临终关怀提高临终患者生存质量

第一节　临终关怀概论

一、临终关怀概念

（一）临终关怀原义与定义

1．临终关怀原义。

欧洲中世纪时代，被用作朝圣者或旅行者中途休息、重新补充体力的驿站，称为Hospice，后来其义引申为指帮助那些濒临死亡的人，又译为“临终关怀”。

2．临终关怀现代定义。

临终关怀是有组织化完整照顾方案的一种特殊服务，注重团队精神，为临终患者及其家属提供缓解性及支持性的照顾。

（二）临终者与临终阶段

1．临终者。

（1）是指所有晚期临终阶段及濒死状态的患者，其中包括儿童、成年人和老年人。

（2）疾病末期或意外伤害所致，在医疗护理之后，病情不断恶化，尽管意识还清醒，但各种征象已显示生命行将结束。当处于临终过程中临近死亡，但未真正死亡的患者，谓“临终者”。

（3）目前临终关怀的临终者主要所指患疾病对根治性治疗无反应的，且病情不断恶化的，生存期相对短的患者，包括“老死”。

2．临终阶段。

（1）定义。临终阶段是指患者处于生命接近死亡的间隙。

①广义临终阶段时限仍是一个较为模糊的概念。这个过程需要经过一个或长或短的预期死亡阶段，是生命终结前的必须阶段，也是逐渐发生发展的由质变到量变的过程；②狭义临终阶段指濒死状态，短到24小时内发生死亡。

（2）临终阶段特征。

①晚期恶性肿瘤患者，其呈现恶病质状况；②慢性疾病晚期患者，逐渐丧失功能，无法完成社会角色。

（3）临终阶段类型。

①可逆转性疾病的临终阶段。通过现代医学手段有希望治愈的疾病，虽其病情不断恶化甚至进入临终阶段，但是这种对象不属于临终关怀范围；②不可逆转性疾病的临终阶段。慢性消耗性疾病，如晚期恶性肿瘤、艾滋病等，有预期生存期；③当对一个患者的临终阶段作出“可逆性”和“不可逆性”判断时，有时是非常困难的。但当生命处于濒临死亡阶段，虽有略微的逆转希望，如转变为脑死亡或植物人，逆转的意义就很小。

（4）临终阶段时限条件判定参考标准。

①自然衰老，生命主要脏器衰竭并生活完全不能自理者。临终阶段时限一般小于300天左右；②晚期恶性肿瘤伴远处广泛转移到骨、脑等部位，临终阶段一般在90天内；③非恶性疾病，如心、脑血管疾病、慢性呼吸系统、内分泌和肾脏等疾病的晚期终末患者，临终阶段在180天内；④意外伤害濒临死亡者，临终阶段通常为数天或数小时内。

（三）关怀

关怀伦理的核心是“关怀”，是由道德情感、道德认识、道德意志和道德行为构成的一种德性。

关怀是一种社会、家属和医护人员对临终者的人文的、照顾的、总体的态度，自始至终体现人道主义精神。关怀是以关注、责任、能力和反应为特征的现代美德范围，是人与人之间更富人性意味的伦理关系范畴，可以同它来解决人际之间存在的分离问题，帮助我们建立起相互信赖关系，是对人性所提出的一种全新的信任性关系的道性要求。

关怀即为关心、关切、关爱、关照和照顾爱护，具有明显的主体性特征。来源于生命本论意义的“爱”，是人文情感。其本质是人道主义的奉献，贯彻在人的生命全过程，尤其是在人的临终阶段。

（四）临终阶段的基本含义

1．临终关怀是社会系列工程。

（1）临终关怀服务具有社会性、公益性和福利性，以社会效益为首位，体现政府的责任和主体性，也是我国卫生事业不可缺少的组成部分。

（2）临终关怀是“五位一体”社会模式：临终关怀首先是社会的，而不是单纯医学的。由政府主导，卫生行政部门推进，医护人员实施，社会介入和志愿者（义工）参与的综合性服务。

（3）临终关怀是人生全优系列工程组成部分，即达到人的优生、优育、优活、优死的完美状态。

（4）必须引入哲学、传统文化资源，包括宗教资源，充分发挥哲学的智慧指导临终关怀服务。

2．临终关怀实质上属于文化范畴。

（1）临终关怀核心之处就是生与死的智慧。一种广义的死亡教育和伦理折射的一面镜子。

（2）“死亡态度与死亡观”是文化人类学中约定俗成的概念，既包括知识行为和信仰，也包括行为与观念，体现在心态、制度、行为和物质文化。

（3）临终关怀服务是对临终者的关怀，是人文情感的关怀，源于生命本论意义的“爱”，体现最根本的人性。

（4）临终关怀是一种文化观念的改革和向传统死亡观念的挑战，因此，临终关怀运动是一种改革和观念的革命。

3．临终关怀服务应有完善的政策，组织机构和服务模式。

（1）1990年，WHO强调家庭作为临终关怀的基本单位。医疗机构在临终关怀中的作用是提供支持。

（2）临终关怀是多学科合作团队，一个学科群，需要一个经验丰富的多学科和多职业的团队组织。

（3）临终关怀中医护人员应该是如天使，是精神上富有而高贵的人，尤其是护士人文精神集中体现在善良、智慧、同情和爱心。

4．临终关怀是一个人普遍的基本权利。

（1）联合国提出享有临终关怀服务是人的一项基本权利，视作为国家和社会文明与进步的标志。

（2）世界卫生组织认为“临终关怀是全世界范围内急迫需求”，并建议各国政府将临终关怀作为国家健康政策的重要组成部分。

（3）临终患者不分年龄、贫富、民族、性别与权利，都有权享受临终关怀服务。

二、临终关怀观念

（一）临终关怀价值观念

生命的质量重于生命的时间数量。提高晚期临终患者生命质量是现代临终关怀服务的根本价值，在临终阶段有限的时间和空间里，提供临终生命质量和生存价值，让生命享受最后一缕阳光。

尊重临终患者的生命、权利和尊严。生命是生理肉体和精神心灵的统一体，临终关怀视生理肉体痛苦与精神灵性同等重要，临终关怀更应关注精神和心灵，尊重临终患者基本人权，包括自主权和知情权等。

接纳死亡。死亡是人的生命最后阶段，临终阶段应为患者提供完善自我和体现价值最后机遇；将临终和死亡视为人的生命必不可少的阶段和必然的结果；接纳死亡的观念是一种辩证唯物主义和历史唯物主义世界观。

（二）临终关怀认识世界的观念

1．对临终和死亡客观世界的认知。

（1）承认临终和死亡是一种自然现象和不可抗拒的自然规律。

（2）以理性的思维方式科学揭示临终和死亡的客观世界的秘密，理性是唯物的。

2．对临终者精神和世界的认知。

（1）临终者在临终阶段的心理反应及表现是其情感世界的活动。

（2）以理性的思维方式、艺术地揭示临终患者情感世界的秘密。

（3）用临终护理、心理关怀的方法帮助临终患者减轻或消除死亡恐惧和精神痛苦等负性反映。

（4）临终护理的护理人员针对每个临终者的精神世界，帮助他及其家属减轻精神与心理的痛苦。

（5）情感世界追求价值标准是“美”，平安经历临终也是“美”。

（三）对临终者心灵世界的认知

1．以悟性的思维方式，揭示临终患者的心灵世界，个人的一种超脱的心态。

2．支持临终患者信仰宗教，以一种超现实的思维方式，一种约定和追求对待心灵世界，帮助他（她）安静而有尊严地到达另一个世界。

3．心灵世界追求价值标准是“善”，以虔诚为气质特征。

临终关怀服务集“真”、“善”、“爱”为一体；需要理性与科学；也需要感性与艺术；更需要悟性与爱的奉献。

三、临终关怀服务理念

全面照顾护理念分4个方面，即全人（综合性之照护，考虑病患、身、心灵各方面的需求）；全程（持续性之照顾，照顾病患之生、老、病、死的每一过程）；全家（以家庭为中心之社区性照顾，不仅病患，其家属亦应被关怀和照顾）；全队（团队化之照顾，透过不同专业合作，提供整合性的高品质服务）。团队人员是跨专业的团队组合，每位团队人员是专家，也是全科，必须有不断学习的过程。安宁护理计划由整个团队共同决定，包括患者及家属，有明确的质量保证制度，临终关怀服务质量广泛性和协调性、程序性、连续性、综合性和整体性。阐明出生及死亡皆是自然现象，是活到最后，非等死等到最后，使患者平安告别人世，尊重生命尊严及临终患者的权益，达到尊严死。

四、临终关怀目的与目标

（一）目的

1．主要目的。提高临终病人在临终阶段的生存质量，达到“优死”的目的。

2．最终目的。安宁护理除服务于病家外，乃在改变我们所处社会的文化与价值。3．工作目的。

（1）通过安宁护理，使临终病人与家属接受临终事实。

（2）在安宁关怀下临终病人尊严的、无痛苦和无遗憾地走完人生最后一程。

（3）减轻或消除临终病人的疼痛、不适症状，或心理压力。

（4）尊重临终病人的权益，满足临终病人在物质或精神方面的渴望。

（5）消除临终病人与家属之间的怨态，享受人生的最后亲情。

（6）使家属敢于面对亲人死亡。

（二）目标

1．关心临终病人的生活质量。

2．减轻因临终末期病症所引起的痛苦和不适。

3．帮助临终病人与家属在临终阶段增加人世亲情，去除宿怨，相互道别，使生死两相安。

4．在为临终病人服务及其逝世后，继续为其家属提供慰藉。

5．满足临终病人在生命最后一段日子中的需要。

五、临终关怀本质与意义

安宁护理的本质是广义的对社会大众的死亡教育，也是伦理折射的一面镜子。人的生理意义上的死亡存在与人的生命行程中。从生命本质上看，当一个人的生命胚胎开始形成，死亡的过程便同时展开。

临终关怀必须首先了解人类临终问题的普遍性和严重性。每一个人都有一个或长或短的临终期，存在着或深或淡，或重或轻的临终前的痛苦。安宁护理是贯彻生命末端全程的立体服务项目，也是具有特色的护理专业分支。

六、临终关怀宗旨与原则

（一）宗旨

安宁护理不是针对疾病的治愈性治疗，也不以延长病人生存时间为职责，而是以提高病人临终阶段生命质量和给予家属专门护理为宗旨。

（二）原则

1．适合国情的原则。

2．适度治疗的原则。

3．整体服务的原则。

4．人道主义的原则。

5．充分尊重临终者权益的原则。

6．适宜技术的原则。

7．充分动员的原则。

8．采用姑息、心理和全面照护的工作原则。

七、临终关怀的基本特征

（一）临终关怀的社会性和公益性

1．临终关怀服务具有社会性、公益性和福利性以社会效益为首位，体现政府的责任和主体性，也是我国卫生事业不可缺少的组成部分。

2．临终关怀是“五位一体”社会模式：临终关怀首先是社会的，而不是单纯医学的，由政府主导，卫生行政部门推进，医护人员实施，社会介入和志愿者（义工）参与的综合性服务。

3．临终关怀是人生全优系列工程组成部分，即达到人的优生、优育、优活、优死的完美状态。

4．必须引入哲学、传统文化资源，包括宗教资源，充分发挥哲学的智慧指导作用。

（二）临终关怀的文化范畴

1．临终关怀核心之处就是生与死的智慧，是一种广义的死亡教育和伦理折射的一面镜子。

2．“死亡态度与死亡观”是文化人类学中约定俗成的概念，既包括知识行为和信仰，也包括行为与观念，体现在心态、制度、行为和物质文化。临终关怀突显在医学文化大圈子内。

3．临终关怀服务是对临终者的关怀，是人文情感的关怀，源于生命本论意义的“爱”，体现最根本的人性。

4．临终关怀是一种文化观念的改革和向传统死亡观念的挑战，因此，临终关怀运动是一种改革和观念范畴的革命。

（三）临终关怀体现了人的基本权利

1．联合国提出享有临终关怀服务是人的一项基本权利，视作为国家和社会文明与进步的标志。

2．世界卫生组织认为“临终关怀是全世界范围内急迫需求”，并建议各国政府将临终关怀作为国家健康政策的重要组成部分。

3．凡是临终患者不分年龄、贫富、民族、性别与权利都有权享受临终关怀服务。

（四）以团队的服务模式开展服务

1．1990年，WHO强调家庭作为临终关怀的基本单位，医疗机构在临终关怀中的作用是提供支持。

2．临终关怀是多学科合作团队，一个学科群，需要一个经验丰富的多学科和多职业的团队组织。

3．临终关怀中医护人员应该如天使，是精神上最富有而高贵的人，尤其是护士人文精神集中体现在善良、智慧、同情和爱心。

八、临终关怀的特点与任务

（一）特点

1．医护人员首先考虑的是病人而不是疾病。

2．提供良好的护理环境。

3．安宁护理形式是持续化、家庭化、社会整体化。

4．安宁护理质量表现有：

（1）广泛性和协同性；

（2）程序性和连续性；

（3）综合性和整体性。

（二）任务

理论研究深入化，知识普及社会化，具体实施本土化，管理制度规范化。