应多饮水，口服维生素C酸化尿液，可减少尿路感染、结石的发生率。定期去医院更换导尿管以防导尿管堵塞或与组织粘连。留置导尿期间，应间歇开放引流和训练逼尿肌功能，每4～6小时开放1次，可预防膀胱萎缩。从根本上讲，为减少尿路感染的发生率，还是应该积极治疗基础病，尽量减少留置导尿管的时间。间歇导尿的方法可有效减少尿路感染的发生率。

六、尿失禁的康复护理

（一）概述

尿失禁是指尿液不能控制而自行排出。尿失禁并不是一种独立的疾病，而是某些疾患累及膀胱功能的结果。在美国，患尿失禁的人数超过1 700万，其中绝大多数是老年人，其尿失禁之生率高于50%。在我国，尿失禁同样是一常见疾患。国内一项多区域调查表明中国女性尿失禁发生率为30．9%。尽管对于大多数老年人而言，尿失禁并不威胁生命，但会带来诸多不良后果，如尿路感染、接触性皮炎、皮肤感染、褥疮以及给患者造成的心理上的困窘，严重影响了他们的日常生活质量和身心健康。

老年人常见的尿失禁类型，按照其症状通常可分为：急迫性尿失禁、压力性尿失禁、充溢性尿失禁、反射性尿失禁和功能性尿失禁。老年人确实要比年轻人更容易发生该症，这是因为老年人生理上的改变影响着正常的排尿活动。随着年龄的增长，各种导致尿失禁的危险因素也大大增加。

老年人脑血管意外的发生率远高于年轻人，尿失禁是卒中后严重的并发症。尿失禁在老年妇女当中有较高的发病率，这是因为女性更年期后雌激素水平下降，作为雌激素的靶器官，膀胱三角区、尿道以及阴道组织萎缩变薄，肌肉张力下降。由于膀胱颈部肌肉和盆腔底部的支持组织松弛，膀胱底失去正常的扁平状态而成漏斗状，如果腹部压力增高，膀胱内的压力会超过膀胱出口和尿道的阻力，导致尿液外漏，发生尿失禁。有过多生育的老年妇女由于既往分娩造成了骨盆肌肉群松弛就更容易导致尿失禁的发生。男性前列腺增生、下尿路结石的阻塞、尿道狭窄或者直肠内有粪便嵌塞均可引起下尿路梗阻而造成尿液在膀胱内潴留，最终溢出发生尿失禁。老年人患有急性泌尿系统感染时，也容易出现尿失禁，主要是由逼尿肌反射亢进引起，但这种尿失禁将随着疾病的治愈而逐渐好转。部分前列腺摘除术后的老年男性或者直肠手术的患者，由于手术损伤了尿道外括约肌，而引起尿失禁。药物是老年人发生尿失禁的重要原因，如镇静催眠药能使老年人的感觉减退，利尿剂引起大量利尿而促使漏尿，具有抗胆碱能不良反应的药物和阿片类可使逼尿肌的收缩力减弱，导致充溢性尿失禁等。另外老年人全身的健康状况也影响着他们对排尿的控制，比如视力减退可能影响活动能力和选择适合排尿的场所；活动受限会导致老年人不能及时地去厕所，不能迅速穿脱衣服；老年人思维能力下降，也会影响其对于排尿信号的识别，对于排尿动作的抑制能力也远不如年轻人强。

（二）主要功能障碍评估

应该正确评估尿失禁患者症状，以及尿失禁所带来的对患者生活质量的影响，以便进行专业的护理。尿失禁的评估应包括病史询问、患者生活环境和习惯的评估、全面体检、实验室检查、尿流动力学检查等。

1．病史。

应使用容易被老年人理解和接受的语言，首先确定老年人是否患有尿失禁，如：“在去厕所之前，你能否控制住自己的小便，是否使用床垫”等。收集的病史还应包括老年人过去和目前的健康状况，疾病及治疗情况，用药史，过去手术史，性生活史，卫生习惯，生育史，水分摄入量，大便的习惯等。如果患者无法确切提供和尿失禁发生有关的诱因，护理人员可指导他们以日记的形式记录自己每天的排尿情况（包括能否控制排尿，排尿频率，尿液的颜色、量，排尿是否顺畅及伴随症状等）、饮水的量和安排、大便习惯等，这些客观的记录可以提供关于患者尿失禁情况的重要信息。

2．生活状况。

还应评估老年人的生活情况，尤其是排尿环境，如距离厕所的远近；厕所的设计是否合理，照明是否充足，通往厕所的道路是否方便，光线是否良好；使用哪几种方式排尿，如坐式马桶、蹲式马桶、便盆、尿壶等；老年人的自理程度，是否独自居住或与家人同住等。

3．体检。

全身的体格检查，如下腹部有无包块，膝关节、髋关节的活动度等；女性泌尿生殖系统的检查，如会阴部的外观、有无子宫脱垂及阴道黏膜的变化；神经系统的检查，直肠指诊确定括约肌的功能，骨盆底肌肉的评估。

4．实验室检查。

进行尿液检查、血液检查、肾功能等检查，B超检查可测定膀胱内的残余尿量。通过泌尿系统的造影检查确定是否存在泌尿系统的其他疾病。尿流动力学检查对尿失禁患者非常重要，可测定括约肌的功能、膀胱压力、排尿过程中尿道内的压力变化、患者的残余尿量等，并收集数据，从而鉴别尿失禁的类型。

（三）康复治疗护理措施

1．药物治疗。

老年人尿失禁可针对引起尿失禁的病因进行药物治疗。如处于更年期的女性在医生指导下使用雌激素替代疗法，口服或阴道内局部使用雌激素，治疗老年萎缩性阴道炎。抗胆碱能药、解痉药和钙离子通道拮抗剂可以治疗膀胱逼尿肌张力不稳定。肾上腺素受体激动剂主要作用在于收缩尿道平滑肌、增加膀胱流出道的阻力，可治疗老年患者的压力性尿失禁。感染引起的急迫性尿失禁患者需要使用抗生素等。用药时要指导老年人使用合适的药物剂量，认真观察药物的副作用，并且给予正确的用药指导。比如高血压患者使用肾上腺素能药物时，要注意患者是否有头晕等现象的发生，并及时测量血压，抗胆碱能药物的不良反应为口干、便秘、精神错乱等，这些不良反应可能进一步加重尿失禁。

2．行为治疗。

行为治疗包括骨盆底肌肉运动、膀胱训练、排尿习惯训练等。由于此类治疗方法无副作用，能有效地治疗患者的尿失禁症状，因而成为压力性尿失禁、急迫性尿失禁及其他混合性尿失禁患者的首选治疗方法，包括：骨盆底肌肉运动，膀胱再训练，排尿习惯的训练，间歇性导尿等。

3．心理护理。

老年尿失禁患者大都由家庭成员照料，有的老年患者不但生活上的要求得不到满足，社会上许多人也常常因尿失禁患者发出的不良气味歧视他们。因此，许多尿失禁的老年人常常被一些负性的情绪所困扰，如恐惧、悲观、被抛弃感、自尊心和自信心受到打击等。不少老年人尽量减少外出甚至拒绝参加社交活动，不愿意与人沟通，脾气暴躁，试图用否认或掩盖尿失禁的事实来维持自尊。护理人员应充分理解患者，要特别注意保护患者个人隐私，替他们保守秘密，并评估不同患者的家庭和个人背景，有针对性地开展护理。同时，尊重患者，及时肯定和鼓励患者可以通过积极的治疗而逐渐好转，从而增强他们的自信心，帮助他们勇敢地恢复社会交往。护士还应加强和患者家属的沟通和联系，使患者取得家庭的支持，从而更好地康复。

4．理疗和手术治疗。

非手术治疗无法达到满意的疗效时，可采用手术治疗。耻骨后尿道悬吊术和悬吊带术是手术治疗女性压力性尿失禁的有效和首选方法。该手术是利用人体自身筋膜如腹直肌鞘或人造纤维织物将近段尿道悬吊于耻骨后，以达到增加尿道关闭压治疗尿失禁的目的，人工尿道括约肌（AUS）被认为是治疗括约肌功能缺陷型尿失禁（如前列腺术后尿失禁）的有效方法之一。其他治疗和护理尿失禁的方法还包括采用电刺激辅助患者进行盆底肌肉的锻炼，使用子宫托及阴道塞抬高膀胱颈部治疗压力性尿失禁。对于无尿意而出现尿失禁的患者，可推荐其使用集尿器；压力性尿失禁的女性患者可使用一次性尿垫；行动不便的老人无法去厕所，移动式的便器是较好的选择。

5．健康指导。

诱因的防治对于尿失禁患者来说意义重大，尤其是对于一些暂时性尿失禁患者，去除诱因可达到治疗和预防症状发生的目的。如夜间减少水分摄入，使患者有良好的睡眠，告诉老年人禁用或慎用可能引起尿失禁的药物；患有尿路感染的老年人应积极服用抗菌药物控制尿路感染等。告诉家属尽量将老年人的卧室安排在靠近卫生间的位置，马桶旁和走道应设置扶手并保持过道的通畅，避免使用小块的地毯，卫生间内可放置防滑垫，夜间最好保留适当的照明或将照明开关设计在老年人随手可触及的位置，这样的安排可以让老年人有尿意时尽快去厕所排尿并防止摔跤等意外的发生。此外，房间的舒适整洁、空气清新有利于老年人保持身心舒适。

6．防止并发症。

尿失禁的老年患者由于行动不便，无法及时排尿，不能及时更换尿湿的衣裤，会阴部、臀部皮肤常常呈潮湿的状态，极易溃疡、破损，甚至发生褥疮，伤口形成后容易感染不愈。因此，护理人员应及时为老人更换被褥衣服，保持皮肤的清洁干燥，避免此类并发症的发生。

七、慢性阻塞性肺部疾病的康复护理

（一）概述

慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）表现为气流不完全可逆性受限，并可呈进行性发展的肺部疾病，是由于慢性支气管炎、慢性肺气肿致终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性降低，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁破坏的病理性疾病。临床表现主要为咳嗽、咳痰、气急、呼吸困难，严重时因缺氧并发呼吸衰竭、肺心病、肺性脑病等。该疾病是严重危害老年人健康的常见慢性病，确切病因尚未清楚，目前认为本病的发生与吸烟、遗传、肺组织的老化和血管的改变有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长。肺气肿是指肺部终末细支气管末端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则诊断为慢性阻塞性肺疾病。支气管哮喘也具有气流受限，但它是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，因此不属于COPD。

（二）主要功能障碍及评定

1．临床表现。

（1）慢性咳嗽通常为首发症状，随病情进展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期或合并感染时痰量增多，可有脓性痰。

（2）气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳动时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感气短。部分患者，特别是重度患者或病情急性加重时有喘息，胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

（3）本病晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁、焦虑等，合并慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等并发症时，可出现相应症状。

早期可无异常体征，随疾病进展会出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语音震颤减弱或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分患者可闻及于性啰音和（或）湿性啰音。

2．辅助检查。

（1）肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。包括：第1秒用力呼气容积（FEV₁）占用力肺活量（FVC）百分比，即FEV₁／FVC是评价气流全限的一项敏感指标；肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量减低，表明肺过度充气。

（2）患病早期X线胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对本诊断特异性不高，主要用于鉴别诊断和确定并发症。

（3）血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰衰竭的类型均有重要价值。

（三）康复治疗护理措施

1．一般护理。

COPD的预防主要是避免发病的高发因素、急性加重诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防本病的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟，都有益于防止COPD的发生和发展。因此指导帮助老年人戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或颗粒的吸入，可有效减轻气道和肺的异常炎症反应。室内经常开窗通风，保持室内空气清新，温度和湿度合适。要求鼓励老年人加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫能力，可帮助改善机体情况。此外，对有COPD高危因素的老年人，应定期监测肺功能，以早期发现COPD并及早干预。

呼吸功能锻炼是非常重要的，COPD患者需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难、且常为胸式呼吸，有效性低，患者易疲劳。因此，应当指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸锻炼，以增强呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。

呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致患者营养不良。要评估患者的饮食形态和喜好，了解可能引起食欲不振的原因，针对原因协助改善。给予易咀嚼易消化的食物，避免吃易产气、过冷、过热的食物或饮料，注意避免过度进食，过多的热量容易造成呼吸功能的负荷。

COPD病程长、反复发作，使患者的生活规律发生很大的改变、生活质量得不到保证。患者容易产生悲观、孤独等变化，可表现为拒绝治疗、厌世和乱发脾气，此时，应充分理解患者异常表现，耐心与患者沟通，了解患者的具体想法与患者及其家属共同制订和实施康复计划，消除患者悲观情绪，增强战胜疾病的信心。

最后，健康教育也十分重要，让患者及其家属了解本病的相关知识，识别使病情恶化的因素；避免和呼吸道感染患者接触，在呼吸道传染病的流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所。指导患者要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。使患者理解康复锻炼的意义，充分发挥患者进行康复的主观能动性，制定个体化的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。

2．急性加重期治疗。

根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管舒张药物的使用与稳定期的药物使用相同，有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗。发生低氧血症者可以使用鼻导管或面罩吸氧，一般吸氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。根据病原菌种类及药物敏感试验，选择抗生素积极治疗，出现持续气道阻塞可使用糖皮质激素。

3．稳定期治疗。

应避免诱发本病的因素，可适当使用支气管舒张药，常见的有肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂等）、抗胆碱药以及茶碱类药物（氨茶碱等）。可短期按需应用以暂时缓解症状，也可长期规则使用以起到预防和缓解的作用。当痰不易咳出者可应用祛痰药。长期家庭氧疗对血流动力学、运动能力、肺功能和精神状态均会产生有益影响，对慢性呼吸衰竭患者可提高其生活质量和生存率。

八、糖尿病的康复护理

（一）概述

糖尿病（Diabetes Mellitus）是一种由遗传因素和环境因素相互作用所致，以持续性血糖升高为特征的代谢障碍性疾病。糖尿病人由于胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，可引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。长期高血糖可引起眼、肾脏、心脑血管及周围神经等组织器官多系统损害，病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷等急性并发症。

糖尿病是常见病和多发病，随着人口老龄化及生活水平的提高，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。糖尿病已被公认为继心、脑血管疾病、肿瘤之后的第三大“健康杀手”，严重影响人类的身体健康及生命安全。

（二）主要功能障碍及评定

1．血糖控制。

实验室检查在糖尿病诊断、治疗及监测中必不可少，主要是血液检查和尿液检查。血液检查包括血糖、口服糖耐量试验，糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽释放试验及血脂、肝肾功能等。尿液检查则主要是尿糖、尿酮体、尿白蛋白排出量及肾小管受损指标等。

2．残损程度。

糖尿病的残损评估主要针对其慢性并发症导致的相应器官功能障碍的评估，是制订康复方案和调整临床治疗方案的依据。

（1）糖尿病引起眼部并发症的原因是长期的高血糖引起血管的损害所致。糖尿病眼部并发症种类多、危害大，主要有白内障、糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉闭塞、视网膜中央动脉闭塞和新生血管性青光眼等。患者出现视力降低，严重者可失明，给日常生活活动和职业活动带来困难。研究表明，糖尿病病程5年以上者，就可出现眼部并发症；病程超过10年的或血糖控制不佳的晚期糖尿病患者，100%会伴有不同程度的眼部病变。

（2）糖尿病肾病是糖尿病主要的微血管并发症，大多表现为糖尿病性肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变。早期肾脏体积增大，肾小球滤过率增加，以后逐渐出现间歇蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程延长出现持续蛋白尿、高血压、肾小球滤过率降低，进而发生肾功能不全、尿毒症。

（3）糖尿病心、脑血管病变是糖尿病致死的最主要原因，包括冠状动脉、脑血管及外周血管等大血管损害。心脏病变以冠心病多见，脑血管病以缺血性脑血管病最为常见，外周血管病变则引起间歇性跛行和下肢坏疽等。在男性，糖尿病合并冠心病、脑血管病、周围血管疾病的发生率约为非糖尿病人群的2．5倍，而在女性则高达3．5～4．5倍。

（4）糖尿病神经病变是糖尿病常见并发症，其患病率占糖尿病患者的50%以上，会严重影响患者的日常生活活动和职业活动的参与能力。糖尿病的神经病变可累及中枢神经和周围神经，以后者多见，常侵犯感觉神经、运动神经和自主神经。糖尿病神经病变临床表现多样化，可累及全身各个系统。合并躯体神经损害时会出现对称性的外周感觉异常和肌肉营养不良甚至萎缩等；合并自主神经损害时主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等功能。

（5）糖尿病足是下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深部组织破坏。糖尿病足的发病主要与糖尿病的神经病变、血管病变和感染三大因素有关，主要表现为足部麻木变凉、皮肤肿胀、感觉减退、疼痛、溃疡及坏疽、抗感染力下降、伤口愈合缓慢、有时甚至无法愈合而截肢。

3．残疾和残障。

糖尿病的残疾评估可以通过运动耐力评定、日常活动能力评定及功能独立性评定等来了解患者能力受限的程度及功能状态，为制订康复目标和方案提供依据，糖尿病的残障评估可以针对患者的社会交往能力、就业能力进行评估，对影响患者工作和社会交往的各种因素进行评价和分析。

（三）康复治疗护理措施

绝大多数糖尿病是一种慢性终身性疾病，患者需要坚持长期合理的治疗和护理措施。国际糖尿病联盟将糖尿病的基本治疗措施列为饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育和自我血糖监测5项内容。

1．生活护理。

糖尿病患者日常生活中，生活护理的质量十分重要。生活护理的内容包括口腔护理、皮肤护理、足部护理及安全护理。生活护理工作的关键既取决于医务人员的教育指导，更取决于患者、家属的认识、了解和配合。

2．饮食控制。

饮食疗法是糖尿病的基本治疗措施之一，是糖尿病任何阶段预防和控制手段中不可缺少的组成部分。糖尿病饮食目的是控制热量，减轻胰岛细胞的负担，控制血糖升高以减轻症状、延缓合并症的发生与发展。

（1）饮食疗法的原则。

①严格控制每日总热量；②合理搭配三大营养素；③充足的膳食纤维，适量的维生素及微量元素；④定时定量进餐，荤素搭配，避免零食；⑤适宜的烹调方法。

（2）严格控制每日的总热量：糖尿病饮食治疗的首要措施是控制每日总热量，能维持标准体重为宜。按患者的性别、年龄和身高计算标准体重，然后根据标准体重和工作量、性质来计算每日所需的总热量。肥胖者应严格限制总热量，而消瘦者应适当放宽总热量。

（3）合理搭配三大营养素：碳水化合物的控制要合理，适量的糖类有利于提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量，因此糖类可占总热量的50%～60%，即进食量以200～350g／d为宜。应严格限制单糖及双糖的摄入，因其易于水解，吸收迅速，容易使血糖快速升高。谷类是日常生活中糖类的主要来源，其他食物如乳、豆、蔬菜、水果等也含有一定数量的碳水化合物；蛋白质摄入量宜接近正常人，占总热量的15%～20%，即每日每千克体重1．0g左右为宜，并应以肉、蛋、乳、豆等优质蛋白为主。肝、肾衰竭者必须减少蛋白质的摄入量；较低的血脂水平能够延缓和防止糖尿病并发症的发生与发展，脂肪摄入量占总热量的25%～30%。以不饱和脂肪酸（植物性脂肪）为主，饱和脂肪酸（动物性脂肪）不宜超过1／3，适当控制高胆固醇食物，胆固醇摄入宜低于300mg／d。

（4）充足的膳食纤维，适量的维生素及微量元素：高纤维素饮食可延缓和减少葡萄糖经肠道的吸收，使餐后血糖降低，提倡糖尿病患者食用荞麦、燕麦、玉米、海藻类、绿色蔬菜等高纤维素食物。维生素是人体代谢中必不可少的营养物质，微量元素与糖尿病关系比较密切。糖尿病患者只要注意经常变换食物，摄取各类食品，就可避免维生素和微量元素的缺乏。

（5）一日三餐定时定量，荤素搭配，避免零食，提倡少吃多餐，每日不少于三餐，既保证营养物质的吸收，又减轻胰腺负担。避免煎、炸、烤，提倡煮、炖、蒸、凉拌的烹调方法。

3．运动锻炼。

运动疗法也是糖尿病治疗的基本措施之一。适当的运动不但有利于糖尿病的治疗，并且是早期预防的重要措施。运动可以增强周围组织对胰岛素的敏感性，加速脂肪分解，有利于控制体重，改善脂类代谢，达到良好控制血糖的目的。同时，运动还可以改善神经系统和心肺功能，促进全身代谢，增强免疫力。

提倡有氧运动。糖尿病患者合适的运动方式有步行、慢跑、游泳、划船、自行车、有氧体操等。适当的球类活动、太极拳、太极剑、原地跑或登楼梯等也是简单可行的运动锻炼方法。提倡低、中等强度以下的运动锻炼，遵循个体化的差异和由轻到强的原则。每次运动的时间可自10分钟开始，逐步延长至30～40分钟，一般不超过60分钟。因为运动时间过短达不到体内代谢效应，而运动时间过长，再加上运动强度过大时，易产生疲劳，加重病情。一般认为每周运动锻炼3～4次较为合理，也可以根据每次运动量的大小调整运动次数。运动间歇超过3～4天，则运动锻炼的效果及运动蓄积效应将减少，故运动疗法实施每周必须在3次以上。

4．药物指导。

糖尿病患者如果单纯饮食控制或运动治疗不能达到治疗目标，必须加用适当的药物治疗，可以分为口服降糖药和胰岛素两大类。

（1）磺脲类药物。

（a）代表药物：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。

（b）作用机制：促进胰岛素分泌，提高周围组织对胰岛素敏感性和亲和力。

（c）适应证：非胰岛素依赖性糖尿病，体重正常的非肥胖型糖尿病患者，经饮食、运动治疗不满意者。

（d）禁忌证：严重肝肾功能不全，非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒，糖尿病妊娠和哺乳期，严重急性感染、大手术及创伤时宜用胰岛素治疗的患者。

（e）不良反应：低血糖、消化道反应较常见，少见的还有肝功能损害、过敏反应、骨髓抑制等。药物需在餐前30分钟服用，同时注意观察低血糖反应。

（2）双胍类。

（a）作用机制：作用于胰岛外组织，增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肠壁对葡萄糖的吸收，抑制糖异生。

（b）适应证：肥胖2型糖尿病患者经饮食、运动治疗后，血糖控制不佳者首选双胍类，可与磺脲类药物或胰岛素等联用。

（c）禁忌证：严重肝肾功能不全，重度贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性严重肝脏病等感染、手术等应激情况，严重高血压、明显的视网膜病，进食过少的患者，酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症者。

（d）不良反应：胃肠道反应较常见，如恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻。少见的还有乳酸性酸中毒。餐后服药，可减轻药物不良反应。

（3）α―葡萄糖苷酶抑制剂。

（a）代表药物：阿卡波糖。

（b）作用机制：主要作用在肠道。在小肠中竞争性地抑制小肠刷状缘的近腔上皮细胞内的葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的消化作用，延迟双糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延迟并减低餐后血糖升高。

（c）适应证：1型和2型糖尿病患者，糖耐量异常患者。可以与其他口服降糖药或胰岛素联合应用。

（d）禁忌证：低体重、营养不良、患有消耗性疾病、肝肾功能损害、缺铁性贫血等患者不宜应用本药。孕妇、哺乳期妇女及18岁以下者也不宜使用。

（e）不良反应：主要为消化道不良反应，表现为腹胀、腹泻、腹部痉挛性疼痛，肛门排气增多。药物需在每餐开始时服用。

（4）胰岛素增敏剂。

（a）代表药物：罗格列酮、吡格列酮。

（b）作用机制：增强外周组织对胰岛素的反应性，降低胰岛素抵抗。（c）适应证：主要用于改善2型糖尿病的胰岛素抵抗。

（d）禁忌证：孕妇、哺乳期、儿童尚未允许使用此类药物。

（e）不良反应：贫血、水肿、体重增加等。

（5）胰岛素。

（a）适应证：1型糖尿病，2型糖尿病口服药无效，妊娠期糖尿病，糖尿病并发急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒，合并严重慢性并发症、肝肾功能不全，应激如大中型手术、外伤、严重感染等，营养不良如显著消瘦、合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病，继发性糖尿病如胰源性、肝源性糖尿病等，迟发型自身免疫型糖尿病。

（b）给药途径：皮下给药途径是目前主要给药方式，其次为静脉途径，其他给药途径还有肌肉注射、腹腔内途径、直肠途径等。

（c）注射方法：普通胰岛素易被消化酶破坏，仅供皮下注射或静脉注射。将胰岛素注入体内的方法包括注射器注射、喷射式注射、笔式注射以及胰岛素泵持续输注等。

（d）不良反应：低血糖最为常见，其他还有过敏反应、水肿、皮下脂肪萎缩或肥厚、屈光不正、视网膜病变加重、胰岛素抵抗等。

（e）注意事项：注射普通胰岛素的时间是餐前30分钟，注射前必须询问病人是否进食如不能进食暂可停止1次胰岛素注射。注射胰岛素后30分钟要按时进食。注意观察胰岛素高峰时间的病情变化（低血糖反应）。，

5．并发症护理。

（1）糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷护理措施：重症护理，严密观察生命体征变化，迅速建立输液途径，有效保持血容量，熟练运用输液泵保证液体的供接，详细记录出入液量及中心静脉压；注意观察神志、呼吸情况，注意心电图的变化；保持呼吸的通畅吸氧，昏迷病人注意吸痰、翻身捶背，防止窒息；同时密切观察水电解质失衡及脱水现象（如眼球凹陷、唇裂、皮肤、口腔黏膜干燥，感觉异常、麻痹等）；定期进行血糖、血酮、尿糖、尿酮、血气分析及电解质检测；做好口腔、皮肤护理，预防褥疮及注意病人的安全防范；逐步纠正酮症酸中毒和高渗的状况；随时观察并判断，处理可能出现的失水、水中毒、脑缺氧、低血钾、高血钾、肾衰竭、颅内高压、肾衰竭和肺部感染等并发症。

（2）指导患者认识低血糖反应发生的原因、表现及处理方法；及时进行血糖监测及补充糖的摄入；重症低血糖反应立即静推50%葡萄糖液40ml，肌注胰高糖素（1mg）或补充糖皮质激素等；低血糖昏迷者，按昏迷病人常规处理。

（3）糖尿病心血管病变护理措施：低脂、低胆固醇饮食，限制动物油的食用，注意水果、蔬菜的合理搭配；肥胖患者注意体育锻炼，减轻并保持理想的体重；严格控制血糖，定时进行血糖检测；坚持科学合理的生活，保持情绪的稳定，注意劳逸结合；帮助患者戒烟、忌酒。

（4）糖尿病足的病因复杂，康复也较特殊。在社区和医疗中心，足部护理服务可以使足溃疡、感染和截肢发生率明显降低。因此，认识和做好足部的自我护理是糖尿病患者生活质量的重要环节，但这些工作都必须配合糖尿病教育并有病人自身的积极参与，才能取得更好效果。糖尿病足护理措施有：定期检查足部皮肤，以早期发现茧、鸡眼、裂缝、红肿、擦伤、溃疡等现象，定期检查有无神经病变尤其是感觉神经减退，有无外周血管病变包括足部皮肤色泽、温度及足背动脉弹性和温度等。寒日以温水浸泡双脚两次，每次时间不宜超过15分钟，水温不宜超过40℃。一般情况下可用中性肥皂加以清洗，洗后用柔软的干毛巾揩干脚趾间。及时修剪足指甲，但要避免碰伤出血造成感染。冬天更换清洁袜，选择柔软舒适的鞋袜，最好穿厚底布鞋及棉毛袜。冬天注意保暖，但不能使用电热毯或其他代用品或足直接接触暖气等。

（5）糖尿病并发肾病者的处理：给予低盐、优质蛋白饮食；注意休息，避免过度活动或劳累过度；加强皮肤护理，预防皮肤感染或皮肤烫伤；进行心理疏导，帮助患者克服悲观消极情绪，保持稳定状态以配合治疗；注意观察药物的不良反应及毒副作用；指导监测肾功能变化，制订合适诊治方案。

6．康复教育。

康复教育是糖尿病防治的核心，贯穿于糖尿病诊治的整个过程。通过糖尿病的康复教育，把疾病的防治知识教给患者，充分发挥患者的主观能动性，积极配合医护人员，进行自我管理，自觉地执行康复治疗方案，康复教育的对象包括一般人群的宣传教育、糖尿病专业医护人员糖尿病患者及其家属的教育等。康复教育的内容有：糖尿病基本知识和慢性并发症的发生及危害；饮食疗法指导，包括饮食治疗的意义、方法和注意事项；运动疗法指导，包括运动治疗的意义、方法和注意事项；药物介绍，如口服降糖药的种类、适应证、不良反应和服用方法；血糖的自我监测，紧急情况处理，如低血糖等；心理咨询，正确认识疾病，怎样树立战胜疾病的信心。