老年护理院临终护理

第三节　老年护理院临终护理

一、临终护理的基本概念

（一）临终护理的定义与含义

1．临终关怀设计临终医学、临终护理学、老年医学、临终心理学、临终关怀伦理学、临终关怀社会学等多学科领域。临终护理主要内容是对临终病人提供全面的，积极的整体护理，即临终护理。

2．狭义的临终护理即以往所称的濒死会，是指自病人出现多种濒死的生命体征直到呼吸、心跳停止宣告死亡期间的护理。

3．广义的临终护理，是指对那些失去治愈希望的病人在生命即将结束时所实施的一种积极的整体护理，是临终关怀的重要组成部分。

（二）临终护理的含义

1．临终护理采用姑息护理、心理护理及社会支持等理论和实践技术为终末期患者提供全面照顾。

2．临终护理由护士和医生，终末期患者家属和亲友，社会工作者，志愿者组织以团队形式提供全方位服务。

3．临终护理强调的是对终末期患者提供心理、精神、社会支持和临床症状控制。临终护理追求是接受死亡和提高临终阶段的生命质量，使患者的死亡过程呈健康状态。

二、临终护理的目标

临终护理的目标是尽最大努力减轻临终病人的痛苦，尽可能使临终病人安宁平静地度过人生的最后旅程，以及尽可能帮助丧亲者家庭平稳渡过悲伤期。

三、临终护理的原则

1．以照护为中心的适度治疗原则。

2．尊重病人的尊严和权利原则。

3．适合社会经济发展原则。

4．共同面对死亡的整体服务原则。

5．重视生命质量的整体服务原则。

四、临终护理宗旨

临终护理宗旨是：老年护理院医护人员向终末期患者及其家属提供专业化服务，帮助患者有效控制疼痛及其他症状，向终末期患者提供全面的、全程的临终关怀服务，以提高终末期患者临终阶段生命质量，保护和增强终末期患者家属的身心健康。

五、临终护理模式

1．随着“生物－心理－社会”现代医学模式和“护理程序”、“整体护理”等理念，临终护理的服务模式为“以病人为中心，以家庭为单位，以临终关怀机构为支持，多学科协作”服务模式。

2．临终护理是一种以病人为中心的照护服务，老年护理院护理人员应从临终病人的实际需要和特殊需求出发提供全方位的临终护理。

3．由于临终病人病因和处置上的多学科性，临终关怀本质上需要多学科协作，因此护理人员必须与其他专业人员合作，如医生、营养师、康复师、社会工作者、志愿者、心理咨询师等，发挥各自专业特长，共同完成临终病人的照护方案。

六、临终护理的服务内容

（一）临终病人的疼痛控制

1．疼痛的原因和影响。疼痛是临终病人尤其是晚期癌症终末期病人最严重的症状。发生疼痛的原因大多是器质性病变引起，也有些与化疗、放疗反应及情绪改变有关。不能缓解的疼痛可使病人发生抑郁、活动、食欲和睡眠形态的改变，感到无助和焦虑，不能享受生活，放弃治疗甚至拒绝治疗。

2．疼痛评估。疼痛是一种主观感受。人的痛阈不同，对疼痛的反应亦不同。因此护理人员需要认真评估疼痛发生的时间，部位，性质变化，用药效果，以便有针对性提供护理。

3．药物止痛。根据国际卫生组织建议的“三步阶梯止痛法”控制疼痛。

4．非药物止痛，以下方法配合止痛药可起到较好的止痛效果。

（1）松弛术。

（2）音乐疗法。

（3）催眠意向疗法。

（4）针灸疗法。

（5）神经外科手术，通过阻断神经传递缓解疼痛。

（6）植入给药泵。

（7）神经切断术等方法止痛。

（二）临终病人心理社会问题的护理

1．一般护理。根据病人所处的临终心理变化阶梯，提供针对性的心理护理。

2．特殊护理。

（1）焦虑。是疾病引起躯体症状和对未来潜在影响的一种正常反应，但有些病人的反应较严重且持久，未能有效控制的躯体症状，如疼痛、呼吸困难和恶心，可能是其主要原因。要确保临终病人有机会讨论焦虑，与病人建立良好的护患关系，了解病人恐惧和焦虑的详细情况，提倡病人和家属之间开诚布公的谈论焦虑。

（2）抑郁。护士应鼓励病人说出感受，帮助病人理解抑郁症状，必要时使用抗抑郁药。

（3）谵妄。是一种急性波动性精神状态改变，伴有注意力不集中和意识水平改变。非药物护理措施包括对病人保持礼貌和尊重，维持有效沟通，用简单语句解释每项治疗和护理措施，保持合理生活规律，维持熟悉的常规生活。

（三）临终病人濒死期症状护理

1．濒死期又称临终状态，主要特点是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制，机体多系统的功能发生严重障碍，导致神志、心律、血压、呼吸和代谢方面的紊乱。持续时间可随病人机体状态及死亡原因而异。

2．濒死期的护理措施。

（1）密切观察生命体征及尿量变化：维持体温，注意保暖，大量出汗时及时擦干。在心跳停止时，抬高病人的头部和肩部。

（2）呼吸困难的护理：将病人安置于半坐卧位以利于体位引流。意识清醒者一般不行口咽部吸痰。濒死前无意识病人的呼吸音不会对病人造成困扰，但对家人或其他病人带来较大刺激。可给予吗啡注射，以缓解症状。

（3）尽量满足病人最后的饮食要求，加强口腔护理，必要时采用人工呼吸。

（4）对大小便失禁者妥善使用保护器具，做好会阴部护理，尿潴留者行留置导尿管。做好皮肤护理，预防褥疮。

（5）保持房间安静、空气新鲜和良好通风。可通过抚摸等非语言沟通方式，配合清晰的语音，温和的语调交流，使病人在生命的最后时刻不感到孤独。

（四）临终病人的善后护理

尸体料理是临终护理的最后步骤，不仅是对死者人格的尊重，也是对家属的心理安慰，体现人道主义精神和护理职业道德。尸体料理应立即进行，以防出现尸僵。护士应以严肃认真的态度做好这一工作，操作动作轻稳，遵照死者生前意愿，尽力满足家属的合理要求，如风俗习惯和宗教信仰等。

（五）丧亲者的哀伤护理

1．哀伤护理的宗旨与目标。

（1）宗旨。本着“去者能善终，留者能善别”的宗旨，为丧亲家属提供个别家庭或以小组活动为模式的辅导服务。

（2）目标。

①支援病者与家属善渡末期病患的日子，安宁地面临别离；②开放患者的感官，促使他们感受生活状态中；③引领病者整合自己的人生；④促进病者与家人之间情感的沟通。

2．哀伤护理的意义。

善别辅导是临终关怀服务的延续。通过哀伤护理和善别辅导，让丧亲者的家属尝试接纳自己的情绪，容许适当的抒发，并按自己的步伐逐渐适应丧亲后的生活。只有跨越哀伤，重投生活，从哀伤中成长，从而对生命有更深切的体会，并更珍惜自己所拥有的。

通过哀伤护理、生死教育，并了解不同丧亲人士的需要，从而为生命做好准备，让自己和身边有需要的亲友更懂得如何面对及度过人生最终的、最痛苦的但又不能逃避的历程。

3．哀伤反应与历程。

（1）丧亲的家人对死亡的反应。

（a）丧亲的家人会有一连串的痛苦的心理反应，亲属往往比患者本身更难以接受死亡的实事。一般情况下，医生总是将患者临近死亡的预测首先告诉亲属。因此，亲属首先要承受精神上的打击，继而出现难以抑制的悲痛过程，并持续到患者故去，至少两年才能回复以前的正常的生活。

（b）亲属经历：震惊→否认→愤怒、怨恨→悲伤、忧郁→理智、复原的心理过程中各种情绪反应必然发生，也不一定按顺序发展，它将受许多因素的影响，其中有对待死亡的态度，自身文化修养，家庭经济基础，往日关系和睦程度，患者临终过程长短等。

（c）亲属的悲痛过程和临终、死亡、居丧期之间的对应关系：

表32-1　死亡患者的亲属悲痛过程表

（d）悲痛的4个基本事实：悲痛是一种个人体验，要记住：克服悲痛的方法是挺过去；你的不幸是最让人难过的；悲痛是非常难以忍受的；有效地克服悲痛不是独自一人实现的。

（e）健康的悲痛与病态的悲痛。

悲痛是我们情感的核心力量。

悲痛需要被理解、被尊重，有节制并受到指引，它是积极能动的力量。这是健康的悲痛。

失控、病态或受到误解，具有毁灭性的则是病态性悲痛。

（f）临终患者真正死亡时是家属悲痛的高峰；悲痛是亲属与死者之间感情质量的表现。

（2）哀伤的历程。

哀伤是一个漫长的过程，虽然随着时间的流逝，悲痛的强烈程度会逐渐降低，但哀伤仍会在生命中以不同程度或形式出现。哀伤的历程主要有以下5个过程：

（a）接受失落的事实。家属已明白逝者已永远离开人间，也参加葬礼仪式，此时仍需帮助家属接受失落的事实。

（b）经历分离的痛苦。丧亲后出现的情绪，行为及生理等反应：如哭泣、失眠、叹气、幻觉、内疚自责、苦苦思念及麻木等。

（c）回忆、经历逝者旧有的联系及人生观。经过抒发和整理对逝者的回忆与思念，家属才可真正面对眼前的事实，并逐渐减低对逝者的依附感，从而发展另一种心灵的联系。

（d）适应丧亲后的生活。家属需转化与逝者的关系，主要是精神上的联系。

（e）重投生活。家属重新将精力和心思投注在其他的活动目标和关系上，但这并不意味着放弃或忘记逝者，反而代表家属在心灵上已为逝者找到一个恰当的、正面的联系方式，继而能够有效地继续生活下去，去爱或接受他人的爱，并建立新的目标及人际关系。

（3）哀伤的3个阶段。

①发生在亲人死后的数小时及数周内，主要表现为麻木，但认知上接受失落的现实；②急性悲伤阶段，也称痛苦阶段。表现思念与追忆与逝者的关系；③复原阶段。自我调节和重新焕发的阶段，表现为介组、失望及重组。

4．哀伤护理的主要内容。

（1）帮助丧亲者情绪宣泄。

（2）通过经验人的分享，协助丧亲者学习正面的适应方法。

（3）使丧亲者投入一种控制感来对抗无助感。

（4）协助丧亲者为死别事实赋予个人的正面意义。

（5）教育丧亲者不要因为随着岁月的流逝，逐渐去淡忘死者，鼓励丧亲者保持与死者的相连感。

（6）把丧亲者的经历作为人生的一个挑战而非人生惨剧，所以目标不只是希望丧亲者回复丧亲前的适应能力，而是精神上的又一升华。

5．哀伤护理的方法。

（1）交流。研究表明，治愈悲伤最好的方法之一就是谈论它，悲伤的人在谈论悲伤的时候需要他们的朋友倾听，倾听者不应加入自己的判断、建议或分析，有创造性地、感性地听，中间再穿插提问，这是给予悲伤者最好的帮助。

悲伤护理不是以消除悲伤为目的，而是帮助死者家属一边承担死别难以消除的痛苦，一边还要继续生存，比起物质支持死者家属更需要感情支持。但帮助悲伤者最有效的办法是与他们保持一种真诚的关系，让他们能毫无禁忌地讲死者有关的事情。此时，护士要静静地倾听或用最简单的语言给予最大的支持和安慰。

（2）协助办理丧事，包括协助悲伤者组织、完成葬礼。

（3）协助表达内心的悲痛情绪，释放悲伤。哭泣是悲伤者最平常的情感表达方式。护士应协助悲伤者自由、痛快地哭出来，而不要压抑内心的悲痛。协助表达愤怒情绪。

（4）协助处理实际情况，应深入了解他们的实际困难，积极提供切实可行的支持和帮助。

（5）促进适应新生活，协助独立生活和协助建立新的人际关系。